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1、复杂腹腔感染的营养治疗进展2024摘要：复杂腹腔感染作为外科常见的感染性疾病,具有治疗困难,病情复杂多变,高患病率和高死亡率的特点,常常合并胃肠功能障碍,出现肠黏膜屏障功能降低,肠道菌群失调,营养物质丢失,严重影响患者预后。近年来随着诊疗技术的不断发展,患者的生存率有所提高,但仍然存在较多的并发症和住院时间长等问题。在此背景下,营养治疗成为了补充药物治疗和手术干预的重要手段。随着临床营养不断进步,营养治疗策略也在不断发展和优化,临床医师逐步将营养治疗的理念深入内心。早期营养治疗已被证明能够改善患者的营养状况、提高免疫力、促进术后恢复、降低并发症发生率和死亡率。个体化的营养方案是根据患者的个体差
2、异,包括病情、营养状况和耐受情况滞!J订的营养治疗方案,能够更有效地改善患者的营养状况提高治疗效果。总体而言,营养治疗在复杂腹腔感染的治疗中具有重要作用,但仍存在一些争议和挑战,如准确评估患者的营养需要,选择最适合的营养治疗方式,预防营养治疗的并发症等。未来,随着科研技术的进步和临床经验的积累,营养治疗在复杂腹腔感染的应用将有望取得更大的进展。复杂腹腔感染(CIAl)是指感染灶穿透腹腔内的空腔脏器进入腹膜腔,超出单一受累器官,包括肠系膜、后腹膜、腹部其他器官,形成腹腔脓肿或腹膜炎,常常继发于腹腔脏器的病变。ClAI是临床上常见的疾病,其发病率和严重程度因患者的基础疾病、手术史、免疫状态等因素而
3、异。ClAl病情复杂,治疗艰难具有较高的死亡率,相关研究报道死亡率为23%38%1-5.因此,在治疗过程中需要精细的综合性诊疗策略，目前对于控制感染源和抗感染治疗的原则基本达成共识,再结合微创手术和损伤控制外科理念,外科升阶梯治疗也逐渐被广泛应用6。例如吻合口瘦腹膜炎和腹腔脓肿的患者,可采取超声或计算机断层扫描(CT)介导下经皮引流、内镜引流,肾镜、腹腔镜、小切口手术,开放手术等方式,见图1,医师可以综合考虑患者的病情、手术风险、个人情况等制订个体化的治疗方案。与此同时,科学的营养治疗在ClAI治疗中的重要作用也逐渐体现出来,我国更是首次纳入诊治指南。本文结合团队经验及国内外相关研究,寻求最佳
4、的营养治疗。开放手术第二阶梯开腹手术(按需开腹、计划性再开腹、腹腔垠塞与开放等)微创手术.肾镜、腹腔镜、小切口手术微创引流超声或CT介林下经皮引流、内镜引流图1外科升阶梯治疗复杂腹腔感染注:CT,Compuiedtomography.计算机断层扫描1复杂腹腔感染机体代谢的改变ClAI通常伴有局部或全身多种严重并发症,导致患者预后较差。一方面,ClAI可引起胃肠道功能障碍,机体内谷氨酰胺合成减少,消耗不断增加,肠道内多种细胞再生受到限制,导致肠道黏膜屏障功能减弱、细菌易位增加、胃肠生理功能严重受损,包括营养物质的运输、消化液分泌吸收、屏障等功能,从而影响患者营养物质的消化吸收。另一方面,在ClA
5、I状态下,机体组织通过炎症细胞释放一系列炎症介质及细胞因子,产生全身炎症反应,引起呼吸、循环、代谢及免疫等系统明显改变,机体分解代谢远远大于合成代谢,能量不断消耗加上蛋白质不断分解,使机体处于负氮平衡状态8,出现免疫系统紊乱、低蛋白血症、乳酸血症等。炎症反应和代谢紊乱使机体无法摄入足够的营养物质。因此,充分理解ClAl患者的病理生理改变,及早进行合理有效的营养治疗,能够调控免疫功能、加速组织修复、促进患者康复,对患者预后至关重要。2准确的营养风险筛查与评估相关研究已经表明,ClAI患者的营养吸收明显减弱9-11,如表1所示,大多数患者存在营养不良的风险。因此,准确的营养风险筛查和评估对于复杂腹
6、腔感染的患者非常重要,可帮助确定患者的营养状况和制订个体化的营养治疗方案。指南推荐12营养风险筛查2002(NRS2002)和重症患者营养风险(NUTRlC)评分作为评价患者的营养状况工具,亦有医疗机构对于危重患者采用改良版NUTRIC(mNUTRIC),这3种筛查工具均可应用于重症患者。若NRS2002评分3分,即存在营养风险建议营养治疗;若NUTRIC评分6分或者改良版NUTRIC评分5分提示存在高营养风险,建议营养治疗。其中,NRS2002对营养风险有较高灵敏度和特异度,多个营养指南或共识选择作为住院患者首选的营养筛查工具13-14o相关前瞻性的研究结果显示NRS20025分的高营养风险
7、患者,通过及时合理的营养治疗,感染和非感染性并发症发生率明显降低口5o重症患者还可应用急性胃肠损伤评估量表评估胃肠道功能;急性胃肠损伤超声检查评分也可评估胃肠道功能损伤情况。体格检查是评估患者营养状况的另一种重要方法。通过观察患者的体型、皮肤状况、肌肉量、脂肪分布等指标,可初步判断患者的营养状况。准确的营养风险筛查是实施营养治疗的第一步。3能量及蛋白质供应量机体对营养物质的需求应呈现出个体化,根据疾病的不同阶段、危重程度及器官功能损伤等情况而设定。指南推荐通过间接测热法来测量机体静息能量消耗值以设定能量供应口6-17oSion-SaridR等18通过研究对间接测热法进行了肯定,并且有助于制订个
8、体化的营养方案。Zusman0等19研究也表明间接测热法优于其他方法的测量,能够有效地避免摄入不足或过度摄入。准确获得静息能量消耗是营养治疗的基础。但间接测热法不属于医院的常规设备,因此在临床上并不普及,而且ClAl患者一般情况比较差,机体的能量利用率下降,导致测量值不等同于实际能量需要量。临床实践中一般利用预测公式来估计能量需求,采用2530kcal(kgd)估算方法,尤其对于非肥胖患者来说与实测值更为接近。在评估能量需求时,需要考虑患者的营养风险、炎症程度和肌肉代谢等因素。能量和蛋白质的供给是影响营养疗效和临床结局的重要因素,尤其蛋白质摄入不足会造成机体组织严重消耗,影响器官功能和患者的预
9、后。指南推荐意见:蛋白质供给一般应达到121.5g/(kgd);重症患者蛋白质摄入量,美国肠外肠内营养学会(ASPEN)指南推荐1.22.0g(kgd)20;欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)指南推荐摄入量1.3g(kgd),肥胖患者应当在调整体重后重新估算21。临床上肠瘦患者蛋白质推荐量为2.0g(kgd),肠空气屡和高排出量屡患者蛋白质补充量为2.5g(kgd)。高营养风险或重度营养不良的患者早期给予适度的能量和蛋白质供应(目标量的50%70%)能取得临床获益;同时要警惕再喂养综合征的发生,在预防的同时,建议在23d内达到目标量的80%4营养治疗在复杂腹腔感染治疗中的重要性和实施存在营养
10、不良风险的患者往往更容易出现临床并发症,住院时间延长,医疗保健系统的费用成本更高22-23。因此,患者在通过营养风险筛查后,确定存在营养不良风险的,尽快实施营养治疗。营养治疗应被视为治疗的一部分,可通过调节免疫应答来调节代谢应答,防止氧化损伤,维持肠道屏障完整性并有利于肠道微生物群24。营养治疗分为肠内营养和肠外营养。目前国内外指南一致强烈推荐,肠内营养是纠正患者营养不良的首选方式21,25,但前提是该患者有胃肠功能并且可安全使用。对于能够进行胃肠喂养的CIAI患者,应考虑在2472h内启动肠内营养。尽快实施肠内营养,能够改善患者器官组织功能,对肠黏膜屏障形成保障维持肠道完整性,调节机体应激和
11、全身免疫反应,从而降低并发症和死亡的发生率,改善患者预后26-27。多项随机对照试验(RCT)研究显示,早期肠内营养能够降低重症患者的病死率和感染发生率28。TianF等29研究显示早期行肠内营养较延迟肠内营养,可明显降低并发症发生率,而死亡率差异无统计学差异。能够经口行肠内营养的患者,首选口服营养补充(ONS)。ONS多为液体、半固体或粉剂的营制剂,能够为患者提供营养素,并且适用人群广泛,包括大手术前后、年老体弱、放化疗等患者30-31无法经口进食或摄食不足的患者,可在内镜、超声或透视引导下放置鼻胃管,或胃肠道造瘦等方式,充分利用有功能的消化道实施肠内营养32。对于危重症患者,在血流动力学稳
12、定的情况下,也应尽快施行肠内营养治疗,在尚未控制的低氧血症、酸中毒、消化道出血、肠道缺血、肠屡、机械性肠梗阻等情况下应延迟肠内营养。此外,在行肠内营养时,建议从小剂量开始,在患者可耐受前提下逐步添加至正常需要量。但ClAI患者常常在疾病早期存在胃肠功能障碍,部分或全部肠管浸泡在腹腔坏死感染的积液中,肠管肿胀明显、蠕动差,出现肠管麻痹、肠道黏膜通透性增加。此时,患者无法经口进食或实施肠内营养,需要肠外营养提供能量。此外,当肠内营养所提供的能量和蛋白质达不到目标量时,国内外指南推荐由肠外营养补充不足部分21,33。当肠内营养不能满足重症患者的能量时,可由肠外营养补充,同时还可降低医源性感染发生率3
13、4、缩短住院时间35、保护患者器官功能、改善患者临床结局。临床工作中,短肠综合征、消化道出血、肠衰竭、高流量瘦、腹腔间室综合征等患者建议首选肠外营养,病情改善后再行肠内营养31晚期消化道肿瘤患者行肠外营养治疗可提高生活质量36。那么何时启动肠外营养是最佳时机呢？DoigGS等37一项RCT发现早期给予肠外营养与晚期补充肠外营养比较,生存率无统计学差异。此外,不同营养指南也给了不同的推荐:ESPEN指南推荐,在给予肠内营养23次d,能量和蛋白仍未达到目标量时,建议在48h内启动肠外营养38;ASPEN指南建议,患者无论营养风险高低,当肠内营养供能小于60%目标热量时,肠外营养应在1周后启动14。
14、因此,在临床工作中,每个CIAl患者的病情严重程度不同,营养风险有差异,肠外营养的补充时机不尽相同,最佳时间点还需要进一步探讨,且需要制订理想的个体化肠外营养。另外,在肠外营养中,还应注意电解质、维生素、微量元素的补充,它们也是机体的重要组成成分,是维持机体正常代谢所必需的。随着营养制剂的不断改善,导管规范的标准化维护,肠外营养的并发症发生率不断下降。目前肠外营养的应用模式推荐全合一肠外营养,可以降低代谢性并发症及相关感染的发生,促进机体的合成代谢,符合患者病理生理需求。5营养治疗进展一免疫营养的临床应用随着临床营养的不断完善,免疫营养在腹腔感染治疗过程中的角色逐渐受到临床医师的关注。免疫营养
15、是在标准营养制剂中补充特定营养素,包括谷氨酰胺、-3多不饱和脂肪酸、精氨酸、核苜酸等39,不仅可提供营养,而且对身体的免疫反应具有积极的调节作用40。免疫营养可以抑制肿瘤细胞增殖,减少其侵袭转移,诱导细胞凋亡,从而提高机体的免疫功能,能够增加化疗药物的敏感性,改善患者的预后41免疫营养治疗现已成为一种新型、有效、经济、有前途的抗肿瘤治疗方法,目前广泛用于外科和肿瘤患者42-43,但在腹腔感染中的使用存在争议。谷氨酰胺是许多增殖细胞的底物,例如肠上皮细胞、成纤维细胞、淋巴细胞和巨噬细胞44。ClAl患者无法行肠内营养时,肠外营养处方中添加谷氨酰胺双肽可维护肠黏膜屏障功能和免疫功能,减少感染的发生
16、。荟萃分析提示,肠外营养补充谷氨酰胺双肽的患者感染相关并发症发生相对较少,住院时间较短45-46。ESPEN指南推荐术后患者行肠外营养时应补充谷氨酰胺。目前,谷氨酰胺在严重创伤、重症烧伤、大手术围手术期得到广泛应用47。但对于危重症患者,相关研究认为接受谷氨酰胺治疗可能无效甚至有害48。-3多不饱和脂肪酸是人体必需脂肪酸,产生的代谢产物能够抑制花生四烯酸代谢,减少前列腺素E2、前列腺素A2、白三烯B4等产生,从而减轻炎性反应。一项RCT研究发现,补充少量的吐3多不饱和脂肪酸明显降低肿瘤坏死因子-讨白介素-6的水平49。核甘酸对于免疫细胞的增殖是重要的,在伤口愈合过程中是必需的，并且能够影响T淋
17、巴细胞功能50-51。精氨酸是一种条件必需氨基酸,在一氧化氮合成酶的作用下生成一氧化氮,一方面可以抑制细菌的生长和增殖,另一方面能够调节机体免疫功能,增强机体对感染的抵抗力52。DroverJW等53研究结果表明:围手术期补充精氨酸可降低感染发生率、缩短住院时间。但精氨酸在重症患者中的应用存在争议,相关研究报道,精氨酸不能改善患者的临床结局,反而可能会增加患者病死率54。目前关于精氨酸的研究报道较少,还不能精确把控精氨酸的利弊节点,尚需更多的临床研究来明确其疗效和安全性。此外,对于重症感染或感染性休克患者不建议使用3多不饱和脂肪酸来增强免疫力,亦不推荐精氨酸和谷氨酰胺的补充55;严重ClAl患
18、者还应考虑补充具有抗氧化作用的维生素（维生素E、C）56o对于入住外科重症监护病房的患者,以及接受重大择期外科手术的患者,免疫营养仍然显示出益处57-58。免疫营养治疗可以减少感染性并发症和手术部位感染,但没有强有力的证据证明它可以降低死亡率59。目前对于免疫营养的应用还是存在较多的争议与问题,仍然需要在临床实践中不断探索研究。6总结合理有效的营养治疗对提高CIAI患者的预后具有重要意义,但ClAI的营养治疗仍是一个复杂而多样化的问题。临床工作中,应尽快实施营养治疗,首选肠内营养,合理实施肠外营养来补充患者对蛋白和能量的需求,进行个体化的营养治疗。个体化的营养方案对于治疗的成功至关重要。营养评估和监测、营养治疗的途径选择、营养素摄入量和特定营养素的补充等都是需要根据患者的病情和特点来进行调整和选择的。因此,应考虑患者的个体差异和特殊情况。此外,对于重症患者如何个体化监测营养摄入、代谢及肌肉质量,如何个体化肠外营养如何个体化使用特殊合成代谢营养素等问题濡要进一步的探索和研究。
