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1、档案编号:教师资格认定申请表姓名张阿三工作单位XXXX户籍所在地XX市XX镇XX街XX号申请资格种类高级中学教师资格填表日期XX年XX月XX日中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学方案规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家标准要求填写如公务员、医生、工人、农民、军人等。六、申请人有以下情况，认定机关应在备注栏中说明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面
2、及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。姓名张阿三性别男小1寸近期正面免冠照片民族XX族政治面貌XXX出生日期XX年XX月X日出生地XXX毕业学校XXXX学校所学专业XXXX专业最高学位XX最高学历XX现从事职业按实际填写专业技术职务按实际填写通讯地址XX市XX镇XX街XX号XXX联系XXXX电子邮箱地址可不填申请任教学科课程在学科列表中选择与所学专业相同或相近的学科填写身份证号码本人简历时间单位职务证明人XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX思想品德鉴定意见（按实际填写）身体和健康状况（按实际填写）修学
3、教育学高等教育学、教育心理学高等教育心理学课程情况心理学成绩：XX分教育学成绩：XX分普通话水平XX级XX等（XX分）教育教学能力测试结果面试组长签名试讲组长签名教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年月日教师资格认定机构意见公章年月日教师资格证书号码备广东省教师资格申请人员体格检查表XXX市XXX县（区）申请资格种类XXXX姓名张阿三性别男年龄XX民族汉贴相片处（小1寸正面免冠照片）籍贯XX身份证号码XXX工作单位XXX职业XX通讯地址XXX联系XXX既往病史传染病（按实际填写）心理及精神病史（按实际填写）其他（按实际填写）（以上空白处由申请人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医
4、师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高厘米体重千克医师意见：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部内科-血压医师意见：签名：营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官月干脾其他化验检查（附化验单据）血常规肝功能尿常规胸部透视医师签名：体检结论主检医生签名：年月日体检医院意见其他签名:体检医院盖章年月日申请人思想品德鉴定表编号:1申请人姓名：张阿三性别：男工作单位：XXXX2常住地址：XXXX：XXX：XXX3身份证号码：XXXX申请资格种类及学科：XXXX4工作、政治思想表现（由鉴定单位按实际填写）5热心社会公益事业情况（由鉴定单位按实际填写）6遵守社会公德情况（由鉴定单位按实际填写）7有无行政处分记录（由鉴定单位按实际填写）8有无犯罪记录（由鉴定单位按实际填写）9其他需要说明的情况（由鉴定单位按实际填写）10鉴定单位（全称）XXXX11鉴定单位地址XXXXXX（单位）填写人（签名）：XXX填写日期：XX年X月X日（加盖单位组织人事部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制附：认定机关联系：说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4T1栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。2、“编号”由教师资格认定机关填写。3、填写字迹应该端正、标准。4、本表必须据实填写。
