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1、骨质疏松性脊柱骨折诊疗进展2023OVCF漏诊、未诊率高，骨折愈合能力差。如何提高诊断准确率，如何治疗骨折不愈合，近年来，人工智能、数字技术、影像组学等在这方面的应用成为研究的热点。OVCF发病率高。人口老龄化迅速加剧，加上OVCF未诊率高，每年实际新增OVCF患者数可能远高于报道的数字。据推测，仅我国每年实际新增的OVCF就可能超过500万例。OVCF再骨折发生率高。国内外有关骨质疏松性骨折的指南/共识，强调了一旦发生骨质疏松性椎体骨折、馥部骨折或肱骨近端骨折等，发生再骨折的风险是极高危的。尤其是OVCFx由于疼痛卧床、活动减少，骨量进一步丢失，导致再骨折，一折再折。发生一次椎体骨折后再发椎
2、体骨折的风险是未发生过骨折病人的6-12倍。OVCF死亡率高。100多万例大数据统计显示,OVCF非手术治疗的4年死亡率高达50%o究其原因，再骨折后，患者陷入恶性循环，最终只能绝对卧床。生命在于运动;绝对卧床很容易产生肺炎、褥疮、深静脉血栓等并发症，以及全身机能衰竭，甚至死亡。OVCF认识不足。老百姓谈癌色变，但是对OVCF的重视远远不够！全面提高人民群众对OVCF的认识，迫在眉睫！重心下沉，关口前移，做好三级预防，防治结合。骨质疏松症和骨质疏松性骨折是可防可治的。PKP/PVP可以显著降低OVCF患者死亡率。200多万例的大数据统计显示，与保守治疗相比，PKP治疗的患者1年内死亡率降低71
3、%z4年死亡风险降低55%oPKP/PVP治疗不仅能快速止痛,更重要的是早期活动，打断恶性循环，为骨质疏松的综合治疗赢得时间。按照联合国标准，65岁及以上人口占一个国家或一个地区总人口的7%,称为老龄化社会,14%为老龄社会,20%则为超老龄社会。本世纪初,我国已进入老龄化社会。到了2021年末，国家统计局发布数据显示，65岁及以上人口超过2亿人，占全国人口的14.2%,已进入老龄社会,而近两年来，老龄化形势进一步加重，异常严峻。骨质疏松症是老年人肌肉骨骼系统疾病的典型代表，而骨质疏松性脊柱骨折（OVCF）是骨质疏松症最常见、最严重的并发症。OVCF近二十年来一直是骨科领域的研究热点之一，尤其
4、是微创椎体成形术（PVP）和椎体后凸成形术（PKP）问世以来，OVCF的治疗取得了翻天覆地的变化。温故而知新，守正再创新。本文将对2023年骨质疏松性脊柱骨折领域取得的学术成果进行梳理、盘点。然而，贝海拾遗，难免遗漏疏忽，若有不足之处，敬请广大读者和同道们批评指正。一、骨质疏松性脊柱骨折相关指南共识2023年，OVCF研究领域发表相关指南、专家共识5部。1 .中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）由中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会，中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会，中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会和老年常见临床问题防控技术综合示范研究课题组牵头编写制定。该指南旨在更好地
5、规范和指导我国老年骨质疏松症的临床诊治工作，为患者提供安全、高效的医疗服务。2 .骨代谢生化指标临床应用专家共识（2023修订版）该专家共识由中国骨质疏松杂志骨代谢专家组编写制定。骨代谢生化指标的临床应用，为骨质疏松的诊断、鉴别诊断、预测骨折风险及抗骨质疏松治疗疗效评价提供了分子生物学依据，并在骨质疏松流行病学研究、发病机制、骨质疏松药物开发研究方面具有重要意义。3 .骨质疏松性骨折中西医结合诊疗专家共识由世界中医药学会联合会骨质疏松专业委员会，上海中医药大学附属龙华医院，中日友好医院和教育部筋骨理论与治法重点实验室共同牵头编写制定。本专家共识突出中西医结合诊疗的特色。4 .老年骨关节炎及骨质
6、疏松症诊断与治疗社区管理专家共识（2023版）由北京医学会骨科学分会关节外科学组编写制定，以期为老年人群骨关节炎和骨质疏松症诊疗的社区管理提供临床指导与帮助。5 .InternationalConsensusontheNon-pharmacologicalandNon-surgicalManagementofOsteoporoticVertebralFraCtUres”OsteoporosInt杂志发布了由加拿大多位学者共同撰写的OVCF非药物和非手术治疗的国际共识，该共识就急性和慢性椎体骨折患者的疼痛、早期饱腹、减肥、支具治疗、适度运动和体育锻炼等给出了专业建议，为OVCF患者非药物和非手术
7、治疗的专业管理提供了重要的参考1二、骨质疏松性脊柱骨折相关论文在WebofScience数据库以osteoporoticvertebralfracture,kyphopgsty,vertebroplasty关键词检索,2023年共发表OVCF领域相关论文375篇,其中中科院一区论文20篇，二区论文104篇；313篇原始研究性论文，61篇综述等;高质量的随机对照研究（RCT）14篇；高被引论文2篇。以发文单位所在国家排序，发文最多的前五位国家分别是：中国，美国，日本，韩国，德国。以发文机构排序，前五位依次是：苏州大学，慕尼黑工业大学，徐州医科大学，南京医科大学和西安交通大学。以作者发表的文章踞E
8、序，发文最多的前五位作者依次是：杨惠林（苏州大学附属第一医院）QsterhoffGeorg（德国莱比锡大学医院）ScheyererMax（德国杜塞尔多夫大学医院）,SchnakeKlaus（德国纽伦堡巴拉塞尔士大学）,SpieglUlrich（德国莱比锡大学医院三、骨质疏松性脊柱骨折大数据调查我国OVCF患者逐年增加，给社会和家庭带来了承重负担。北京大学第三医院宋纯理团队与北京大学公共卫生学院詹思延团队合作，在IntJSurg杂志上发表了我国城镇居民OVCF的疾病负担研究。该项研究基于2013-2017年全国23个省份城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险数据5年随访纳入4.8亿人研究结果
9、显示椎体骨折发病率在2013至2017年间持续增长，确诊病例总数和由此导致的相关医疗花费均大幅增长2。以上结果表明，随着人口的进一步老龄化,我国OVCF患者数正在逐年增加，形势严峻。患者骨折后由于疼痛、卧床、活动减少，使骨量进一步丢失，再骨折风险增加，形成骨折-卧床-骨量丢失-再骨折的恶性循环，许多患者甚至因心、肺等系统并发症而导致死亡，给家庭和社会带来了严重负担，需要引起全社会的高度重视。苏州大学附属第一医院杨惠林团队在EurSpineJ杂志发文,通过系统综述和meta分析，纳入了全球最大样本量患者（2421178例研究结果表明，与保守治疗相比，行PKP手术的OVCF患者1年内死亡率降低了7
10、1%,提示PKP手术在OVCF的治疗和骨质疏松症的防治中具有重大价值，能有效降低OVCF患者死亡率。四、骨质疏松性脊柱骨折诊断相关进展1 .人工智能OVCF漏诊率和误诊率高,将深度学习方法应用于OVCF的诊断,简单、快速和廉价，可以提高诊断的准确率。JBoneMinerRes发表了上海市第六人民医院章振林团队的一项研究，他们开发了一种基于深度学习的椎体骨折诊断系统，该系统在识别、诊断骨折和给骨折进行分级方面，表现出很高的精度和计算速度，是帮助放射科和骨科医生提高椎体骨折诊断率的有效工具4。广州市红十字会医院曾旭文团队开发了一种基于X线影像学数据的椎体压缩性骨折诊断模型,该模型基于ResNeM8
11、体系结构的迁移学习方法，对多中心的1904名患者的X线影像数据进行筛查，结果表明，该深度学习人工智能模型具有高精度、多类深度学习的特征，可以帮助社区医院提高椎体压缩性骨折的诊断准确率5。Jenna等开发了一种新的人工智能工具Ofeye1.0,用于评估因其他原因接受胸部正侧位X光检查的绝经后妇女是否合并OVCFo在所有原始的放射科医生报告中，28.8%的图像中发现了遗漏的OVCF,但Ofeye1.0检测、识别到了这些骨折，与原始的放射科医生报告相比，Ofeye1.0的敏感性明显提高。他们认为人工智能工具可作为常规诊断报告的补充工具,以减少OVCF的漏诊。昆山市第一人民医院李钟团队建立了一个由数字
12、健康(digitalhealth)辅助的智能骨折联络服务(FLS)系统，使用该系统对老年OVCF患者进行管理，显著增加了骨密度的检测率以及骨质疏松症的治疗率，可以将患者全因死亡率降低36%,而且FLS系统管理的患者跌倒相关死亡率、再骨折率和总再骨折相关医院费用显著降低，这个新型的FLS系统有望为OVCF患者的管理带来新的思路o2 .影像组学椎体骨密度可以通过双能X线吸收法(DXAXQCT等方法测定。DXA是WHO推荐的骨质疏松诊断金标准方法，也是目前脊柱外科术前最常用的骨密度评估方法。然而DXA等测得的骨密度可能存在偏倚,尤其在DISH病患者，或严重增生的腰椎疾病患者，由于增生的骨赘，DXA不
13、能准确的反应真实的骨密度值。北京积水潭医院对QCT进行了系统研究，采用QCT技术得出的骨密度结果不受身高体重、脊柱增生、退变和血管钙化的影响，避免了上述因素造成的假阴性。北京大学第三医院李危石团队对CT值进行了系统的研究，他们通过利用术前常规的腰椎CT图像测量椎体CT值，可以简便地评估椎体松质骨骨密度。椎体CT值受腰椎退变影响小，有助于识别被DXA漏诊的骨质疏松患者。他们推荐联合椎体CT值测量提高骨密度评估准确性,椎体CT值还可用于评估胸腰椎椎体脆性骨折风险,椎体CT值越低,椎体脆性骨折风险越高，可能存在的椎体骨折数量也越多。近年来，一些新的影像学诊断方法不断涌现，用以评估椎体的骨密度。河北医
14、科大学第三医院骨科团队在SpineJ和EurSpineJ杂志发文，提出了基于核磁共振T1序列的椎体骨质量（VBQ）评分，该指标可以很好的反应椎体的骨质量，还可以预测患者发生OVCF的风险8,9。中山大学附属第七医院影像科团队在EurSpineJ杂志发表研究成果,报道基于核磁共振T2序列的的影像组学和机器学习模型,可用于预测PKP/PVP术后新发椎体再骨折10。南京大学医学院附属鼓楼医院孙旭团队比较了基于核磁共振的VBQx基于CT的HU值，以及传统的DXA测得的T值，在评估DISH病患者的骨密度方面的准确性。结果表明DXA测得的T值可能高于实际DISH病患者的骨密度，VBQ和HU值可以有效的弥补
15、DXA的不足,较准确的反应骨质增生状态下椎体的骨密度11。北京积水潭医院影像科联合北京工业大学，开发了一种将有限元分析和核磁共振扫描相结合的影像学诊断方法，即生物力学核磁共振，它可以准确的评估椎体的强度，与传统的BMD值相比，生物力学核磁共振可以预测新发椎体骨折的风险12。另外，上述两个团队还开发了一种生物力学CT（BCT）,将QCT与有限元分析结合起来，研究发现新发骨折组的BCT值与未发生再骨折组相比，降低了33%,BCT可以有效的预测PKP术后新发再骨折的风险口引。这两项研究发表在Bone杂志上,未来有望在临床得到应用。五、骨质疏松性脊柱骨折治疗进展OVCF的治疗重点在于为骨质疏松症的综合
16、治疗赢得时间，早期行PKP/PVP手术,可以打断患者骨折-卧床-骨量丢失-再骨折的恶性循环,让患者早期下地活动，防止卧床并发症，降低死亡率，也为后续的抗骨质疏松治疗赢得了宝贵的时间，提高骨质量，减少再骨折的发生。因此，对于老年OVCF患者，建议尽量早期行PKP/PVP手术，并给予抗骨质疏松综合治疗措施。1.微创手术PKP或PVP是治疗OVCF最常用且有效的方法。Radiology杂志公布了VERTOSV随机对照研究结果，这项研究比较了椎体成形术和对照组（局部麻醉浸润）治疗慢性OVCF（疼痛时间超过3个月，MR仍显示骨髓水肿）的疗效,结果表明,对于慢性OVCF患者，PVP在缓解患者疼痛和提高生活
17、质量方面的效果显著优于对照组。这项研究为慢性OVCF患者的治疗，提供了高质量的临床证据14。对于椎弓根直径很细的OVCF,如何在确保安全的前提下精准穿刺，将骨水泥均匀的灌注到椎体内，有一定的挑战。南京医科大学附属第四医院骨科团队介绍了一种经横突基底-椎弓根途径的穿刺方法穿刺点较传统的经椎弓根途径靠外，内倾角度更大，研究结果表明通过该途径穿刺可以减少骨水泥渗漏风险，注入更多的骨水泥以及骨水泥分布更加均匀，是一种理想的穿刺途径，尤其适用于细窄的椎弓根，该研究成果发表在EurSpineJ杂志上15。首都医科大学附属北京天坛医院刘宝戈团队，介绍了一种改良的单侧推弓根外入路椎体后凸成形术治疗OVCFo通
18、过椎弓根外途径，穿刺轨迹经过KambinS三角底部至椎体的中线，可以获得满意均匀的骨水泥分布，术后背痛显著减轻，骨折椎体形态恢复16。中国人民解放军北部战区总医院项良碧团队设计了一种3D打印、可反复消毒使用的定位引导工具，该工具在穿刺时，可以精准的定位穿刺点和穿刺角度，避免了反复透视，减少了射线暴露且提高了手术安全性17o可扩张球囊仍是OVCF微创治疗术中复位椎体高度，纠正后凸畸形的主流选择。对于一些球囊难复性的椎体压缩骨折，各类椎体扩张器被研制并用于临床。上海仁济医院张煜辉、沈洪兴团队在Spine杂志发表了一项高质量的前瞻性随机对照研究，比较了经皮弯曲椎体成形术（PCVP）是否优于传统的单椎
19、弓根入路椎体成形术（UVPX研究结果显示，PCVP骨水泥分布更均匀，止痛效果两者在12个月的随访期内无明显差异18。钛植入式椎体增强装置（TIVAD）通过一个可扩张的钛植入物，通过其扩张来恢复椎体的高度，并注入骨水泥固定骨折。Lin等人设计了一种新型的三刃式钛可植入椎体强化装置，该装置可以提供更稳定的结构，更均匀的扩张力，动物实验和抗疲劳实验均取得了满意的效果，该新型扩张器有望为未来临床PKP术提供一种新的选择。研究成果发表在SpineJ杂志上19o无神经功能损害的骨质疏松性椎体爆裂骨折（OVBF）的治疗目前仍存在争议。主要是椎体后壁的骨块突入椎管，采用PKP治疗，球囊扩张是否会增加骨块的移位
20、，造成医源性的脊髓、神经根压迫。首都医科大学附属北京朝阳医院苏庆军团队进行了一项前瞻性研究,他们报道PKP治疗无神经功能损害的OVBF7术后患者症状显著改善，手术节段椎管面积无明显改变，且椎体后壁突出的程度有所下降，因此PKP治疗无神经功能损害的OVBF安全有效。研究成果发表在SPineJ杂志上20。PKP/PVP由于术中需要反复透视确保每一个步骤的安全性,因此对患者和术者存在一定的放射线暴露，如何减少放射暴露也是一个重要的议题。GlobalSpineJ杂志发表的一项前瞻性研究，测量了术中手术者和患者不同部位的放射剂量。研究者们制定了严格、规范的PKP操作指南，以及减少射线暴露的关键环节，如严
21、格的控制C臂机发射球管与患者的距离，减少不必要的透视，避免术中手持器械暴露在射线下等。研究结果表明，严格执行PKP的操作规范，术中放射线的暴露量有限，645台PKP手术的射线暴露总量仍低于每年限定的职业放射剂量21骨水泥的分布也是近年来研究的热点之一，不同的骨水泥分布类型影响了PKP/PVP的疗效以及术后再骨折的发生率。主流观点认为，骨水泥应该尽量均匀的弥散，尽量不要成团成块。EurSpineJ杂志近期发表了一项研究，作者提出了一个基于单侧PVP的骨水泥分布类型的分型方案。在术后X片正侧位上将骨水泥分布类型分成4种，弥散型、团块型、双条带型以及单条带型，骨水泥填充率根据术后三维CT重建进行计算
22、，比较各组患者的临床疗效以及并发症发生率。平均随访20.3个月，弥散组和团块组可以更好的维持椎体的高度，减少强化椎再压缩的风险；单条带组患者临床疗效最差，且强化椎再压缩率以及再手术率明显高于其它各组，作者认为一旦术中发现骨水泥呈单条带分布，建议立即行对侧PVP222 .加速康复外科理念苏州大学附属第一医院骨科团队探讨了加速康复外科（ERAS）理念在PVP和PKP治疗OVCF中的作用。通过对500多例患者的随访分析,发现实施ERAS理念可以有效的减少住院时长，更好的缓解术后疼痛，减轻患者经济负担23。此外，团队还分析了ERAS理念对OVCF患者精神状态的影响，研究发现，ERAS的实施显著减少了患
23、者术后焦虑和抑郁的发生，从而更好的促进患者术后恢复24。骨质疏松症是OVCF的根源积极有效的抗骨质疏松治疗是OVCF治疗的关键。在地舒单抗、特立帕肽等抗骨质疏松药物之后,Romosozumab（罗莫单抗)的多项临床研究取得了令人鼓舞的疗效，正在进入中国市场。罗莫单抗可以很好的提高骨密度，改善骨质量，尤其是既往服用过抑制破骨类抗骨质疏松药物的患者25,26。3 .骨质疏松性骨折的危险因素Ding等人发现ARHGEFl5基因是一个与常染色体显性遗传的脑小血管病(CSVD)相关的致病基因，有趣的是，所有ARHGEF15突变携带者均存在严重的骨质疏松症,甚至骨质疏松性骨折。进一步研究表明，ARHGEF
24、15突变通过抑制成骨细胞中B-Catenin信号通路，导致RhoAROCK2失活诱导的血管平滑肌细胞和内皮细胞中F-actin细胞骨架紊乱和成骨细胞功能障碍。他们得出结论，ARHGEF15基因的功能缺失突变导致CSVD并伴有骨质疏松性骨折27。该项研究结果发表在ACtaNeUrOPathol杂志上。目前，自身免疫性肝炎(AIH)是否增加骨质疏松性骨折风险，尚不清楚。AmJGastroenterol杂志上发表了一项大样本的随访研究,纳入韩国国民健康保险服务(NHIS)2007年至2020年的索赔数据，AIH患者7062例，对照组28122例，平均随访5.4年。结果表明AIH患者发生骨质疏松性骨折
25、的风险显著高于匹配对照组，止匕外，AlH患者合并肝硬化，以及长期使用糖皮质激素进一步增加骨折风险。他汀类药物的使用对骨组织具有保护作用，但他汀类药物是否与骨质疏松存在某种关联,尚存争议。OsteoporosInt杂志一项研究，纳入韩国国家健康保险数据库中365656例患者，随访6.27年，54959例发生了骨质疏松性骨折，其中69.5%为OVCF,研究结果表明他汀类药物的使用显著降低了老年人骨质疏松性骨折的发生风险28。此外，韩国学者基于韩国国家健康保险数据库进行了另一项大样本的队列研究（纳入2532253例患者，随访9.3年），评估口腔健康与椎体骨折风险之间的关系，结果表明牙周病、牖齿和缺牙
26、数量的增加与椎体骨折的高风险独立相关，而改善口腔卫生护理，可能会改变与牙科疾病相关的椎体骨折风险29。OVCF患者发生再骨折的风险显著增加，是未发生过骨折的老年人群的6-12倍。如何预防二次骨折，尤其是OVCF再骨折有重要意义。SpineJ杂志上一项研究报道了OVCF再骨折发生在首次OVCF后平均21.3个月,股骨骨密度T值低，躯干肌肉脂肪比值低，加强抗骨质疏松药物的使用，尤其是地舒单抗、嘤来瞬酸、特立帕肽等药物的使用可以有效降低OVCF再骨折的发生率30。结语我国骨质疏松症和骨质疏松性脊柱骨折的防治仍任重而道远。人口的不断老龄化，决定了在未来很长一段时间内骨质疏松症及骨质疏松性脊柱骨折将是全
27、球面临的一大挑战。外科手术不断微创化、精细化和智能化的今天,OVCF的诊治也需要更多的新技术、新理念添砖加瓦。人工智能、专用手术机器人、新型生物活性材料等将共同助力OVCF的诊治。我们愿同广大同道一起努力，提高我国骨质疏松症和OVCF的诊治水平，造福广大人民群众。本次盘点只展示了众多优秀研究成果中的一部分，部分结果可能还存在争议，可能还有很多其它有意义的研究成果未能列出，有遗漏或不足之处，敬请批评指正。参考文献1 PonzanoMzTibertNzBrienS1etal.Internationalconsensusonthenon-pharmacologicalandnon-surgicalm
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