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1、2024诊疗性操作镇静的药物选择和实施诊疗性操作的镇静与麻醉作为舒适化医疗的主要内容，是麻醉工作者践行不断满足人民群众对美好生活的需要这一国家战略的重要抓手。诊疗性操作的镇静与麻醉是指，在满足基本监护条件及抢救措施的基础上，通过应用适当的镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，使患者达到一定镇静或麻醉状态，以消除或减轻患者在诊疗过程中的疼痛、不适、恐惧和可能不愉快的记忆，同时为诊疗医师提供良好的操作条件。01药物选择的原则及建议麻醉科医师在临床实践中经常使用的静脉麻醉镇静药主要包括丙泊酚、依托咪酯、苯二氮草类药物咪达嗖仑和瑞马嗖仑、右美托咪定和氯胺酮等。每种药物都具有其独特优势和相关的不良反
2、应，故应熟练掌握其药理特点，针对不同患者选用合适的镇静方案。在药物选择和使用上，应根据药物起效、达峰及持续时间来选择适合操作需求和患者耐受的最小干预剂量，通过采取分次给予或持续输注滴定等方式，来逐步达到相应的镇静/麻醉深度。毫无疑问，绝大部分的镇静和镇痛药都可用于诊疗性操作的镇静与麻醉。对轻度/中度镇静而言，常推荐使用苯二氮草类和右美托咪定等呼吸抑制风险较小的镇静药物，而深度镇静/全身麻醉则推荐丙泊酚、氯胺酮和依托咪酯等具有较强麻醉效能或具有代谢优势的药物。对相对健康的人群而言，当前操作性诊疗的镇静主要使用丙泊酚或依托咪酯。二者均安全有效，且起效和苏醒时间相近。丙泊酚不引起肌阵挛，但具有扩张血
3、管和心脏抑制的作用，在危重或心功能下降的患者中可能引起低血压。依托咪酯作为一种短效镇静催眠药，对呼吸和血流动力学影响较小，不引起组胺释放，安全指数大，使其成为舒适化诊疗常规镇静药物，更是低血压患者镇静的首选药物，对于血流动力学不稳定、支气管痉挛、高龄等患者更具优势。02依托咪酯用于操作性诊疗的进展2017年9月，刊发于GastrointestEndosc的一项临床研究,纳入128例接受经食管超声内镜检查的患者，接受依托咪酯或丙泊酚镇静。依托咪酯诱导开始时静脉推注初始剂量0.1mg/kg,随后以0.05mg/kg的剂量滴定。丙泊酚则以静脉推注0.5mg/kg(0.05mLkg)开始诱导镇静，然后
4、以0.25mg/kg的剂量滴定。主要结果指标是发生任何心肺不良事件的患者比例。结果表明，尽管两组患者心肺不良事件发生率无显著差异，但依托咪酯组氧饱和度下降事件(4/646.25%20/6431.25%;A0.001)和呼吸抑制事件(5/647.81%Kf21/6432.81%=0.001)的发生率显著低于丙泊酚组。内镜操作医师对依托咪酯组的满意度高于丙泊酚组。该研究提示，与丙泊酚相比，依托咪酯可减少呼吸抑制的发生率，具有更好的镇静效果，尤其在深度镇静时其呼吸抑制发生率更低。鉴于依托咪酯静脉注射时会引起肌阵挛，因此可与丙泊酚联合使用以体现各自药理优势。Etomidateversuspropofo
5、lsedationforcomplexupperendoscopicprocedures：aprospectivedouble-blindedrandomizedcontrolledtrialMlGangKim.MD.SeWooPark.MD,JaeHyUnKim.MD.JinLee.MD.PhD,SeaHyUbKac,MD.PhD.HyunJooJang.MD,DongHccKoh.MD.PhD.MinHoChoi.MDHwascongsi,Gyeonggi-do,KoreaBackgroundandAims：Althoughagmwingbodyofevidencedemonstrates
6、thatProPofbLindUCCddeepsetia-tioncanbeeffectiveandperformedsafely,CardiopulmonarradverseeventshavebeenObSerVedfrequently.Eto-midateisanewemergingdrug(hatprovideshemodynamicandrespiratorystability,eveninhigh-riskpatientgroups.TheobjectiveofthisstudywastoComParesafetyandefficacyprofilesofetomictateand
7、propofolforendoscopicsedation.Methods：totalof128patientsundergoingEUSwererandomizedtoreceiveeithere(omidateorpropofolblindedadministeredbyaregisterednurse.Theprimaryoutmewastheproportionofpatientswithanycalio-PUlmCnaryadverseevents.Results：Overallcardiopulmonaryadverseeventswereklcntificdin22patient
8、s(3438%)ofIhCCtoniidategupand33patients(51.56%)of(hep11)x)folgroup,WiIhOUlsignificantdifference(P=.074).However,theincidenceofQXygCndesaturation(4/646.25%VS20/64(31.25%J;P=.001)andrespiratorydepression(5/64(7.81%vs21/6432.81%J;P=.001)wassignificantlylowerintheCtomkhtegn)upthaninthePrCPOfiDlgroup.ThC
9、frequencyofmylonusWaSsignificantlyhigherinthec(omkhtegroup(22/6434.37%)comparedwiththepropofolgroup(8/6412.50%)(P=.012).RepeatedmeasureanalysisOfVarianCerevealedsignificanteffectsofsedationgroupandtimeonsystolicbkxxipressure(etomi(fategroupgreaterthanProPOfblgroup).PhysiciansatisfactionWaSgreaterint
10、heetomifategroup(haninIhepropofolgroup.Conclusions:EtomidatcadministrationrcsultxiinfewerrespiratorytlcprussioneventsarlhadabetterSeXlaUvecfHcacyihanPnOPofbI；hvcvcr,itwasmorefrequentlyass(riatcdwithmlonusandincreasedbkxlpressureduringCrKkJSCCPiCpxluvs.(Clinicaltrialregistrationnumber：KCT01701.)(Gast
11、11)intcstEntiosc2017;86:452-61.)数项试验比较了丙泊酚与依托咪酯在操作性诊疗镇静中的应用。2018年11月，CurrMedResOPin刊发的一项meta分析纳入比较了依托咪酯与丙泊酚在心脏电复律操作中的应用(9项试验，n=430)0结果表明，依托咪酯组缺氧发生率更低(10%i/s22%;RR0.50,95%CI0.32-0.77),低血压发生率更低(RR0.11,95%CI0.02-0.74),但两组因缺氧而使用正压通气的比例无差异，也没有患者因低血压使用正性肌力药。03来自专家指导意见和共识的建议2023年6月，中华医学会麻醉学分会诊疗性操作的镇静与麻醉方案指
12、导意见工作组在中华麻醉学杂志发表诊疗性操作的镇静与麻醉方案指导意见。针对胃肠镜诊疗性操作的镇静与麻醉，可以采用下述方案：成人可预先静脉注射咪达理仑Img和（或）阿片类镇痛药物后，根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚12mgkg或依托咪酯0.20.3mgkg或丙泊酚依托咪酯混合液。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉放松、托下颌无反应时开始置入消化内镜，确定无反应即开始诊疗操作。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚0.20.5mgkg或依托咪酯0.1mg/kg,也可持续静脉泵注丙泊酚410mgkg【hT或依托咪酯1
13、0gkgimirH,或TCI模式输注。该指导意见进一步指出，依托咪酯也适用于支气管镜、妇科及泌尿外科诊疗性操作的镇静，所用剂量参照上述。（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识2020版也提到，依托咪酯对呼吸和循环系统的影响较小，经静脉注射后作用迅速而短暂，也适用于（支）气管镜诊疗的镇静/麻醉。宜在应用咪达嘤仑和（或）芬太尼舒芬太尼等（152）min后给予依托咪酯（0.20.3mgkg）,以预防肌肉震颤。国外相应研究则大多建议，依托咪酯用于成人操作性诊疗镇静的剂量一般为0.1-0.15mgkg静脉推注（低于快速诱导插管时的剂量），用时30-60秒。可以按需每3至5分钟追加0.05mgkgo依托咪酯
14、在给药后几乎立即起效，作用持续5-15分钟。老年患者因全身生理代偿功能降低且可能合并多种疾病，对镇静或麻醉的耐受能力显著降低。在老年人或肝肾功能受损患者中，依托咪酯的药效更强，作用也更持久，故应使用小剂量。对肥胖人群而言，依托咪酯的药动学和药效学特点与丙泊酚相似，建议根据校正体重计算剂量，并按需追加。总之，针对特殊人群的各类无痛内镜诊疗，应详细了解其生理病理特征并制定个体化的麻醉方案。镇静镇痛药物推荐应用方案见表1。为扬名称扪的剂芬太能1*2 PflAg0.1-0.2 gkgXBOZQpgAg阿芬太尼5-10gcg典布降0.08-0.10 mg/kg表1镇静镇痛药物推荐应用方案慢速注况融注4三
15、R三fl9V4-13初始剂的1/4-1/3WRlfi914-130.0S-0.10gg1-min10.75-2.00ng/ml初妁剂的1/47/30.05-0.10mg/kgMt三020-0.75mg/kg文司0.15-0.5OmgAg西泊制12 mg/kg切蜘Hfi915T3依托则BONz).3 mg/均初蜘SO5-13珠丽02-0.4 mgAgWSIfC0.02-0.04mgga020.3 mg/kg右美死蛛定W-IS mE内021.0 VgAgW*Rfl914-122.5-3.04-10mgg115-10 gkg1min10.4-Z4 mg kg1h,02-08 9kg1-h,0.5-2
16、.0 gml04依托咪酯连续输注的最新进展尤其值得关注的是,2024年1月19日，美国华盛顿大学麻醉科在AnesthAnalg发表一项病例系列报告，对依托咪酯用于操作镇静的可行性进行了验证。该研究纳入65例经导管主动脉瓣置换术的患者。考虑到依托咪酯的持续时间段，血流动力学副作用最小，可能非常适合此类操作的镇静。在该研究中，依托咪酯的起始剂量为3gkgmin,随后予以3至5gkgmin滴定至中度镇静。此外,在在需要时从输液泵给予1-2mg推注剂量，以快速增加依托咪酯效应。在镇静过程中，对部分患者给予小剂量芬太尼，但未使用其他麻醉药。患者操作时长为8331min,依托咪酯的中位总剂量为19mg（四
17、分位间距，14mg）或3.0gkgmin（四分位间距，1.6gkgmin）o所有患者均顺利完成手术。在过去40年中，依托咪酯主要通过快速静脉注射用于麻醉诱导。该研究则是首次报道使用连续输注依托咪酯进行操作镇静。该研究表明，依托咪酯连续输注用于操作镇静可行，并为中度镇静建立了一个初步剂量范围，可单独使用或与小剂量芬太尼联合使用。麻醉科医师应进一步拓展依托咪酯在其他诊疗性操作镇静中的应用，积极开展前瞻性研究，进一步研究依托咪酯连续输注在具有危重心血管疾病的患者操作性诊疗镇静中的潜在价值。HRESEARCHLETTEREtomidateContinuousInfusionforProceduralS
18、edation:ACaseSeriesandAssessmentofFeasibilityKsaeeJ.Hattoi*ecama.BSAndrewodte.MD,PhO,FS,SanJeWc2MO.FS,WillisSillknan.BAJKeMG.MD.MPH,fandJamesMMcCabe.MD.ROCiIn thr IMKK Mwn MIrr hrwmangfordmGl uar. KixnidMv h m adunixhnvd b* con- tinucM vuuon tar lmUJ inlnvmx rwthc9U.1 Ilwet, a Mr ci PXIfb in the I9M
19、 u9Mtd IhM etnkUlt edUtm In the InMnhlKMVUnM w* mo cm1 w Hh (IM0 moruht),.ij JAd twwvwth MnMfV Btntxwi o Ctmnadxtv by ContmuOUS InhmC1 became an uncommon PnBCtkr. IiWCVC. the CVidanCY ir exrrM EiruUty pmdrd by IhnMr curly vwt* n N*tkVMbU, a* dc* 5 thM g hort dumtteY)，讨 Mtxm ol ftoudAir Md its mtnima
20、l hcmcivvnk Mde 4ds tnakc it wdluty-ftr ZhES rwfvrd fmi3lr for mltMr sfdjcn during tmwcathrtrr MrtK valvv nTplacv* mcnt brnu 2017 Md Srptatnbcr 2lQ0. Mhen d EMtkwI btcMnr Icmptwitdh ifctt C dur k tht* IyAfhilkvi Io new ehMk wdkal n*ctwd Tbe mn wa ttrMcd k) produce tnodcrAr MdAtkV usu*lh, bct*wn 3 nd
21、 5 nkg mt In Additann to Mratm thr IfWWMOn ralr, I- Io 2m bdu* dew* vft, MfmnuMmrd fnw ttv mfw* wn PUn wm nmid to rjtdv InfTMKrnda8 re Sm* doc * fenUtfvl mw Mitntfitskved io05咪达嗖仑在操作性诊疗中的价值苯二氮草类药物作用于中枢GABA受体产生中枢性抑制效应，具有镇静、催眠、抗焦虑等作用，对呼吸和心血管系统影响较小。在各类无痛诊疗中主要使用的是短效类咪达嘤仑和超短效类瑞马嘤仑。咪达嗖仑在各类新型镇静药出现前是最常用于诊疗性
22、操作镇静的首选麻醉药。咪达嗖仑具有亲脂性，能迅速穿过血脑屏障,可单独用于抗焦虑，或联合短效阿片类药物（如芬太尼）用于更深度的镇静和镇痛。既往有研究表明，在儿童进行无痛胃镜检查前30分钟口服0.5mgkg咪达嗖仑可明显降低丙泊酚使用量、更易建立静脉通道，患儿舒适度更高且具有明显的安全优势。咪达嗖仑的剂量一般是0.02-0.03mgkg静注，用时1-2分钟。成人使用咪达嗖仑的单次剂量通常为05mg或1mg,逐渐追加至达到疗效。单次剂量不建议超过2.5mg,可酌情每2-5分钟重复给药。其充分镇静所需的总剂量受许多因素影响，包括患者的体重和年龄、药物耐受性、合并症和操作时长。大多数诊疗性操作镇静使用的
23、咪达嘤仑不超过5mgo06咪达理仑在骨髓穿刺活检中的应用既往已有较多文献报道咪达嗖仑在支气管镜、各类消化内镜及妇科诊疗性操作中的应用。近来，咪达嗖仑在其他操作检查中的应用也逐渐引起关注。例如，骨髓穿刺活检血液系统疾病的诊断、分期和监测至关重要。与该操作相关的疼痛和焦虑，可能严重影响操作的安全性和顺利实施。此类操作既往大多在局麻下操作实施，也无足够循证指南来明确该操作中的疼痛和焦虑管理策略。有研究提示，与仅接受局部麻醉的患者相比，接受咪达嗖仑联合局部麻醉（利多卡因）的患者在骨髓穿刺活检中的疼痛评分较低。RCCdvCd:25AURg2022RCVbCd:4OCtOber2022ACCCPted：9
24、OCtobCf2022DOI:101002nr2.902ORlGlNALRESEARCE堂吧rts-WlLEYAstudyofpatient-reportedpainduringbonemarrowaspirationandbiopsyusinglocalanesthesiaalonecomparedwithlocalanesthesiawithintravenousmidazolamcoadministrationatatertiaryacademichospitalinSouthAfricaFatimaAlzanad1,2MergaFeyaza3ZivanaiC.Chapanduka1,2
25、2022年11月xHealthSciReP刊发来自南非一家三级学术医院单独使用局部麻醉与局部麻醉联合静脉注射咪达嘤仑对骨髓穿刺和活检患者疼痛影响的研究。该研究纳入182例接受骨髓穿刺活检的成年患者，在局麻下进行手术的患者均报告了疼痛，而在使用咪达嗖仑进行的手术中，只有29.1%的患者报告了疼痛。年龄、性别、种族、教育水平、BMI、适应证和诊断对疼痛没有影响。咪达嗖仑的使用剂量与疼痛呈负相关。该研究表明，仅使用局部麻醉不足以消除骨髓穿刺和活检的疼痛。咪达嗖仑清醒镇静与局部麻醉一起使用，可将疼痛减轻到可接受的水平。止匕外，既往有咪达理仑术前用药经验的患者报告疼痛减轻。这一研究，也为进一步拓展咪达嗖仑在临床中的应用提供了新思路。
