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1、ADA2024糖尿病诊疗标准更新要点（第二部分）2023年12月11日，ADA发布了最新2024版糖尿病诊疗标准，主要内容涉及ADA当前所有的临床实践建议，共包括17部分内容：（1）改善诊疗并促进群体健康；（2）糖尿病诊断和分类；（3）预防或延缓糖尿病及相关合并症；（4）综合医学评估和合并症评估；（5）促进积极健康行为以改善结局；（6）血糖目标和低血糖；（7）糖尿病技术；（8）2型糖尿病的预防和治疗：肥胖和体重管理；（9）降糖药物治疗；（10）心血管疾病和风险管理；（11）慢性肾病和风险管理；（12）视网膜病变、神经病变和足部诊疗；（13）老年患者；（14）儿童和青少年患者;（15）妊娠期糖尿
2、病；（16）院内糖尿病管理；（17）糖尿病倡导。新版指南纳入了更多循证医学证据，本文梳理了新指南的第五至十部分的更新要点。一促进积极健康行为以改善结局要点1新指南建议糖尿病患者考虑采用地中海饮食计划。这种饮食模式富含单不饱和脂肪、多不饱和脂肪和长链脂肪酸，例如鱼类、坚果等食物。这有助于患者降低心血管疾病风险并改善葡萄糖代谢（图1）。5.20CounselpeoplewithdiabetestoconsideraneatingplanemphasizingelementsofaMediterraneaneatingpattern,whichisrichinmonounsaturatedandpo
3、lyunsaturatedfatsandlong-chainfattyacidssuchasfattyfish,nuts,andseeds,toreducecardiovasculardiseaseriskAandimproveglucosemetabolism.B要点2成年糖尿病患者饮酒不要超过推荐的每日限量（成年女性每天喝一杯，成年男性每天喝两杯）。新指南建议戒酒者不要为了改善健康状况而开始饮酒，即使是适量饮酒也不建议（图2）。5.23Adviseadultswithdiabeteswhoconsumealcoholtonotexceedtherecommendeddailylimits（
4、onedrinkperdayforadultwomenandtwodrinksperdayforadultmen）.CAdviseabstainerstonotstarttodrink,eveninmoderation,solelyforthepurposeofimprovinghealthoutcomes.C图2要点3新指南强调至少每年对所有糖尿病患者进行抑郁症状筛查，并更频繁地筛查那些自我报告有抑郁史的人（图3）。Recommendations5.41Conductatleastannualscreeningofdepressivesymptomsinallpeoplewithdiabet
5、esandmorefrequentlyamongthosewithaself-reportedhistoryofdepression.Useage-appropriate,validateddepressionscreeningmeasures,recognizingthatfurtherevaluationwillbenecessaryforindividualswhohaveapositivescreen.B要点4新指南建议糖尿病患者练习促进睡眠的行为或习惯（例如，保持一致的睡眠时间表，限制在下午摄入咖啡因）（图4）。5.51Counselpeoplewithdiabetestopract
6、icesleep-promotingroutinesandhabits（e.g.,maintainingconsistentsleepscheduleandlimitingcaffeineintheafternoon）.A图4二、血糖目标和低血糖要点5在个体化的血糖目标范围内，对于低血糖风险较高的患者，应停用引起低血糖的药物（胰岛素、磺眼类或格列奈类药物），或改用低血糖风险较低的药物种类。针对需要制定个体化血糖目标范围的患者，若治疗的危害和/或负担可能大于益处的患者，应该减少降糖治疗药物（图5）o6.8aDeintensifyhypoglycemia-causingmedications（in
7、sulin,sulfonylureas,ormeglitinides）zorswitchtoamedicationclasswithlowerhypoglycemiarisk,forindividualswhoareathighriskforhypoglycemia,withinindividualizedglycemicgoals.B6.8bDeintensifydiabetesmedicationsforindividualsforwhomtheharmsand/orburdensoftreatmentmaybegreaterthanthebenefits,withinindividual
8、izedglycemicgoals.B图5要点6新指南建议：低血糖高危人群推荐使用持续葡萄糖监测（CGM）（图6）。6.11dUseofCGMisbeneficialandrecommendedforindividualsathighriskforhypoglycemia.A图6要点7新指南总结了预防低血糖的组成部分及其推荐频率（表1）。Table6.7-Componentsofhypoglycemiapreventionforindividualsatriskforhypoglycemiaatinitial,follow-up.andannualvisitsHypoelycemUpreven
9、tionactionInitialvisitEveryfollow-upvisitAnnualvisitHypoglycemlahistoryassessmentHypoglycemiaawarenessassessmentCognitivefunctionandotherhypoglycemiariskfactorassessmentStructuredpatienteducationfoehypogtycomiapreventionandtreatmentConsiderationofcontinuousglucosemonitoringneedsRecvaluationofdiabete
10、streatmentplanwithdeintnsficatk)nfSlmpllftcdtionroragentmodificationasappropriatettGlucagonprescriptknandtrainingforcksecontactsforInsulin-treatedindividualsorthoseathighhypoglycemicriskTralnirtorMstablishawaroneofhy0glc9miat八Thelistedfrequenciesaretherecommendedminimum；actionsforhypoglycemiaprevent
11、ionshouldbedonmoroftnasneededbscdonCIlngljudgment,lndkatdwithrecurrenthypoglycenMceventsoratinitiationofmedicationwithahighriskforhypoglycemia,tIndicatedwithanylevel2or3hypogtcemia,IntercurrentHlnessvorInitiatinginteractingmedications,tlndicatdwhenimpairedhypoglycemiaawarenessisdetected.表1高危人群预防低血糖组
12、成部分及其推荐频率三、糖尿病技术要点8对于使用个人CGM的糖尿病患者，应在住院期间临床合适的情况下继续使用CGM,并根据机构方案进行确认性护理点血糖测量，以进行胰岛素剂量调整和低血糖的评估（图8）。Recommendations7.33InpeoplewithdiabetesusingpersonalCGM,theuseofCGMshouldbecontinuedwhenclinicallyappropriateduringhospitalization,withconfirmatorypoint-of-careglucosemeasurementsforinsulindosingandhyp
13、oglycemiaassessmentandtreatmentunderaninstitutionalprotocol.B图8四.2型糖尿病的预防和治疗：肥胖和体重管理要点9新指南建议：根据患者的病史、生活环境、喜好等，对肥胖症患者进行个体化初始治疗（即生活方式和营养疗法、药物或代谢手术）。如有必要，可考虑结合不同治疗方法（图9）。8.6Individualizeinitialtreatmentapproachesforobesity(i.e.zlifestyleandnutritionaltherapy,pharmacologicagents,ormetabolicsurgery)Abase
14、donthepersonsmedicalhistory,lifecircumstances,preferences,andmotivation.CConsidercombiningtreatmentapproachesifappropriate.E图9要点10将胰高血糖素样多肽I（GLP-I）受体激动剂或具有更好减重效果的双重葡萄糖依赖型促胰岛素多肽（GIP井口GLP-1受体激动剂作为糖尿病患者肥胖管理的首选药物（图10）。8.17Inpeoplewithdiabetesandoverweightorobesity,thepreferredpharmacotherapyshouldbeaglu
15、cagon-likepeptide1receptoragonistordualglucosedependentinsulinotropicpolypeptideandglucagon-likepeptide1receptoragonistwithgreaterweightlossefficacy(i.e.zSemaglutideortirzepatide),especiallyconsideringtheiraddedweight-independentbenefits(e.g.,glycemicandCardiometabolic).A图10要点11越来越多证据表明代谢手术治疗对肥胖症和2型
16、糖尿病患者（BMI30.0kgf或27.0kgf亚洲人群）的长期益处（图11）。Recommendations8.19ConsidermetabolicsurgeryasaweightandglycemicmanagementapproachinpeoplewithdiabeteswithBMI30.0kgm2(or27.5kgm2inAsianAmericanindividuals)whoareotherwisegoodsurgicalcandidates.A五降糖药物治疗要点12对于大多数1型糖尿病的成年人来说，胰岛素类似物（或吸入型胰岛素）比注射人胰岛素更受欢迎，以期低血糖风险降至最低（
17、图12）。9.2 Formostadultswithtype1diabetes,insulinanalogs（orinhaledinsulin）arepreferredoverinjectablehumaninsulinstominimizehypoglycemiarisk.A图12建议成人1型糖尿病患者尽早使用CGM,以改善血糖结果和生活质量，并将低血糖风险降至最低（图13）。9.3 Earlyuseofcontinuousglucosemonitoringisrecommendedforadultswithtype1diabetestoimproveglycemicoutcomesandq
18、ualityoflifeandminimizehypoglycemia.B图13要点13对于合并心力衰竭的2型糖尿病成年人，推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂用于血糖控制和预防心力衰竭住院（图14）。9.19Inadultswithtype2diabeteswhohaveHF(witheitherreducedorpreservedejectionfraction),anSGLT2inhibitorisrecommended,forglycemicmanagementandpreventionofHFhospitalizations(seeSection10,图14六、心血管疾病
19、和风险管理要点14对他汀类药物治疗不耐受的糖尿病患者，建议将贝派地酸作为降低胆固醇的替代方案来降低心血管事件的发生率(图15)。10.24Inpeoplewithdiabetesintoleranttostatintherapy,treatmentwithbempedoicacidisrecommendedtoreducecardiovasculareventratesasanalternativecholesterol-loweringplan.A图15对于他汀类药物不耐受的糖尿病和ASCVD三W,PCSK9抑制剂联合单抗治疗、贝派地酸治疗、或PCSK9抑制剂联合莫克西兰小干扰RNA治疗应被
20、视为一种替代的降胆固醇治疗方法（图16）。10.28bForpeoplewithdiabetesandASCVDintoleranttostatintherapy,PCSK9inhibitortherapywithmonoclonalantibodytreatment,Abempedoicacidtherapy,AorPCSK9inhibitortherapywithincli-siransiRNAEshouldbeconsideredasanalternativecholesterol-loweringtherapy.图16要点15成人糖尿病患者发生无症状心脏结构或功能异常（B期心力衰竭）或
21、有症状的心力衰竭（C期）的风险增加。考虑通过测量利钠肽水平来筛查成年糖尿病患者的无症状心力衰竭，以促进预防或进展到有症状的心力衰竭阶段（图17）。10.39bInasymptomaticindividualswithdiabetesandabnormalnatriureticpeptidelevels,echocardiographyisrecommendedtoidentifystageBheartfailure.A图17在2型糖尿病合并射血分数保留或减少的心力衰竭患者中，建议服用已被证实有效的SGLT2抑制剂（包括SGLTI/2抑制齐IJ）,以降低心力衰竭恶化和心血管死亡的风险（图18）。10.42aInpeoplewithtype2diabetesandestablishedheartfailurewitheitherpreservedorreducedejectionfraction,anSGLT2inhibitor（includingSGLT1/2inhibitor）withprovenbenefitinthispatientpopulationisrecommendedtoreducetheriskofworseningheartfailureandcardiovasculardeath.A图18
