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1、2024中国糖尿病足病分级诊疗模式的思考和策略摘要我国糖尿病足防治工作形势严峻，在政府主管部门和各级医疗单位的共同努力下，在中国建立糖尿病足分级诊疗体系有其可行性。该文探索将患者和医疗机构分别进行分级、再用数字化转诊系统作为媒介平台来实施糖尿病足分级诊疗的模式，期望能起到抛砖引玉、引起广泛讨论的作用，更期待基层首诊、按需转诊、急慢分治、上下联动的糖尿病足分级诊疗模式在中国早日形成。分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，同时对不同级别医疗机构的诊疗能力进行评审，确定其在疾病诊疗体系中的作用和定位，承担不同疾病的治疗任务，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。2015年9月国务院办公
2、厅印发国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(国办发201570号)，要求加快推进并不断完善分级诊疗体系1。2019年国家卫生健康委员会制定健康中国行动(2019-2030),对糖尿病等代谢性疾病防治工作给出了指导建议和主要行动指标，即到2022年和2030年，糖尿病患者规范管理率要分别达到60%及以上和70%及以上，糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高2。然而，作为糖尿病严重并发症之一的糖尿病足分级诊疗模式目前在我国仍未建立。本文针对这个问题进行思考并提出探索性建议。一、在我国建立糖尿病足分级诊疗体系的必要性和可行性我国糖尿病足防治工作形势仍然严峻。首先，糖尿病足患者数量庞大，
3、医疗花费和社会资源消耗巨大。按照目前我国成人糖尿病患者1.144亿、15%为足病高风险患者、5%正经历足溃疡和（或）下肢缺血的情况计算，全国有超过1500万的足病高风险患者、500万严重足病患者溃疡和（或）下肢缺血焉要住院治疗。有研究显示糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%,年复发率为31.6%,年死亡率为14.4%。45%的糖尿病足患者为Wagner3级以上（中重度病变），总截肢率19.03%,其中大截肢率2.14%,小截肢率16.88%3。其次，一些普遍存在的问题无法回避，如：（1）缺乏糖尿病足相关的专业性内外科、康复科等人才;（2）医院内缺乏真正有效的多学科合作，很多医院概念性的东西多、实际
4、可行的流程少，导致患者管理混乱、治疗方法不一致、患者预后不确定等问题；（3）医院间缺乏分级诊疗机制，包括各医院糖尿病足救治能力的等级评定、上转和下转标准、转运方式等。需要注意的是，很多大型三甲医院并未开展针对此专病的诊疗或形成有效的院内流程，所以常规医院等级分类此时并不适用。我国糖尿病足防治有着良好的发展机遇和巨大潜力。首先，在政府主管部门和各级医疗单位的共同努力下，近年我国糖尿病足整体的防治水平较前有了很大的提高。国家卫生健康委办公厅关于加强体表慢性难愈合创面（溃疡）诊疗管理工作的通知（国卫办医函2019865号）4、中国糖尿病足防治指南（2019版）3、多学科合作下糖尿病足防治专家共识5和
5、中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）6等指导性文件相继问世。糖尿病足分级诊疗体系建设在部分地区得到重视，例如江苏省卫生健康委员会在2020年就率先成立了江苏省糖尿病足专病联盟7(苏卫医政201917号补充文件)，2022年长三角一体化发展领导小组办公室委托江苏省卫生健康委员会牵头成立了长三角示范区糖尿病足专病联盟8,并以糖尿病足诊治分级为切点进行了疾病分级诊疗模式的探讨。其次，糖尿病人群本身及其家庭和社会支持系统对糖尿病足防治工作的重视程度也在逐渐增强。因此，目前在中国建立糖尿病足分级诊疗体系有其可行性。二、中国糖尿病足分级诊疗模式的探讨疾病分级诊疗制度的内涵是基层首诊、双向转诊、急慢分治、
6、上下联动。而把不同疾病严重程度和治疗难易程度的患者快速匹配到与之相适应的等级医疗机构可能是关键。其涉及3个方面的内容：一是将患者进行等级划分，二是将医疗机构进行等级划分，三是将患者和医疗机构进行有效匹配。(一)按照糖尿病足的严重程度和治疗难度将患者进行等级划分2019年和2023年国际糖尿病足工作组(ImernatiOnalWorkingGroupofDiabeticFoot,IWGDF)指南重点推荐，在不同医疗机构和不同医师之间使用位置-缺血-神经病变-细菌感染-面积-深度(site-ischaemia-neuropathy-bacterial-infection-area-depth,Sl
7、NBAD）分类对糖尿病足患者进行分类9,10,11,12oSINBAD分类是一种基于证据平衡和临床实际应用的糖尿病足溃疡评估方法，并已得到验证8,9。SlNBAD分类系统的评估内容包括足溃疡的部位、缺血、神经病变、细菌感染、溃疡面积和深度，评分在06分之间（表1%SINBAD评分的意义在于：（1）便于上下级医院或医师之间的交流，因为临床医护人员无须借助特殊设备就能对足病的6个方面作出快速判断；（2）0分说明其足部无缺血和无周围神经病，也就是基本正常足；（3）用于无足溃疡的糖尿病患者时，12分说明其有下肢感觉缺失伴或不伴下肢缺血，需要进一步结合足溃疡史、小截肢或大截肢史和终末期肾病中的1个或多个
8、表现，方可判定为高危足13（参见IWGDF风险分层系统）；（4）得分高低与足溃疡预后相关,有研究显示,SINBAD评分3分的患者在12周内足溃疡愈合率仅为35%,6个月大截肢率为2.7%,而对于SINBAD评分3分的患者，12周内足溃疡愈合率和6个月大截肢率分别为60%和0.7%14,说明得分越高、患者足溃疡的预后越差；（5）得分高低与足病严重性无相关,因为该评分对缺血、感染和神经病变只作有和无的区分，并未对每种病变的严重程度进行划分，故而会出现SINBAD评分低而患者病情却为急危重的情况，如以下3种情况时，SINBAD评分都仅为1分：下肢缺血严重或紧急，但无溃疡或神经病变发生；下肢感染严重或
9、紧急但无缺血或神经病变；夏科畸形严重但无溃疡和缺血。按照SINBAD评分将患者进行等级划分是糖尿病足分级诊疗得以实施的基础。当1例糖尿病足溃疡患者进入门诊时，医护人员可首先利用人工或智能系统辅助对其进行快速评估并得到SINBAD评分结果。随后,根据得分将患者纳入1分组、2分组、3分组、4分组、5分组、6分组,准备与相应等级的医疗机构进行匹配。（二）按照糖尿病足的救治能力将医疗机构进行等级划分医疗机构诊治糖尿病足的能力评估目前在世界范围内尚无统一的标准，对他们进行等级中心评定也就常困难。1 .建立糖尿病足诊治等级医疗机构的重要性：国外研究显示，在4年随访期间，足病师的存在使得糖尿病足患者的大截肢
10、率降低82%15另一项研究表明，根据国家医疗保险计划，每年去看足科医师可节省4271.30美元,而根据私人保险计划，每年去看足科医师可节省19686美元16。一项前瞻性研究显示，在糖尿病足治疗服务团队建立后的11年随访中大截肢患者减少62%所有截肢患者总体减少40%17o因此zIWGDF建议所有国家都要建立糖尿病足诊治的三级机构，所采用的分级标准是医疗机构所建立的跨学科专家团队。现阶段，国内尚无医学专业的足病师。通过中华医学会糖尿病学分会和组织修复与再生分会等学术团体以及有关医疗机构的努力，我国有一批承担足溃疡创面处理的专科医师和护士。这些医务人员起着部分国外足病师承担的工作。国外的经验证明，
11、在糖尿病足病防治中，足病师起着守门人的作用。2.中国建立糖尿病足诊治等级医疗机构的设想：我国尚缺乏足病治疗师专业和人才，糖尿病专科人才培养也是参差不齐，因此，上述IWGDF所采用的医疗机构分级标准并不适用于我国。按照伤口、缺血和足部感染（wound,ischemia,footinfection,WIfI）分类14来划分医疗机构诊治糖尿病足的水平是我国的一种创新和探索。该方法首先被用于2020年江苏省卫生健康委员会糖尿病足专病联盟建设8。随后,在2022年同样被用于长三角一体化示范区糖尿病足专病联盟建设9o（三）将分组后的和等级划分后的患者和医疗机构进行匹配1.创建数字化的患者-医院信息交换和匹
12、配平台：将已按照SINBAD评估得分进行分组的患者和已按照对WIfI分类所述病变处理能力进行等级评定的医疗机构，用信息化平台进行自动匹配。不具备自动匹配条件的患者或医院,可由医护人员进行人工评估与信息交换,最终实现患者分级诊疗（表2I构建快速反应的糖尿病足专病评估诊疗平台，必须依靠物联网技术、人工智能及云计算技术、数字化诊疗中心，包括打通不同等级医院间患者信息交流、会诊/转诊通道，精准引导患者就医；对接医疗机构医院信息管理系统（hospitalinformationsystem,his实验室信息管理系统（laboratoryinformationmanagementsystem,Lis景乡像归
13、档和通信系统（picturearchinvingandcommunicationsystem,Pacs）和诊疗中心检测设备工作站，同步糖尿病足专病诊疗数据（病历、影像、检验、检查等资料），形成信息互通、结果互认、联动处置的高效运行机制。集中化数据管理将医疗机构的糖尿病足病分级诊疗、转诊会诊、远程医疗、筛查随访等医疗数据整合后上传至政府部门服务器（需云服务器用于搭建Mysql数据库及文件储存或云数据库RDS配合对象存储）进行备份存储和安全保障，实现实时掌握区域内糖尿病足患者的分布、发展、救治等状况，为进一步优化医疗政策提供强有力的数据支撑。值得注意的是,上述SINBAD评分低而患者病情却为急危重
14、的情况发生时,不能仅用该信息平台，还应与人工导诊相结合来为患者匹配医院，有时为争取时间以抢救患者，可从基层直达省级中心或区域中心。2.不同等级的医院间尽量采用统一糖尿病足防治标准：中华医学会糖尿病学分会指南和多学科合作下糖尿病足防治专家共识5等的颁布及IWGDF更新的国际糖尿病足预防与管理指南11为在全国范围内执行统一的糖尿病足病防治标准打下坚实的基础。长三角示范区及江苏省两级糖尿病足专科联盟则采用了多学科合作下糖尿病足防治专家共识作为课本，强化了医护人员的专病规范化诊疗培训，迄今已培养了区域级糖尿病足病治疗师76名,分布在多个学科（含内分泌科63名和烧伤整形科9名I3.关注糖尿病足分级诊疗的
15、效果评价：迄今，我国尚无任何关于糖尿病足分级诊疗的开展情况和数据。长三角示范区及江苏省两级专病联盟前期一组调查数据显示，自2021年分级诊疗开展以来，参与调查的13家医院，收治糖尿病足患者337例，得到了更规范合理的治疗后，截肢率下降了0.5%,溃疡愈合率提高到5.67%,虽然培训后费用稍高一点，但随着管理随访更规范，溃疡发生率减少和住院率、截肢率下降，最后医疗费用会减少。三、政府对参与分级诊疗体系单位的支持和监督在糖尿病足患者分级、医疗机构分级和信息化平台均已完成的基础上，政策支持可能是保证疾病分级诊疗得以实施最重要的环节。1 .卫生主管部门:(1)在医疗质量控制考核中，将加入分级诊疗体系列
16、入考核范畴；(2)政策护航,将患者转诊率等考核指标适当放宽,以确保危重症/疑难患者得以上转，同时，加大对糖尿病足分级诊疗的监管，以确保大多数轻/中度感染患者就地医疗，避免无序流动；(3)加大对糖尿病足分级诊疗的监管与能力建设，尤其是基层单位，强调加强高危足筛查和预防的能力；在患者发生足溃疡或肢体缺血时，能快速将其合理上转；在患者得到成功救治而下转时，能完成后续门诊的换药、随访等事项。2 .医保部门:(1)考虑到糖尿病足诊治的复杂性和困难性，优化按疾病诊断相关分组付费对该病的支付体系，例如，合理设置糖尿病足诊断相关的付费权重和费用标准，在医保与医院结算的环节发力；同时，通过费用结算，对积极收治符
17、合其能力等级的足病患者的医院予以奖励、对不遵守分级诊疗的医院实施相应惩罚，从而有力助推分级诊疗的落实；（2）加强对足病预防工作的重视，例如，早日将足部减压装置（如定制鞋垫、垫片和支具）和高危足的治疗（如修剪特别厚度畸形的趾甲和足底脏版）等项目纳入医保支付体系。总之，在我国建立一种高效、连续、便捷的糖尿病足分级诊疗模式不仅具有可行性，更具有前瞻性，意义重大。本文所述的将患者和医疗机构分别进行分级、再用数字化转诊系统作为媒介平台来实施糖尿病足分级诊疗的模式是一种创新，然而这种分级诊疗模式尚处于探索阶段，需要更多的运行实践和内容更新，其效果评价也需要更多的数据来验证。但是，鉴于该模式已经在局部区域得到实践并取得一定的有利趋势，期望本文能起到抛砖引玉、引起广泛讨论的作用，更期待基层首诊、按需转诊、急慢分治、上下联动的糖尿病足分级诊疗模式在中国早日形成。
