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门诊慢特病病种待遇认定申请表姓名性别年龄职工医保城乡居民医保证件类型证件号码参保地区选择定点医院选择定点药店申请人签名联系电话门诊慢特病病种名称（代码）（可添加）申报病种情况（符合诊断标准项目）医师签名：认定机构名称（盖章）：年月日审批意见备注
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