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1、煤矿较大与重大瓦斯爆炸事故调查报告范本近日，国家矿山安全监察局局发布事故调查报告认定县煤矿重大瓦斯爆炸事故是一起因煤矿严重违法违规生产地方政府煤矿安全监管履职不到位而导致的生产安全责任事故。事故直接原因排放301盘区运输巷密闭墙以里盲巷内瓦斯时，排出的瓦斯一部分通过约0.6米高的N001301停采切眼随风流进入与之串联的301盘区七联巷隐瞒炮掘工作面，一部分扩散蔓延（排瓦斯风机产生“循环风”）到301盘区运输巷移变碉室区域；301盘区七联巷隐瞒炮掘工作面作业人员抽烟点火引起瓦斯爆炸，爆炸火焰逆风流传入301盘区运输巷密闭墙至移动变电碉室区域引起二次瓦斯爆炸。事故原因分析1 .违规启封密闭墙。启
2、封301盘区运输巷密闭墙未制定专项安全技术措施；启封前未按规定对密闭内瓦斯浓度进行探查；启封时使用铁锤砸墙、使用钢绞钳剪锚网；启封后未按规定监测瓦斯浓度。2 .违规排放瓦斯。未制定排放瓦斯安全技术措施；排放瓦斯前未计算巷道配风量及风机吸风量，巷道配风量不足，产生循环风；排放瓦斯时回风侧未停止作业、未撤人、未断电，未设置警戒。3 .出入井管理混乱。入井检身制度执行不严，301盘区七联巷隐瞒掘进工作面工人违规带烟火入井；出入井检身制度执行不到位，隐瞒采掘工作面作业人员未检身、未登记、未带定位卡、未带自救器；7名排放瓦斯作业人员入井未携带人员位置卡。4 .蓄意隐瞒采掘工作面。蓄意隐瞒布置的301盘区
3、七联巷炮掘工作面未标绘在图纸上、未登记报表台账、未按规定配风、未安装安全监控系统、未安装人员位置监测系统和应急广播系统。5 .通风系统管理混乱。301盘区进回风巷之间3处通风设施使用木板代替风门或调节风窗，通风设施不合格，风量严重不足，隐瞒采掘工作面4次串联通风,排放瓦斯的局部通风机产生循环风。排放的瓦斯经原N001301采面切眼回风，断面小，风阻大，风流不畅。6.安全监控系统未安装到位且部分失效。隐瞒采掘工作面未安装监测监控传感器；301盘区六联巷以里回风流中安设的甲烷传感器失效，不能实现瓦斯超限报警功能；301盘区运输巷排放瓦斯的局部通风机前未安装甲烷传感器。事故发生经过年8月21日14时
4、50分带班矿领导李（通防副总工程师兼通风科科长）带领通风队瓦斯检查班班长赵，瓦斯检查员李、高、侯，测风员刘、冲尘工白等7人下井启封301盘区运输巷里段盲巷密闭并排放瓦斯。约17时20分当班瓦检员贺、安检员张巡回检查至301盘区运输巷移动变电胴室处时听到301盘区运输巷里段有砸墙的声音，此时301盘区运输巷移动变电碉室处瓦斯情况正常。约18时贺、张走到301盘区运输巷密闭墙处，发现李和两名工人正在砸墙，另外四名工人在连接风筒；当砸开密闭墙下部约三分之一时，贺携带的便携式瓦斯检测仪报警显示密闭墙附近瓦斯浓度超过4%,用10%量程的光学瓦检仪检查瓦斯，显示浓度超过10%o约18时30分贺、张离开密闭
5、处时，发现此时风筒已连接到密闭墙砸开的洞口，侯用开启2min停止5IOmin的方法交替启停控制风机，排放密闭墙内的瓦斯。18时40分当班瓦检员贺二次检查301盘区运输巷移动变电碉室处上部瓦斯，发现瓦斯浓度达6.04%,此时密闭墙内高浓度瓦斯已逆流扩散至移动变电碉室处。约19时通风副总李带领瓦斯班长赵等人陆续来到移动变电碉室。约19时30分贺和张离开移动变电碉室，约20时31分，两人巡检至301盘区运输巷六联巷口时听到第一次爆炸声，冲击波把两人冲倒在地，紧接着听到第二次爆炸声。20时31分地面调度室值班员徐、监测监控员孙同时发现“301盘区变电所断电、301盘区回风巷掘进工作面局部通风机断电、3
6、01盘区瓦斯传感器断线”，徐通过调度电话向井下1303综采工作面皮带机头处询问情况无人接听。20时40分1303综采工作而人员向调度室汇报“301盘区里面出事了，有人员受伤，赶紧派人下井救援事故信息报告情况年8月21日20时31分,发生瓦斯爆炸事故。22时15分，矿长王向县应急管理局报告了事故，迟报33分钟。事故暴露出：煤矿安全主体责任不落实严重违法违规组织生产一是违规布置隐瞒采掘工作面组织生产，通过假密闭、假图纸、假台账等方式蓄意隐瞒，逃避监管监察。二是日常安全管理混乱。未严格执行入井检身制度，职工入井不带人员定位卡或带其他人员的定位卡入井，部分管理人员入井不带自救器、不带便携式瓦斯报警仪；
7、未执行通风管理、瓦斯管理以及机电设备管理等制度；实际控制人夏擅权，“五职矿长”和生产、安全、技术等科室不履行法定职责。三是安全投入不足。井下监测监控传感器、通风设备以及保护装置等安全设备配备不全；安全、生产、技术等科室专业人员配备不足，安检员只有10人，地测科、机电科、通风科各缺少一名安全技术管理人员且长期没有配备，为应付检查与10名外单位专业技术人员签订借用协议。四是日常安全检查流于形式。矿井在重大隐患专项整治行动中，自查重大隐患条数为零，对井下使用非防爆装载机、非防爆三轮车、非矿用引风机以及淘汰的煤电钻等重大安全隐患视而不见。五是技术管理不到位。未建立以总工程师为首的技术管理体系，采掘工程
8、平面图造假，不能反映矿井真实生产情况；“一通三防”管理混乱，启封密闭、瓦斯排放未编制安全技术措施，井下监测监控设施未按规定设置。六是安全培训不到位。区队自行招用人员未经培训入井作业；职工安全生产风险意识淡薄，自保互保意识差。有关责任人员和单位处理情况事故调查组对35名责任人员和相关单位提出了处理意见建议，省纪委监委对相关单位及责任人员责任进行认定，提出了对监察对象及党员干部提出问责意见。其中：煤矿实际控制人、矿长、生产副矿长、总工程师、安全副矿长、当班瓦斯检查员、安全检查员等7人移交司法机关处理；煤矿法人、投资人及相关管理人员共13人被给予党政纪处分和给予罚款、吊销相关资格证的行政处罚；对县、
9、市行业管理、安全监管等部门11名公职人员给予党纪政务处分或组织处理；对县委书记、县长和分管负责人、市政府分管领导进行问责，给予党纪、政务问责处理；煤矿被依法给予罚款等行政处罚，并纳入严重失信主体名单管理；市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；县委、县政府向市委、市政府作出深刻检查。事故主要教训一、安全发展理念没有树牢，存在重生产轻安全现象落实国务院安委会安全生产“十五条硬措施有差距，没有统筹好发展与安全的关系，地方政府注重煤矿产值和GDP增长，顾虑到地方经济发展和社会稳定,在煤矿资源整合工作中安全标准不高，在煤矿安全标准化提级晋档中监管失之于宽，推进煤矿“四化”建设发力不够，煤矿安全生产水平
10、整体提升有差距。二、安全监管工作宽松软，违法违规行为未有效制止落实省委省政府安全生产五十条以及市、县等细化措施不力，地方监管部门对煤矿安全风险研判、安全隐患排查、隐蔽致灾因素普查治理工作监管督导不力，组织开展的煤矿安全检查不严、不细、不实，多次现场检查未能发现煤矿违法违规生产行为和存在的重大安全生产隐患。三、法治意识淡薄，安全生产主体责任未落实实际控制人无视安全生产法律法规，盲目追求效益，违章指挥，违规冒险组织生产作业；违规布置隐瞒采掘工作面，蓄意逃避监管监察；井下密闭墙造假、图纸造假、数据造假、入井人员登记造假，为逃避检查，让工人通过开设在副井筒的隐蔽通道入井。瓦斯超限后，当班带班领导仍继续
11、组织工人冒险作业；安全投入不足，未购置必要的井下安全设备，未构筑井下必要的安全设施，未制定通风、机电运输、安全监测监控等管理制度；未执行作业规程、安全技术措施，未执行入井人员、领导带班下井、事故隐患排查治理等管理制度，工人未培训安排下井作业。四、煤矿安全管理混乱，安全检查隐患排查走形式工人出入并未检身、未登记、未带定位卡，井下微风无风作业，排放瓦斯“一风吹”，井下使用非防爆引风机、非防爆三轮车，煤矿组织的日常安全检查、定期安全大检查刻意回避隐瞒工作面，对上述一系列重大安全隐患习以为常，对工人井下抽烟、现场三违作业等问题不管不问；上级部门查出的事故隐患屡查屡现；煤矿自己组织的重大事故隐患专项排查
12、整治走过场，在开展重大事故隐患排查时，排查出的重大事故隐患为零。五、汲取事故教训不深刻，导致事故多发频发今年以来，市辖区煤矿己发生事故3起，市煤矿曾于年也发生类似的瓦斯爆炸事故，但这些事故没有引起煤矿警示警醒，也没有引起煤矿监管部门和地方政府的高度重视。对其他事故煤矿暴露出的问题，煤矿未认真吸取教训，未举一反三，同样的安全隐患问题依然大量存在，安全警示教育走形式，仅年就发生大小工伤事故起，最终导致这起重大事故发生。省市区矿业有限公司较大瓦斯爆燃事故调查报告4月2日，省市区矿业有限公司（以下简称煤矿）发生一起较大瓦斯爆燃事故，造成4人死亡、4人受伤，直接经济损失1016万元。事故发生后，煤矿未按
13、规定报告，采取违法转运和火化遇难人员遗体、封闭事故现场等方式隐瞒事故。在接到群众举报后，市应急管理局与区应急管理局于年4月3日至12日到煤矿核查举报案件时，该矿仍未如实报告。4月13日、14日迫于压力该矿投资人、矿长等4人先后投案自首，事故经市人民政府查证属实。近日，国家矿山安全监察局局公布该起事故调查报告。事故直接原因+290米东一石门四上山与+355米采空区贯通，采空区瓦斯涌出；使用1台局部通风机同时向3个作业地点供风，风量不足，造成瓦斯积聚，作业人员违章放炮导致事故发生。35人被追责事故共对35名相关责任人员提出问责和处理建议。其中，12人被建议移交司法机关处理：对煤矿矿长、法定代表人、
14、投资人（实际控制人）、总工程师等10人以及区中医院门诊科主任、区纺织厂殡仪馆馆长等共12名涉嫌犯罪人员移交司法机关立案查处。8人被建议给予行政处罚：对煤矿项目部经理、副经理、安全副总工程师、机电副总工程师兼调度室主任等8人分别实施行政处罚并撤销执业资格。15人被建议给予党纪政纪责任追究：对3名驻矿安监员解除聘用合同并责令在省行政区域内不得从事煤矿安全生产工作。对区应急管理局镇安监分局局长给予留党察看一年处分并免职。对区应急管理局煤监科二室负责人给予政务记大过处分并免职。对区人民政府常务副区长批评教育。对市应急管理局分管副局长和执法支队队长、区应急管理局原党委书记兼局长和分管副局长、镇党委书记、
15、镇长、副镇长以及区中医院院长、副院长等9名公职人员分别给予党纪政务处分。煤矿被罚款、关闭对煤矿发生较大事故并瞒报合并共处500万元罚款，纳入联合惩戒对象；煤矿未取得安全生产许可证，在技改设计范围外非法生产出煤，属非法煤矿，没收违法所得和开采出的煤炭以及采掘设备，并处罚款，提请市人民政府依法予以关闭。事故发生经过年4月2日白班，矿长李组织召开班前作业会，生产副矿长李、总工程师陆和技术顾问李分别向各队布置了生产作业任务。会后，采三队队长杨向事故班班长王布置了当班生产任务。王班组出勤13人，瓦检员1人。王安排冷、纪、张和张在三上山放炮出煤，自己和王、孙在四上山放炮出煤，李和郭在打木垛加固，杨和高在大
16、巷装车，黄和张负责拉煤。路负责检查瓦斯。作业人员于8时左右从废旧暖风碉入井，在该处的“矿灯超市”自取矿灯，未携带人员定位识别卡和自救器，8时15分左右到达各自作业地点。10时左右，为解决工作面的通风问题，通风队长管带领3名工人将设在+290m东一石门四上山和之间的局部通风机后移20米，并从风筒分岔处向接风筒，此台局部通风机同时向三上山、四上山、3个作业面供风。13时30分左右，在三上山作业的纪等人突然看到一股黑烟，风也停了，感觉到呼吸困难，看不见东西，张和张率先往外逃生，纪和冷拿工具后随后往外跑,当二人跑至三上山口时发现巷道有风，此时张和张趴在地上失去意识，他俩立即做心肺复苏进行抢救，约5分钟
17、后二人苏醒。此时，正行走到+29Om中央水泵房碉室门口的项目部经理刘感到风流有较大的波动，又看到东一石门方向风流中灰尘很大，于是前去查看，分别看到了受伤的路、高和郭（高和郭烧伤严重），并在三上山口听到了冷军的声音，随即返回将路祥送到+290m水泵房，并向调度室打电话报告事故。事故救援过程调度员孟接到事故报告后，向矿长李报告了事故，李立即将情况报告给矿井投资人王和法定代表人丛，并安排李和霍组织人员下井开展救援。救援人员先后遇到路、张、纪、郭、黄和张等生还人员，并派人护送升井。同时在风机开关处发现1人（杨）被煤炭掩埋，仅外露一条腿，现场确认已死亡。救援人员发现四上山口冒落，检查四上山口里侧一氧化碳
18、浓度999PPm（便携式多功能检测仪量程0999ppm）、瓦斯浓度0.1%、氧气浓度5%,判断四上山内人员应全部遇难，随后继续搜救生还人员。行至三上山口时落煤将巷道堵住，发现三上山里有4人呼救，立即清理落煤进入三上山将重伤人员高、李救出；接着将右腿不能站立的张架出，最后将冷救出并护送至地面。18时10分，生还者已全部到达地面，分别送往医院救治。18时40分，救援人员开始清理杨遇难处堆煤，将尸体扒出运至地面。随后逐段排放四上山一氧化碳，当排到距离山口13米处，发现遇难人员王。继续排放瓦斯，在躲避所下方约1米处发现遇难人员王和孙。至此，遇难人员尸体全部找到并运至地面。事故瞒报过程事故发生后，煤矿投
19、资人、实际控制人王安排矿长李自行组织救援，不向应急部门报告；安排王和王救治受伤人员和死者善后工作；安排丛协助矿长处理事故。王将4名较重伤者送到区中医院，后又转至市大学附属第一医院，4名感觉身体不适的工人被送到市医院进行吸氧治疗。王将4名遇难者分别送到了区公墓殡仪馆、区医院、林业局医院停尸间、纺织厂殡仪馆，并与遇难者家属达成了赔偿协议。随后以每张五万元的价格向纺织厂殡仪馆馆长王购买了2份居民死亡医学证明（推断）书（以下简称死亡证明），导致2名死者遗体被非法处置。同时王安排人员于4月5日下午删除了与事故有关视频监控数据，蓄意隐瞒事故。4月3日2时左右，现场救援工作结束后，李安排管带领通风队人员入井
20、，在+29Om东一石门入风和+355m回风巷原密闭位置构筑“快速密闭”,将事故现场封闭。瞒报核查经过4月2日23时起，市应急管理局、省应急管理厅、省委巡视组相继接到关于煤矿事故的举报。4月3日，市应急管理局牵头与区应急管理局成立联合核查组，对举报案件开展核查，查看了安全监控系统、人员位置监测系统和视频监控系统，并对4月2日白班52名入井人员询问取证。至4月13日，核查组未发现煤矿发生瓦斯事故的迹象，对事故当班入井人员取证均表示煤矿未发生事故。4月13日上午，按照4月12日市委会议精神，由市和区两级政府有关领导牵头，组织公安局、应急管理局等部门成立联合核查组，对举报事项进行深入核查。4月13日1
21、8时，煤矿矿长李、法人代表丛、安全副矿长李迫于调查压力，经请示投资人王同意后向区公安局自首，承认煤矿井下发生瓦斯事故，造成4人死亡、4人受伤。4月14日，投资人王向区公安局自首。经调查核实，市人民政府办公室关于市区矿业有限公司瓦斯事故的情况说明确认，年4月2日14时许，煤矿发生一起瓦斯事故，造成4人死亡、4人受伤。经矿业集团公司矿山救护大队现场勘查，启封隐蔽区域密闭全面搜寻，未发现其他伤亡人员。事故暴露的主要问题（一）煤矿安全生产主体责任不落实，存在多项重大事故隐患和严重违法违规行为。1.违法违规组织生产。采用构筑假密闭隐瞒作业地点、隐瞒入井人数等方式,蓄意逃避监管；违规在技改设计区域外非法生
22、产出煤；采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺；违章指挥，冒险蛮干2 .现场管理混乱。规章制度落实不到位，违规领取和使用火工品；通风管理不到位，事故区域风量不足，1台局部通风机同时向3个作业地点供风；不按规定安设传感器和上传监控数据。3 .用工管理不规范，安全培训不到位。矿井未与全部从业人员签订合法的劳动合同，部分安全管理人员在建设、施工两方兼职；爆破工、瓦检员无证上岗，工人不培训上岗作业。（二）属地政府及监管部门安全监督管理不到位，存在监管盲区。1 .煤矿监管部门职责落实不到位。区应急管理局分局仅监管一处煤矿，长期驻矿办公，未能发现和制止煤矿在技改设计范围外违法违规生产出煤等问题和隐患；区应急管理局未按规定每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检查；市应急管理局对事故举报核查工作开展不力。2 .属地政府对煤矿日常监管工作督促检查不够。市和区两级政府构建煤矿“打非治违”协调联动机制不完善，对煤矿监管执法工作督促检查不力。
