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1、2024脑小血管病对运动、姿势及平衡的影响步态及平衡障碍和跌倒是脑小血管病(CSVD)患者的主要症状，是老年患者发病及死亡的重要原因。然而，医学文献中记载的步态障碍及其对不断增长的老年人群的残疾负担的影响比较缺乏。CSVD引起的步态障碍缺乏明确的诊断及分类标准，原因如下：运动异常及卒中专家并不完全熟悉该病，从而导致治疗欠缺；现有的术语缺乏一个明确的概念和一致的分类；近年来才刚开始进行大规模前瞻性试验以阐述这一临床表现的自然进程。很明显，年龄的增长并不足以解释大多数的情况。一种解释运动能力进行性下降的较为可信的理论指出复杂的运动网络可以确保姿势和步态中枢性协调的完整性。当皮层下区域出现明显病变时
2、，这种运动网络可能会受到影响。CSVD相关的运动障碍表现为不同形式，如步态不稳、行走平衡障碍和跌倒的风险增加。此外，步态障碍已被证实是非阿尔茨海默病性痴呆的预测因素，如大部分的血管性痴呆。关于CSVD患者步态及平衡障碍的系统性分析始于20世纪90年代，通过研究不同人群包括健康的老年人群以及严重的残疾群体，得出不同结论。但是只有少数的研究提供了预期的数据。近十年,较大的系统性研究(包括横向和纵向研究)证实CSVD严重程度与步态障碍及跌倒成正相关。因此，早期发现步态障碍将使早起识别和诊断这种致残性疾病成为可能。未来迫切需要以预防为目的医学治疗。CSVD患者步态及平衡障碍的历史及现代的分类由于缺乏明
3、确分类框架，步态及姿势异常仍得不到诊断。这是相当惊人的，因为对步态的详细描述研究大量出现迄今已经有100多年历史。然而，由于同类型的步态障碍存在十几种术语，从而导致这种术语相当混淆。最近人们力求对步态障碍分类，却产生了不恰当的解决方案，因为这些分类是由假定的解剖学位置和临床现象学特征混合组成，或使用存在更多争议的失用概念。因此，我们建议避免引用解剖和疾病名称(比如额叶步态或脑积水步态)而保留姿势和步态相关的临床元素。像“高阶步态障碍”的提议是不合适的，因为他们没有提供明确的定义且混合了推测的解剖学位置和临床现象学特征。我们建议将CSVD的步态障碍和其他“高阶”步态障碍分类如下：行走困难(LF)
4、;姿势控制困难(PCF);起步困难和冻结步态(GIF)o根据症状的严重程度，我们建议将患者分为轻度、中度及重度步态障碍三种类型(表1)。表1小血管病步态障碍分级步态障碍1级2级3级行走困难轻度不稳，行走缓慢，小步，宽步基，节律正常严重站立不稳，不规则步长和时长破坏步态节律行走不能姿势控制困难转身及上没有扶手的楼梯困难，偶有跌倒小的支撑可站立，转身或坐位起立无支撑跌倒无支撑不能站立起步困难和冻结步态轻度起步困难，偶有冻结严重起步困难，频繁冻结起步不能很明显，很多患者可有两种或三种上述类型重叠，可将之分为“混合”类型。另一方面，之前的类型很容易被另一类型替代，或两种类型重叠，或同时含有三种类型，这
5、通常反映了从轻度的姿势控制困难(PCF)开始到额外的起步和行走困难(LF)的进展过程。在我们的临床经验中，大多数患者表现为步态缓慢、小碎步和步基宽。更早期表现为轻度姿势控制困难。病程后期，患者可出现步态启动困难，磁性步态以及步态节律异常(图1)。(B)图1健康人的步态模式（八）,脑小血管病患者的步态障碍(B),通过计算机赛道步态分析系统测量的结果定量测量这些综合征的临床试验分别包括步速及节律(LF患者),坐位起立、双脚前后站立和单腿站立试验(PCF患者),GIF临床上很容易诊断。然而,完全依赖临床观察会导致长期随访结果的不准确性。步态分析仪器的应用已被证实对CSVD患者步态障碍的测定有效，因为
6、结果重复性好，且在多年的进程中不依赖评定者进行比较。如果计算机分析无法使用，应用简单临床试验量表对评估病情是否进展和稳定亦可行。1.ADIS研究白质疏松和残疾研究(IeUkOaraiOSiSanddisability,LADIS)的主要目的是分析步态和平衡障碍与年龄相关性脑白质改变(ARWMCS)严重程度间的关联强度。为了量化运动表现,一项大型研究采用简明运动试验(SPPB)、单腿站立时间以及步行速度进行测量，该研究样本包括一个临床定义明确组，且来源于预标准化的前瞻性研究。这项研究结果现在可在横向及纵向研究分析中获得。1.ADIS:横向研究结果1.ADIS研究中，11个欧洲中心评估得出ARWM
7、C是老年人(6584岁)变残疾的独立决定因素。因为之前小样本横断面分析研究中报道关于ARMWC影响步态及运动功能的结果一直存在争议，本研究目的在于确定ARWMC对不同测量步态及平衡功能的客观方法的影响。LADIS研究纳入639名非残障人群进行为期3年的随访，根据MRI对ARWMC进行3个标准化分级(轻度、中度及重度)。为了评估步态及运动障碍的发生及严重程度，研究选取了简明运动试验(SPPB),SPPB包括站立平衡检查(并联位站立、半串联位站立和串联位站立)、4m行走速度和5次重复坐位起立测评，每部分。4分，总分为各部分计分之和，最大12分(图2)。另外，两个简单步态平衡试验包括步行速度和单腿站
8、立时间，步行速度通过正常步伐行走8m后计算得出，单腿站立时间通过个体将手放在臀部，单腿维持平衡达最大上限30秒得出。(1)站立(a)并修站立(b)半串联站立(2)行走速度(4m距离)(3) 5次重复坐位起立时间(c)串联站立图2简明运动试验：评估步态和平衡功能的一项简单试验横向研究结果示，运动障碍与ARWMC严重程度相关，轻度组：SPPB得分(10.22.1)分，中度组：SPPB得分(9.92.0)分，重度组：(8.92.6)分，(PvO.OOl)。步行速度减慢程度取决于ARWMC严重程度，轻度组(1.240.28)ms,中度组(1.180.32)ms,重度组(1.09士0.31)ms,PvO
9、.001)。ARWMC损伤最重组其单腿站立平衡时间最短，轻度组(18.910.8)s,中度组(16.410.8)s,重度组(13.611.2)s,P0.001o将社会人口学及各种特定干扰因素进行校正后结果保持稳定，机体活动下降者，病态SPPB得分风险显著增高。1.ADIS研究的横向数据结果表明，年龄相关性脑白质病变（ARWMC）的严重程度与步态和运动协调受损程度明显相关。体力活动与活动受限风险下降相关。1.ADIS:纵向研究结果纵向数据分析，随着时间推移，SPPB评分与ARWMC严重程度之间是否会发生潜在变化。总的来说，LADIS研究参与者下肢运动功能恶化，通过SPPB得分显示每年平均下降2.
10、6%。但对基线运动受损及潜在的混杂因素进行校正后，只有中度（SPPB每年下降0.22分，约等于2.3%;95%。:0.35-0.090.01）或重度的ARWMC（SPPB每年下降0.46分，约等于4.7%;95%01:0.630.280.001）患者显示出平衡及步态功能受损。有趣的是，年龄具有不同的影响：相对年轻的受试者其SPPB动态变化相对短暂，且独立于其ARWMC严重程度，但存在严重ARWMC且年龄超过75.9岁的患者，其功能恶化速度较只有轻中度脑白质病变者显著增快,总结，LADIS研究显示只有中度和严重CSVD患者与下肢运动功能恶化独立相关。源于大规模前瞻性研究的CSVD与步态障碍相关的
11、证据少数大规模社区无残障老年人群研究提供数据支持步态障碍与脑白质病理改变成正相关，白质病变程度越重，步态障碍发生率越高。在心血管健康研究中，RoSano等对脑MR异常如脑室扩大、白质高信号(WMHs)、皮层下和基底核小的脑梗死人群进行为期4年随访研究，询问参与者05英里(1英里=1609.3m)行走是否困难或参与一或多个日常体力活动，判定体力下降情况；通过步速、坐位起立次数评估运动能力。研究结果发现，严重脑室扩大较轻度脑室扩大发生体力下降风险增加35%,中度白质病变(WML)较轻微病变风险增加22%,参与者出现一个以上脑梗死较无梗死人群体力下降风险增加26%o中重度脑MR异常参与者其步行速度下
12、降较MR正常群体明显增快。SoUmar6等提出了关于WML负荷的阈值效应，即白质病变在确定的代偿范围内不会导致功能下降，一旦超过阈值，受试者将出现功能受损。最近一项入选了287例7090岁社区人群的纵向研究表明，WML是体力下降的独立预测因子。对年龄、基线体能、一般状况、身体活动及认知功能等因素进行控制后进行多因素Logistic回归分析显示WML体积在第四个四分位数被试中显示体力下降更大。额顶深部和顶枕部脑室旁白质高信号与体力下降呈强相关性。一系列发表的论文来源于同一研究人群,该研究共入选了431名能独立生活非痴呆的老年CSVD患者，年龄5085岁，deLaat等发现通过横向分析白质病变和腔
13、隙性梗死与一系列定量评估的步态参数相关，其中最敏感的参数是步长。此外，使用可观察白质完整性的磁共振弥散张量成像显示半卵圆中心和额叶深脑室旁的WML与几个步态参数下降相关。同样的DTI在看似正常的白质区域发现白质纤维的完整性下降。作者总结，联系双侧皮层区域，特别是前额皮质的白质纤维减少，可能是老年步态障碍重要的决定因素。重要的是，白质纤维与认知控制的运动进程相关，如骈脏体膝部纤维投射至前额叶区域在老年CSVD患者中受到影响。最终，课题组还发现皮质萎缩是CSVD的一部分，最终可导致CSCD患者步态受损。引用最近的meta分析和以上数据进行总结，CSVD与步态和平衡障碍相关，尽管在大多数研究中仅在最
14、严重的CSVD患者表现明显。跌倒和平衡障碍在老年人活动能力受损中的作用导致老年人群行动能力受损的其他重要因素是跌倒和平衡障碍。超过1/3老年人群每年出现一次或多次跌倒，其中将近50%出现外伤。老年人群中急症住院超过10%是跌倒引起的，是创伤相关死亡的主要原因。反复发生的跌倒与体力下降和残疾相关，从而产生社会心理问题以及生活质量的严重下降,因此造成大量医疗和社会经济负担。视力障碍、日常生活的功能受限、异常的姿势晃动和步态节律的变化等是跌倒相关的危险因素。几类神经退行性疾病如帕金森病、阿尔茨海默病、与小脑性共济失调相关的疾病和一些精神疾病如抑郁症等，也会增加跌倒的风险。最近几年,越来越多的证据表明
15、CSVD与平衡受损有关，从而增加老年人群跌倒的发生率。平衡障碍与WML和CSVD的关系有多个横向及纵向研究对老年人群CSVD与平衡控制受损之间的关系进行评估。第一个显著的结果来自心血管健康研究的一个亚组试验，试验入选了超过700名社区老年人群，通过应用临床测量以及动态姿势描记法，发现WML与平衡试验表现差相关。同上面提及的LADIS研究，我们可以证明CSVD总体严重程度与通过简单的临床试验如单腿站立时间和简明运动试验(SPPB)评估的平衡障碍具有显著相关性。平衡功能受损与额叶深部白质病变相关，而与顶叶及脑室旁的白质病变区域无关，尽管这些区域白质病变发生率相当高。在另一个以社区为基础的研究中发现
16、脑干损伤也似乎与平衡控制功能下降有关。一项单因素研究表明，白质病变和平衡功能的关系可能受性别影响，报道显示白质病变仅仅与男性单腿站立能力显著相关。感觉、运动和中枢处理过程之间复杂的交互作用的整合是安静站立及动态情况下如转弯步态时平衡控制的一个重要方面。通过应用一个力台动态姿势描记图作为诊断工具，Novak等对社区生活的既往无跌倒病史的老年群体进行研究，表明脑室周围及局灶性脑白质损伤与某些平衡参数改变显著相关。特别是左右方向存在更多的随机波动增加了身体摇晃的发生率。第一个进行纵向数据收集的是Whitman等人，研究者比较了姿势控制异常的人群和健康人群WML的进展。在4年内Tinetti平衡与步态
17、量表下降超过4分的受试者较分数未变化者WML体积增大。在另一个为期10年的纵向研究中，Baloh等也报道了Tinetti平衡量表得分每年的变化与WML严重程度相关。跌倒与WML和CSVD的关系一些研究调查了WML与跌倒的关系，其中大部分报道跌倒较无跌倒患者其脑WML体积更大。这些研究中涉及评估跌倒发生率的方法学差异较大，尤其关于跌倒的定义、前瞻性或回顾性记录、WML的量化、统计分析和研究人群，给系统性回顾和结果的阐述带来困难。WML与跌倒关联的强有力证据来自于3个大规模前瞻性研究。以人群为基础的研究选取了294名老年人群，观察时间超过12个月，WML体积在最高1/5比最低1/5人群，其跌倒发生
18、的风险增加2倍。另一个前瞻性研究入选了820例社区老年人群，随访9年发现年龄80岁受试者其WML与跌倒相关的髓部骨折有明显相关。最近发表的一篇研究，选取了287例70-90岁的社区住宅人群并进行12个月随访，结果显示严重WML患者较轻度WML者其发生多重跌倒或有害跌倒的风险增加55%oLADlS研究中，我们也分析了跌倒与WML位置的关系：通过基线MRl的半定量Scheltens量表的横向结果进行多因素分析，脑室周围白质和额叶深部的WML与跌倒独立相关。因此WML与跌倒风险间的关键联系在于平衡控制受损，与无跌倒史的受试者比较，既往一次或多次跌倒者其平均单腿站立时间显著性下降。病理生理机制和及其意
19、义传统上通过病变定位分析神经系统症状，经典策略在于努力寻找一个关于脑损伤病理或影像与功能缺陷之间的紧密因果关系。然而，基于影像技术稳步提高，最近越来越多关于临床症状与预期的解剖学病灶部位直接关联的概念受到患有多个病灶或弥漫性病变患者的挑战。因此，提出了一个关于神经元网络破坏的假说，即新的病灶产生的症状可能与特定的解剖学位置或功能区域无关假说，而是通过神经元网络破坏引起。已经提出来几个解剖功能网络，并建立了一些诸如（前）额叶皮层下环路的模型。因而，通过病理或神经影像证实的局灶或弥漫白质和基底核病变导致的广泛皮层下运动网络受损可能是CSVD步态和姿势控制障碍的原因。此外，看似正常的白质神经功能异常
20、也可能已经造成相关临床症状。少数关于整体严重程度和WML分布的研究证实，平衡障碍和跌倒与额叶深部、脑室旁以及幕下WML相关。事实已知不同类型额叶损伤如双侧硬膜下血肿、肿瘤或脑积水与步态及平衡障碍有关。正常压力脑积水的特征是额叶步态障碍，与CSVD步态障碍表现形式相似。皮质-皮质纤维投射到额叶皮层中断、额叶小脑通路受损或额叶皮层-皮层下环路控制运动功能障碍导致步态障碍和平衡障碍。额深部及侧脑室前角WML可能影响额枕束和更多位于外侧的上纵束也会产生同样的症状。综上所述，CSVD患者不是单一的神经束或通路受损，而是逐渐损伤广泛的皮质下纤维网络的功能完整性，这些纤维网络主要是处理视觉、本体感觉和外周感
21、觉传入的感觉运动过程，从而维持平衡功能，所以损伤这些纤维网可能是引起平衡障碍和跌倒的原因。这些纤维网络障碍尤其影响某些动态平衡控制参数，而这些参数与需中枢和外周反馈机制参与的长期姿势摇摆控制相关。健康人群中，通过代偿反馈机制，使向某一方向自发性的身体摇晃被反方向的运动代偿。WML损伤这些机制，造成身体摇晃的波动变得更加随机，最终影响姿势控制（甚至是平静站立情况下的姿势控制）从而导致老年人活动下降。此外，大脑执行能力与额叶有关联，执行功能受损引起规划、控制和执行动作行为障碍，可能增加跌倒的发生。执行能力下降增加跌倒发生的风险可能机制如下：注意力下降，中枢处理及整合能力受损，并且姿势改变的执行受损
22、导致平衡步态失调和跌倒；判断力和自我调节功能下降；执行能力相关行为受损，如初始动机缺乏，间接导致体力活动减少，增加跌倒风险，从而损伤机体功能。WML影响额叶和皮层下纤维网络的确切的病理生理学和生理学机制尚不明确。结合MRI和PET研究,Tullberg等证实WML与额叶低代谢相关，而与位置无关。考虑到额叶及脑室周围是WML主要的位置，单单这些区域的WML就能够很好地评估整体WML情况。然而，一些研究表明仅仅额叶和脑室旁白质病变与平衡障碍和跌倒相关，尽管其他大脑区域如顶叶白质或基底神经节的WML得分很高。研究明确提出额叶及脑室旁白质病变是导致平衡障碍和跌倒发生的主要因素。此外，局部脑代谢受灌注压
23、波动的影响，尤其是脑室旁的分水岭和高代谢需求区域容易损伤。另一个关于额叶步态障碍和跌倒原因的假说，至少在脑积水患者中，下行运动神经束支配的下肢活动受限，是由大脑内侧皮质和进入内囊前的侧脑室旁区域引起的。目前研究尚不能证实内囊区域的WML与平衡障碍和跌倒的相关,以及该区WML患者的上运动神经元体征发生率仅占15%左右。因此，WML直接作用于下行运动纤维似乎对平衡障碍和跌倒风险发生的影响较小。另一方面，除了位于幕上WML以外，位于幕下脑干的WML也表现出与平衡控制下降有关,这些脑干病变可能影响不是主要的皮质脊髓束，而是穿行于脑干的前庭脊髓纤维联系、前庭小脑纤维联系，以及小脑前庭纤维联系,因为前庭神
24、经纤维和前庭神经核是公认的维持平衡与运动关系的联系区域。据推测，脑干白质病变也可能影响平衡与的运动功能。治疗基于前述假设，代偿机制发生改变或大脑机能退化出现于姿势异常之前，广泛的WML并不能转化为明显的残疾，因此，为了保持下肢运动功能，我们的重点将是如何防止潜在的病理生理机制进一步加剧，最后是老年人的总体健康情况，达到这些可能需要严格控制心血管危险因素如动脉性高血压、糖尿病和高脂血症。1.ADIS研究发现体育锻炼与SPPB得分明显相关，经常运动个体其运动功能更佳。对人口统计学变量进行校正后其结果依然显著,甚至独立于既往存在步态障碍或跌倒病史。这一发现可能指导潜在的治疗干预。体育锻炼作为一个公认
25、独立的内在影响因素，可能机制是稳固不稳定的运动神经纤维网。这是一个新概念，因为迄今为止，只有几个小研究显示体育锻炼对老年人群运动的选择性起到积极作用。但是也存在矛盾证据，认为体育锻炼影响步态、平衡和日常生活活动。最近LADIS研究中还证实体育锻炼可以降低认知损伤的风险。步态障碍和残疾的两个最重要决定因素是跌倒和害怕跌倒，因此，临床实践中通过使用简单的临床试验如单腿站立时间来评估平衡功能，从而早期识别存在跌倒风险的CSVD患者。社区老年人群参与一些活动和力量训练项目能够有效地预防跌倒。一项对照研究的meta分析，平均超过44个研究共计9600例患者发现，跌倒发生平均下降22%。对照试验中体育锻炼对CSVD患者平衡和跌倒的风险的作用尚未公布。然而，LADIS研究中发现体育锻炼与SPPB得分同时减少跌倒风险显著相关。这些结果支持已发表的数据，体育锻炼结合平衡训练，降低跌倒的风险和运动损伤。然而，体育锻炼和平衡功能改善、跌倒风险的降低间的因果联系尚不明确，另一方面，害怕跌倒同时存在平衡和运动障碍患者可能参加体育锻炼受限。
