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1、临床ECMo作用、心脏外科术后、体外心肺复苏、爆发性心肌炎、肺移植等治疗适应症、禁忌症、治疗管理及撤机标准ECMO作用EeMo运转模式：椅脉血T静脉支持肺静脉血-动脉支持心肺ECMO就是应用血泵产生动力，经过静脉插管建立血管通路，把血引出，然后经过膜肺（也就是常说的人工肺）。膜肺在连接氧气后，氧就能弥散到血，二氧化碳也能通过膜肺排出，膜肺把静脉血变成动脉血。这动脉血再通过血管插管的建立的灌注通路，回到人体。保障全身有效的血液灌注；作为对病变心脏的有效辅助方法，为心脏的进一步诊治恢复赢得宝贵时间；充当心脏移植的“桥梁”，等待移植供体；用于器官捐献者等待移植受体。VVECMO和VAEeMO的区别就
2、在于灌注血管选择的不一样。VVECMO的灌注血管是静脉。ECMO起到的作用是把有心里的静脉血变成动脉血，代替的仅仅是肺的功能。VAECMO的灌注血管是动脉。VAECMO是把静脉血引出来，经过膜肺变成动脉血，灌注到动脉系统。代替的是心肺功能。ECMO转流包括V-A模式、VT模式、混合模式。（1）V-AECM0：插管方式包括外周置管和中心置管。外周置管涉及股静脉-股动脉置管、股静脉-腋动脉置管、股静脉-颈总动脉置管。中心置管主要为右心房-升主动脉置管。（2）V-VECM0：是以呼吸支持为主的转流方式，常见插管方式包括股静脉-颈内静脉置管、颈内静脉-股静脉置管、股静脉-股静脉置管、双腔静脉置管。（3
3、）混合模式：W-AV-AV、VV-AVVVV-A等。V-AECMO能够提供循环和氧合支持功能，部分回流血不经过肺循环而降低肺动脉压，可用于右心功能衰竭患者，较低流量可以获得更高的Pa02,ECMO循环与心肺并连。V-VECMO能够提供氧合支持，回流血经过肺循环，因其可以提高全身氧合，间接改善心脏功能，但需要较高的体外血流量，ECMO循环与心肺串联。心脏外科术后ECMO支持治疗适应症（1）心脏外科术后心原性休克的治疗；（2）心脏移植后严重供体器官功能衰竭的治疗；（3）心力衰竭终末期安装心室辅助装置或心脏移植的过渡治疗;（4）左心室辅助装置后右心衰竭的预防治疗。禁忌症绝对禁忌证：（1）恶性肿瘤；（
4、2）不可复性脑损伤以及严重的不可逆性多脏器损害。相对禁忌证：（1）心脏术后依然合并不能矫治的先天和后天疾病者；（2）心肺复苏时间超过30min者。治疗管理+撤机治疗管理选用VA-ECMO循环及呼吸支持模式。ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。成人ECMO平均动脉压不宜太高,维持在5060mmHg即可。混合静脉血氧饱和度65%、脉搏血氧饱和度95%。乳酸2mmolL或逐渐下降，提示组织灌注良好。容量管理：维持中心静脉压低于8mmHg,左心房压低于IOmmHg较为理想。中心静脉压过高可用利尿剂增加尿量，也可用肾替代治疗加速液体的排出。对于严重左心功能不全患者，经左心房放置引流管，可有效降
5、低左心室前负荷，使左心室得到充分休息。在此期间常常因发热、利尿、肾替代治疗排除水分过多、酸碱失衡等因素，需要监测血气分析和血流动力学，调整内环境平衡，对容量管理也是非常关键的。药物调整：ECMO启动后逐渐降低正性肌力药物用量至维持量水平，保持心脏一定的兴奋性，并让心脏得到充分的休息。抗凝管理：心脏外科手术后难以脱离体外循环机患者开始ECMO支持时，可使用全量鱼精蛋白中和肝素。术后密切观察患者胸腔、纵隔引流、渗血和出血量等情况。术后24h逐渐增加肝素的入量。间隔23h测定凝血功能，及时调整肝素用量。根据凝血功能监测结果,选择不同的治疗措施，包括药物和血液制品。呼吸管理：包括保证呼吸通畅，避免肺泡
6、痿陷，减少肺泡渗出，避免氧中毒。持续机械通气应该采用保护性肺通气策略，根据临床表现和血气分析结果，综合评定心肺功能。期间应注意避免肺不张和肺部感染。温度管理：注意保持体温在35C36C温度过高，机体氧耗增加。温度过低，易发生凝血机制和血流动力学的紊乱。肢体并发症：对于股动脉插管患者，插管部位远端肢体缺血是常见的并发症。为了避免发生，可采用以下方法：（1）比较观察双侧肢体情况，如温度、颜色、周径等。（2）用适当的灌注管供血给远端下肢，建立远端灌注。（3）从肢体远端的灌注管泵入肝素，减少血栓形成。撤机标准脱机前应行多学科会诊确定脱机时机。脱机标准：（1）ECMO循环支持流量为患者正常心输出量的20
7、%；（2）在停用或小量血管活性药物的条件下，血流动力学、心脏超声监测及血气分析指标明显好转：血流动力学稳定，评价动脉压60mmHg,脉压20mmHg,中心静脉压QOmmHg,左心室压12mmhg,lvef40%,混合静脉血氧饱和度60%,乳酸2mmolL;（3）无恶性心律失常。脱机时逐步调整正性肌力和血管活性药物的剂量，缓慢减少ECMO的流量，当流量减少至仅为患者血流量的10%时，可考虑停机。终止指标ECMO治疗期间若出现下述情况应考虑终止：（1）不可逆的严重脑损伤；（2）其它重要器官功能严重衰竭；（3）顽固性出血；（4）心脏功能无任何恢复迹象且无更佳的治疗方案；（5）不可控感染。体外心肺复苏
8、适应症目前认同度较高的体外心肺复苏的适应证：（1）年龄1875周岁；（2）心脏骤停发生时有目击者，并有旁观者进行传统心肺复苏,从患者心脏骤停到开始持续不间断高质量传统心肺复苏开始的时间间隔不超过15min；（3）导致心脏骤停的病因为心原性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、ARDS等可逆病因；（4）传统心肺复苏进行20min无自主循环恢复、血流动力学不稳定或出现自主循环恢复但自主心律不能维持；（5）心脏骤停患者作为器官捐献的供体或即将接受器官移植的受体。禁忌症绝对禁忌证：（1）心脏骤停前意识状态严重受损；（2）多脏器功能障碍；（3）创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；（4）左心室
9、血栓；（5）严重的主动脉瓣关闭不全。相对禁忌证：（1）主动脉夹层伴心包积液；（2）严重的周围动脉疾病；（3）心脏骤停时间已超过60mi11o治疗管理体外心肺复苏患者的启动不一定在ICU,一旦启动需要转运到ECMO中心ICU继续接受治疗。故体外心肺复苏需成立转运团队。ECMO转运团队包括ECMO管理医师、ECMO置管医师、ECMO治疗师（ICU护师或体外循环师）、转运护师和转运呼吸治疗师。转运前每个成员必须仔细检查所有设备，填写检查表。转运过程中需固定每个组件，以防止因震动、变速导致管路脱出、机器故障等并发症。要求氧合器低置于患者的水平，以降低血泵停转后空气栓塞的风险。注意环境温度和患者的保暖。
10、转运过程中医师、护师、技师及相关人员应各司其职,维持患者适当的通气及氧合，维持血流动力学基本稳定，保证患者安全。有条件可使用集成便携式ECMo转运系统，更加安全方便，且不增加患者病死率。转运ECMo应配备应急泵或手动控制泵，以防主泵故障或电源故障。还应配备不间断电源，能够在电源故障时满足所有设备的电力需求。ECMo以外的设备包括转运呼吸机、输液泵、氧源、不间断电源，以及AeT监测仪、监护仪、除颤仪、便携式超声仪、血气分析仪、动静脉压力监测设备等，还需要备用抢救药物及血液制品等。爆发性心肌炎ECMO治疗适应症（2）动脉血气分析指标：pH7.15、碱剩余-54.Ommol/L且进行性加重，尿量0.
11、53s,中心静脉氧饱和度50弧（3）使用两种或两种以上正性肌力药/血管活性药物，且大剂量维持下仍存在低血压，如果以上情况持续达3h以上，需紧急启动ECMOo（4）出现或反复出现心室颤动、心搏停止或无脉电活动、短阵室性心动过速、三度房室阻滞等严重心律失常，经抗心律失常药物、正性肌力药物或临时心脏起搏器等处理，仍不能维持有效循环者；（5）心脏骤停经传统心肺复苏15min后仍不能维持自主循环者。禁忌症（1）严重脑功能障碍或已明确脑死亡者。（2）长时间严重代谢性酸中毒，如乳酸10mmol/L持续IOh以上Q（3）长时间严重多器官功能障碍综合征。以上对“禁忌证”的规定，除严重脑功能障碍或明确脑死亡者外，
12、其余均非绝对，如多脏器功能不能恢复，病死率极高，且存活者后遗症多，临床医生需时刻警惕多器官功能障碍综合征的发生与发展，及时建立ECMOo治疗管理+撤机治疗管理（1）早期管理（ECMO第2d）治疗重点：保证足够的流量，泵流量约为心排量的60%80%,稳定生命体征，减轻心脏负荷，偿还氧债，纠正内环境失衡。逐步减量或停用血管活性药。维持红细胞压积在30%35%。如果流量不足，可适当补充容量，增加离心泵转速，提高胶体渗透压至1820mmHgo(2)中期管理(ECMO第35d)治疗重点：继续稳定内环境，等待心功能恢复及预防并发症发生。心功能恢复表现为脉压逐渐增大，心肌酶、心肌损伤标志物、心电图、超声心动
13、图等指标持续改善。(3)后期管理(ECMO第69d)治疗重点：逐步降低ECMO流量,增加自体心脏做功。如有左心减压管，可钳夹至拔除，适当上调呼吸机参数和正性肌力药物，并评估生命体征、血流动力学及心功能各项指标，为ECMO撤离作准备。如果心功能尚无恢复迹象，必须重新评估并制定下一步治疗计划：继续ECMO辅助；改换长期心脏辅助装置；心脏移植；被迫放弃。不推荐在急性期行心脏移植，因部分患者还有恢复可能。ECMo支持治疗全程需密切观察临床表现，生化指标、血气分析结果、超声心动图表现、炎症因子，对病情进行动态观察，及时调整治疗策略。预防感染及抗生素应用：ECMO建立时无菌操作，管路为封闭系统，置管创伤小
14、，一般不需大剂量、多种广谱抗生素联合应用，除非临床情况复杂，休克时间长，机体免疫力明显抑制者。日常诊疗及护理中做好手卫生，环境物表的清洁，避免院内交叉感染，密切监测各项感染指标，如出现感染，应遵循抗感染原则对症处理。联合应用连续肾脏替代疗法：若在有效的ECMo流量灌注下仍少尿、容量过负荷、肾功衰竭者应尽早及时使用，可有效控制出入量；同时为了清除毒性物质，最好持续进行，每天至少812h或更长，同时起始时引血或终止时回血过程必须缓慢，以免诱发循环和心功能衰竭。连续肾脏替代疗法可连接在ECMO管路上或独立置管，也可考虑ECMO及连续肾脏替代疗法一体化设备。撤机暴发性心肌炎ECMO治疗的撤机方案：对于
15、暴发性心肌炎患者关键指征是原发病缓解、心功能改善。撤机前建议行撤机试验：先将ECMO流速降低至基线水平的2/3,继而降低至1/3,最终降低至最低水平（Pl.5Lmin）。在撤机试验过程中，应用床旁超声心动图监测患者心功能情况，如患者LVEF220%,血流速度时间积分N6,组织多普勒三尖瓣环侧壁收缩期峰值运动速度N6cms,则可考虑撤离ECM0。如果患者无法完成撤机试验，可能需考虑应用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置或考虑心脏移植等后续支持手段。心梗合并心源性休克ECMO治疗适应症急性心肌梗死合并难治性心原性休克患者,属于ECMO的适应证:（2）同时伴随终末器官低灌注的表现，例如四肢湿冷，意识状态
16、不稳定，补液复苏后收缩压仍小于90mmHg,血清乳酸2.0mmolL且进行加重，尿量30ml/h；（3）依赖两种以上的血管活性药或血管加压素，主动脉内球囊反搏支持不足以维持稳定的血流动力学。这些患者只用药物治疗常常难以恢复，应考虑行VA-ECMO治疗。禁忌症绝对禁忌证：严重不可逆的除心脏外的器官衰竭，影响存活（如严重缺氧性脑损害或转移性肿瘤）；不考虑移植或植入长期心室辅助装置的不可逆心脏衰竭；主动脉夹层等。相对禁忌证：严重凝血障碍或存在抗凝禁忌证，如严重肝损伤；血管条件差（如严重外周动脉疾病、过度肥胖、截肢）等。治疗管理+撤机治疗管理绝大多数需要进行ECMo的急性心肌梗死患者，通常需转入心导管
17、室实施ECMO联合PCI。因病情危重、急需心肺支持的急性心肌梗死患者，甚至在急诊室直接实施或者经由绿色通道快速进入心导管室实施紧急ECMO（即体外心肺复苏）和PCL最大程度简化流程、抢救患者生命。在心导管室，ECMO的穿刺置管主要采用Seldinger法经皮穿刺股动脉-股静脉来实现。穿刺后需预置PrOgIide缝合器，将皮外的PrOgIide缝线保留再置管。这样在ECMO撤机拔管时只需利用保留的缝线就能第一时间进行缝合止血。ECMO联合Pel是救治急性心肌梗死合并难治性心原性休克的高级技术，技术和疾病双方面都对抗凝有特殊要求。其抗凝措施包括：（1）由于PCl对抗凝的要求高于ECMO,术中抗凝目
18、标首先应满足PCI抗凝要求（肝素100Ukg）；（2）根据PCl是否联合ECMO,以及ACT监测，决定不同的抗凝要求；如ECMO+PCI联合实施时，术中抗凝要求ACT应大于350s；而PCl后单一ECMO运行期间，ACT监测则可维持于140220s（；3）在急性心肌梗死行PCl当天，首剂抗血小板药物，优先考虑应用起效时间短的替格瑞洛（18Omg）以及阿司匹林（100300mg）,根据患者血栓与出血的临床表现，借助血栓弹力图动态评估，对不同药物敏感度及耐受度来调整用药，维持出血-凝血功能的可控性，防止相关并发症的发生。与此同时，红细胞压积应维持在30%35%以上，血小板计数不得低于5080X10
19、9LECMO实施过程中还应根据患者生命体征积极维持内环境的平衡。根据急性心肌梗死患者的不同情况，ECMo流量应稳定于2.04.OL/Inin,平均动脉压稳定在60mmHg以上。ECMO运转过程中，若有需要可以应用去甲肾上腺素及多巴胺等血管活性药物进一步维持血压。若用ECMO及大剂量血管活性药仍无法维持血流动力学平稳时，可联合使用主动脉内球囊反搏，因为主动脉内球囊反搏不仅有一定的心泵功能支持，还可以增加急性心肌梗死患者冠状动脉血流。ECMO与主动脉内球囊反搏联合应用，在不增加并发症风险的情况下，有助于提高患者ECMO的撤机率29。在联用主动脉内球囊反搏前，有机会可选用超声或股动脉造影确认两侧股动
20、脉的穿刺置管条件。撤机待患者生命体征平稳，即可逐步降低ECMo流量，通常ECMo流量在34h下调约IL/min,或者每624h下调0.5Lmin此时可适当上调呼吸机参数和血管活性药物，评估生命体征、血流动力学及心功能各项指标。如ECMO流量L5165%,动脉血氧饱和度9096,超声心动图提示LVEF30%,生命体征趋于平稳，则可考虑撤机。3.5/ARDS患者ECMO治疗适应症(1)使用机械通气时间7d；(2)氧合指数50mmHg超过3h；氧合指数80mmHg超过6h；治疗管理+撤机治疗模式ARDS患者多选择VV-ECMO。重度ARDS合并右心功能衰竭者，在进行利尿、强心及俯卧位通气等措施无效后
21、，可考虑转为VA-ECMO或增加动脉管路转为选择静脉-动脉静脉通路(VAV-ECMO)提供血流动力学支持。治疗管理ARDS患者的ECMo支持治疗，患者机械通气管理是其重点，同时还应注意容量管理、抗感染、其他脏器的功能维护等。机械通气管理：严重ARDS患者在启动ECMO治疗后，强调更加严格的“保护性通气策略”，能进一步减少呼吸机相关肺损伤发生，降低炎症反应，改善预后。（1）模式选择：早期，建议在配合镇痛镇静药物甚至神经-肌肉阻滞剂的使用下采取控制通气模式（压力控制/容量控制）。在病情改善后，可配合降低镇静深度，使用压力支持通气或气道压力释放通气等模式。（2）呼吸频率：应在ECMo建立后尽可能降低
22、呼吸频率。推荐ECMO建立初始，在配合镇静剂的使用下控制呼吸频率10次/min。应注意监测患者动脉血二氧化碳分压水平，必要时增加ECMO氧气流量。（3）驱动压及平台压：推荐目标驱动压W14cmH20,平台压W24cmH20o（4）潮气量：可根据目标平台压设置,通常建议潮气量W4mlkg,以进一步减少肺损伤，改善临床结局。（5）氧浓度：建议ECMO启动后降低机械通气氧浓度，并下调至30%50%如果ECMo氧合水平达不到目标氧输送要求，可适当提高吸氧浓度。（6）呼气末正压：合理的呼气末正压设定需平衡肺萎陷及循环衰竭风险。推荐初始设定呼气末正压NloCnIH20防止肺萎陷。俯卧位通气：俯卧位通气可以
23、改善ARDS患者通气/血流比例，促进肺复张，减轻VlLl的程度，且有利于气道分泌物的引流，是重度ARDS患者行之有效的治疗方式之一。在使用VV-ECMO期间联合俯卧位治疗可改善肺组织静态顺应性，减少呼吸机相关肺损伤发生，加速VV-ECMO的撤离。但在实际操作过程中，应充分考虑ECMO管路的维护，防止出现脱管、打折、置管处出血等并发症。此外俯卧位期间应适当下调呼气末正压防止肺泡过度扩张。镇痛、镇静和肌松治疗：ARDS的镇痛、镇静和肌松治疗的目的不仅仅是减轻患者应激、防止患者躁动和促进人机同步。ARDS早期给予充分镇痛、镇静的目的还在于降低患者过强的吸气努力，降低过高的跨肺压可能带来的过高的肺应力
24、和应变，从而避免或减轻肺损伤的发生和进展。若单纯使用镇痛、镇静药物无法达到消除患者过强吸气努力的目的，应联合肌松治疗。肺复张的监测与评估：肺部影像学对于ARDS患者原发病评估和早期发现并发症极为重要,而ECMO转运的风险限制了胸部CT的使用o肺部超声已被证实可以很好地反应使用ECMO的ARDS患者肺部通气情况，同时具有及时性、动态性等特点。推荐使用12分区式改良肺部超声评分法对肺部病变进行监测。有条件者也可使用胸部电阻抗断层扫描评估肺通气分布情况和肺复张的效果。ARDS患者ECMO的治疗目标：由于病变肺功能的下降，以及出于肺保护目的而下调了机械通气支持水平，VV-ECMO患者可存在低氧血症，但
25、不应以提高脉搏血氧饱和度作为VV-ECMO治疗的目标。一般来说，在没有严重贫血的情况下，85%的脉搏血氧饱和度水平可以满足患者的氧需求。通过调节气体流量可以比较容易地调节血二氧化碳水平，一般维持在40mmHg0肺移植患者ECMO治疗适应症经过积极的治疗后，仍存在难以改善的低氧血症、高碳酸血症、右心衰竭的肺移植潜在受者。禁忌症绝对禁忌证：（1）根据现行标准认为不适合行肺移植手术；（2）不可逆的多器官衰竭；（3）败血症或菌血症；（4）无法实施全身抗凝；（5）未得到控制的转移性恶性肿瘤；（6）伴有其他肺移植无法治疗的终末期疾病；（7）急性脑出血或脑卒中。相对禁忌证：（1）年龄65岁；（2）体重指数3
26、0kgm;（3）一般状况差；（4）长期呼吸机支持，如气管插管7d；（5）ECMO置管困难；（6）等候者处于致敏状态，预计需要较长时间才能等候到合适的供肺。治疗管理+撤机治疗管理肺移植术中ECMO治疗的时机：肺移植患者一般情况差，故术中任何呼吸循环的不稳定均可影响预后，因此需要根据术前评估结果，结合全身麻醉后各项生命体征指标以及手术过程中生命体征的变化情况，综合判断患者对长时间麻醉及严重手术创伤的适应能力，决定是否需要术中ECMO支持。肺移植ECMO治疗的管理：流量调节主要依据患者生命体征以及转流方式而定。移植术中当阻断一侧肺动脉时可使肺动脉压升高，此时可增加VA-ECMO流量，从而减少肺循环血
27、流，降低肺动脉压。肺静脉游离和吻合过程中外科操作常压迫心脏，可能造成静脉回流不足，导致血压降低，静脉压升高。此时可加大VA-ECMO流量，从而加大瘀滞静脉血的引流，同时增加体循环血液泵入可降低中心静脉压、升高血压，VV-ECMO此时并无明显作用。当移植完成开放肺动脉后，如多种原因均导致血压降低，此时无论何种类型ECMO均可通过增加流量与加用血管活性药物相配合的方法辅助稳定循环。ECMO运转期间维持患者血氧饱和度在9096以上。密切监测患者动脉血气，并根据血气结果调整混合气体流量或混合气体的空氧比，将血液氧分压及二氧化碳分压维持在正常范围内。通常为保证ECMO期间重要器官的充足氧供，维持血红蛋白
28、80gL,血浆胶体渗透压1520mmHgoECMO可减少机体对机械通气的依赖，因此ECMo后，应用更严格的肺保护性通气策略。肺移植术后早期可出现各种原因导致的急性呼吸衰竭，包括原发性移植肺功能丧失、肺动脉高压患者术后急性心功能不全、感染、急性排斥反应、膈神经受损、肺动脉或静脉吻合口狭窄等外科并发症，临床表现为低氧血症、酸中毒、肺动脉压力增高、肺顺应性下降，伴床旁X线胸片的渗出性改变。常规治疗无效时，建议行ECMO辅助支持治疗。术后ECMO使用时机：基于不同的临床情况及病理生理状况，在启动ECMO前，需仔细评估患者综合情况。从治疗时机而言，较为一致的看法是有ECMO治疗指征的患者应尽早开始。术后
29、ECMO管理：除常规ECMO管理之外，针对肺移植术后的一些管理要点在临床中需注意以下几点：（1）机械通气及气道管理机械通气管理可参照ARDS患者的ECMO治疗标准采用更严格的“保护性肺通气策略”。（2）术后容量管理肺移植患者术后出现不同程度的原发性移植肺功能丧失十分常见，术后无论何种ECMO辅助模式，在保证氧合和重要脏器灌注的前提下，应尽可能达到液体负平衡，以改善肺水肿程度。术后ECMO联合CRRT可有效改善或预防液体过负荷、清除炎症介质。撤机策略术后患者如果呼吸、循环功能逐渐稳定，应尽快撤离ECM0。对于肺移植术后患者，如为VV-ECMO模式，逐渐减低ECMO血流量至2.53.0Lmin,然后逐步减低ECMO通气量，在原有机械通气条件不变情况下，氧合仍维持满意，无二氧化碳潴留，影像学改善明显，可考虑脱离VV-ECMOo对于VA-ECMO模式，除肺功能恢复之外，需充分评估心功能恢复情况，通常的心功能恢复指标包括：低剂量血管活性药即可维持血流动力学稳定、自身脉压220mmHg、床旁超声心动图指标改善（包括心脏每博排出量、心室大小、主动脉速度时间积分、射血分数等）。
