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1、心内科继发性高血压疾病诊疗精要在中国近2亿的高血压人群中，约90%是病因不明的原发性高血压（简称原高），不容忽视的是还有10%左右是继发性高血压（简称继高），而继高的心脑血管发病率明显高于原高。因此，一旦确诊继高，部分患者可手术治疗，从而可能治愈高血压；不能手术者，可给予针对原因的药物治疗。因此临床医生在高血压人群中鉴别诊断继高并给予合理治疗更显得意义重要。一、继发性高血压的病因（一）肾性高血压1 .肾实质性高血压肾小球性肾炎、肾盂肾炎、肾孟积水、多囊肾等。2 .肾血管性高血压主要由多发性大动脉炎、动脉粥样硬化及纤维肌结构不良等原因导致的肾动脉狭窄。（二）内分泌性高血压1 .肾上腺疾病原发性醛
2、固酮增多症、嗜辂细胞瘤、库欣综合征等。2 .甲状腺疾病甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退。3 .甲状旁腺疾病甲状旁腺功能亢进。4 .垂体疾病肢端肥大症。（三）药物性高血压口服避孕药、激素、甘草等。（四）其他睡眠呼吸暂停综合征、先兆子痫、主动脉缩窄及其他较少见疾病，如真性红细胞增多症、肾素分泌瘤等。还有一些单基因遗传性高血压疾病（如LiddIe综合征、Ila型多发性内分泌腺瘤、糖皮质激素可治性醛固酮增多症等），可通过基因突变筛查进行基因诊断。二、常见继发性高血压疾病的诊断及治疗（一）肾实质性高血压肾实质性高血压在继高的病因中占第一位。肾实质性高血压是指由于急、慢性肾小球肾炎或其他原因所致肾实质疾病，
3、使有效肾单位减少，以致高血压。急性肾小球肾炎:约80%以上患者有高血压，同时有水肿、蛋白尿（+）、尿常规镜检有红细胞或管型等，一般多在数月内痊愈。但其中相当一部分演变为慢性，10年内约有40%仍有蛋白尿，5年后20%30%有氮质血症，肾脏病理发现肾小球内皮细胞或系膜增生、炎症发展或发生肾小球硬化伴肾小管间质继发性病变。老年人预后较差。慢性肾小球肾炎：常有高血压,必须有蛋白尿且反复尿镜检有红细胞（+）。早期血肌酎尚在正常范围内时，少数人就已有高血压，但无急性肾炎史,对这类病可称为隐匿性肾炎。常见有：局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病、小管系膜病变及其他系膜增生型肾炎。随着病情发展，血压明显升高，常
4、伴眼底改变（渗出、出血等）及贫血、心力衰竭等症状，诊断需与原高所致肾功能减退伴蛋白尿及少量红细胞鉴别。糖尿病肾病：肾脏是糖尿病微血管病变最常受累的器官之一。病变主要累及肾小球毛细血管基底膜，引起肾小球硬化和肾小动脉硬化。随病情发展逐步累及小管及间质，引起肾盂肾炎和肾乳头坏死。由于糖尿病肾病起病隐匿，从蛋白尿到肾功能变化平均长达18年，共分4个阶段。1期：肾脏肥大及功能亢进（肾小球滤过率（GFR）增高）；2期:微量清蛋白尿期（30300gmin）;3期:即临床糖尿病肾病期，GFR下降、明显蛋白尿，常伴除清蛋白外其他尿蛋白如a】MG.视黄醇结合蛋白等增高。由于肾小球硬化,肾糖阈升高，尿糖常规检查阳
5、性率下降，常显阴性；4期：肾衰期。治疗：非药物治疗：饮食以低盐、优质蛋白（鱼、鸡蛋、牛奶等）为主；对肾功能减退但无大量蛋白尿者应限制蛋白摄入量（3040gd）,应正确调整好低蛋白饮食，临床研究显示，蛋白摄入量在0.6g（kgd）左右能有效延缓患者GFR或肌酎清除率的下降。另外，中度适量的运动量是有益的；降压药物治疗：首选阻断肾素-血管紧张素系统的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,可降低球毛细血管内压，改善基底膜通透性，减少蛋白尿，具有降压外还能延缓肾功能恶化的益处。但是，在急性肾炎时应首选钙通道阻滞剂，一般不单用ACEI或B受体阻滞剂。对肾功能减退有大量蛋白尿
6、者，需与一般高血压无此病变者相反，用口服襟利尿剂，如吠塞米（2040mg,3次/天），利尿效果反较氢氯嘎嗪（25mg,3次/天）强。Q1受体阻滞剂+8受体阻滞剂（阿罗洛尔）、1受体阻滞剂（特拉嗖嗪、多沙嗖嗪等）、中枢受体兴奋剂（可乐定、莫索尼定）、长效双氢叱唳类钙通道阻滞剂（络活喜、拜新同）及非双氢叱哽类钙通道阻滞剂（缓释异搏定及缓释恬尔心）等，均是可选择的联合用药配伍。对糖尿病肾病者降压比降糖更能减少心血管病死率。其中ACEI在降压的同时能明显降低尿蛋白，保护肾脏，尤其在第1、2期能逆转肾脏损伤。因此，对2型糖尿病患者血压正常但运动后升高、或平时血压升高在边缘水平（如130139/8589m
7、mHg（Imml-Ig=O.133kPa）或血压正常者但有亚临床的微量清蛋白尿，即应早服ACEI以保护肾脏。在对2型糖尿病的循证医学研究，目前尚不足以检验ACEl疗效优于其他药物，但是迄今较多的大规模观察研究，如LIEF、NDT等显示ARB（氯沙坦、伊贝沙坦）优于阿替洛尔与氨氯地平，在糖尿病患者新发蛋白尿及肾功能衰退方面较肯定地提示ARB对肾脏的保护作用。因此2007年ESH高血压治疗指南指出，2型糖尿病肾病常规联合用药首选ARBo并且，其他阻断RAS的药物（如ACED对肾脏也有同样的保护作用。（二）肾血管性高血压由一侧或双侧肾动脉主干或大分支狭窄导致肾实质部分或广泛缺血所致高血压，多为急进型
8、高血压（舒张压130mmHg,有眼底改变）。常见于肾动脉粥样硬化斑块、多发性大动脉炎、先天性纤维肌性发育不良。75%老年肾动脉狭窄患者由动脉粥样硬化所致，年轻人常见于先天性纤维肌性发育不良及多发性大动脉炎。部分肾动脉狭窄患者腹部可闻及向单侧传导的杂音，低血钾、球蛋白增多和肾功能进行性减退，肾脏B超发现两侧肾脏长径相差1.5cm,一侧肾脏有缩小，彩色多普勒超声可探测肾动脉起始处的狭窄。三维增强MRA及螺旋CTA是较敏感的测定方法，高度疑似病例应做肾动脉数字减影血管造影术（金标准）。分侧肾静脉取血比值测定可能对评估狭窄肾动脉的功能有一定价值，决定是否需手术治疗。治疗：解除狭窄（腹主动脉或肾动脉造影
9、后行扩张术及支架放置、血管搭桥术或肾自体移植术）。肾动脉扩张术对某些先天性纤维肌性发育不良疗效好，无须置放支架，而肾动脉斑块引起狭窄者疗效较差，复发率高。降压治疗中ACEl有效，但注意双侧肾动脉狭窄、孤立肾伴肾动脉狭窄或双侧肾小球滤过率低又服利尿剂的条件下慎用。虽然血压明显下降但易引起血肌酎急剧上升，甚至引起急性肾衰竭。AIl受体拮抗剂也有同样作用，也应慎用。合用长效钙离子拮抗剂、。受体阻滞剂、中枢&2受体兴奋药可乐定及B受体阻滞剂或+B受体阻滞剂都有良效。(三)肾间质性病变所致高血压由于炎症、先天性遗传性或代谢间质病变所致高血压,包括慢性肾盂肾炎、痛风肾病、多囊肾等。早期一般无水肿、高血压，
10、仅查体时发现有氮质血症或尿检有少量蛋白尿和白细胞，常无管型，偶有少量红细胞。24h尿蛋白定量常低于05g,尿Ql或。2微球蛋白增加。在氮质血症之前已有小管功能异常：肾浓缩功能障碍、尿钾丢失增加，引起低钾血症，也有因远曲小管排泄功能缺陷引起高钾血症。晚期GFR下降，小球严重硬化时可有大量蛋白尿、水肿和高血压。1.慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎常有间歇出现尿频、尿急、尿痛、菌尿和尿路结石，除慢性间质性肾炎外，还有肾盏肾盂炎症纤维化及变形。所以，X线下可见双侧肾大小不同，一侧肾脏肾皮质瘢痕、肾盂变形，肾小管重吸收能力差，多尿，而致低钠、低钾（失盐性肾炎、失钾性肾炎），有的病例由于尿酸化功能障碍，可发生继发
11、性肾小管性酸中毒。虽然一侧肾功能明显减退，但血压仅轻中度升高，一般对各种降压药物疗效比肾实质性高血压好。2 .痛风肾病由于喋吟代谢紊乱，使终末产物尿酸生成过多。早期仅有轻度腰痛及微量蛋白尿，以后约40%伴轻度水肿，60%血压中度升高。肾小管浓缩功能障碍，尿呈酸性（pHV6.0）,结石常呈沙石状，变大时可有肾绞痛及血尿，但X片上多不显影。常伴继发性尿路感染。一般病程1020年，不及时治疗可致氮质血症。治疗：饮食控制：少吃肉食、海鲜、豆类等，多吃蔬菜、水果等，忌酒。多饮水，大于2000mLd,睡前多饮水;服用治疗高尿酸血症的药物；降压药物：禁用任何含嘎嗪类利尿剂的复方降压制剂，即使仅服6.25mg
12、d嘎嗪类利尿剂也会使血尿酸轻度升高，呻达帕胺也要禁用。血管紧张素H受体拮抗剂（科素亚）虽有轻度降血尿酸（可降0.30.5mmolL）作用，适用于血尿酸偏高或痛风患者，但不足以对消喂嗪类利尿剂的升尿酸作用。有报道，ACEI（如卡托普利）能增加肾尿酸盐排出，但排出过多时促使尿酸盐结石形成。钙通道阻滞剂（CCB）.B受体阻滞剂是可以选用的。3 .多囊肾多囊肾是一种常染色体显性遗传型囊性肾脏病变。早期肾脏B超可发现肾小囊肿，随着年龄的增长囊肿的数目和大小逐步增加。多数在30岁以后发现，肾脏呈囊状融合性病变，总体积增大。高血压是本病的早期症状，在无氮质血症患者中就已有近60%发现高血压，多囊肾患者大约5
13、0%死于肾衰竭，50%死于高血压所致心脑血管事件，因此降压治疗非常重要。治疗：ACEE利尿剂、CCB及1受体阻滞剂均可使用；囊肿直径4cm时可采用囊肿减压术。（四）内分泌性高血压1.原发性醛固酮增多症（原醛）过去对高血压合并低血钾时，首先要考虑是否为原醛。由于肾上腺皮质球状带腺瘤、增生或癌（少见），使肾上腺皮质分泌的醛固酮（Aldo）增多，容量性高血压常伴低血钾。近十余年来，诊断技术改进，原醛检出率已由1%左右上升至10%,低血钾已不是早期原醛的诊断标准。由于早期原醛患者血钾常正常，甚至原醛患者血压重度升高而不伴低血钾。正常血钾的高血压患者，在下列4种情况下，应高度警惕有“原醛”的可能：当服用
14、利尿剂降压时，出现明显低血钾;合用3种以上降压药（包括利尿剂），血压仍难以控制到正常时；有早发心脑血管疾病的家族史;腹部CT发现肾上腺有占位性病变。都应停受体阻滞剂、ACEI（或ARB）2周，利尿剂停4周，同时改服Q受体阻滞剂及或加缓释异搏定，查清晨起床活动后2h的血醛固酮和肾素（PRA）,若血AIdo/PRA比值240怀疑原醛。腹部肾上腺增强CT有诊断价值,但仍有1/2以上的原醛患者CT（一），故不能仅凭肾上腺CT来诊断。若血Aldo/PRA比值240,腹部肾上腺CT示“双侧肾上腺较饱满或有小结节”时应鉴别是原发性低肾素型高血压病还是原醛增生。鉴别方法：尤其是鉴别微腺瘤及增生，不能光凭CT报
15、告腺瘤。手术发现为增生占28%。10%人群存在无功能的肾上腺肿块，所以不能单凭CT诊断。肾上腺静脉取血对鉴别确诊微腺瘤及增生很可靠，但操作技术难度较大（右肾上腺静脉不易插管成功），但特异度很高（90%左右）。治疗：安体舒通治疗也可同时作为试验，若无条件测血Aldo/PRA比值或肾上腺静脉取血时，口服安体舒通5d（320mgd）,钠钾代谢紊乱被纠正，可证实是醛固酮增多症。增生型维持量为2040mgd,87%能改善血压，但不能治愈。腺瘤患者首选手术治疗；降压药物：由于原醛是容量依赖性高血压，一般对利尿剂降压反应最佳。因此在安体舒通治疗基础上，加用少量喂嗪类利尿剂常可取得良好的降压效果。其次可选择C
16、CB,有人观察到硝苯地平缓释片每次20mg,3次/天，4周后患者血压、血钾、血AIdO正常。B受体阻滞剂也可合用；手术：腺瘤及增生患者均可手术。但增生型效果不如腺瘤。有的患者增生与腺瘤同时存在，切除腺瘤后血压也可下降，但仍需服用降压药物才能达到正常血压。患者术后可服用安体舒通20-40mgdo2 .嗜辂细胞瘤嗜辂细胞瘤较罕见，对阵发性高血压患者常需考虑鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速(除肾上腺外肿瘤无心动过速)等，约1/2为持续性高血压，1/2为阵发性或持续性高血压阵发性加重，常伴眼底病变并舒张压(DBP)130mmHg,表
17、现为急进型高血压，约1/2伴糖尿病或糖耐量减低。在体质量指数25,年龄51岁的高血压患者中，嗜辂细胞瘤患者的糖尿病患病率为原高患者的18.9倍。鉴别主要依靠尿CA测定，超过正常值2倍以上才有意义。常需反复测定，尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱，留24h尿测CA。其次，酚妥拉明试验是一种简单的辅助诊断方法，酚妥拉明是肾上腺素能受体阻滞剂。疑嗜辂细胞瘤时当血压持续升高170/11OmmHg时可做本试验有助于诊断。快速静脉推注酚妥拉明5mg+生理盐水l2mL,每分钟测12次血压，共测1520min0阳性：注射2min内血压迅速下降大于(SBP)35mmHg(DBP)25mmHg并持续35min正常
18、人SBP下降不大于30mmHgo试验前必须停用镇静剂24h及抑交感降压药，如含利舍平的复方降压片57d,避免假阳性。为避免发生低血压反应，试验时应备好肾上腺素以防万O肾上腺B超发现肿瘤阳性率高达95%,CT可见肿瘤多为圆形，中间有液化坏死，一般肿瘤直径2.5cm。恶性肿瘤多为异位（肾上腺外）。治疗：口服酚羊胺（a1及&2受体阻滞剂）IOnIg,23次/天，服药数天后可加服B受体阻滞剂，普蔡洛尔IOmg,3次/天。但是注意不要先单独服B受体阻滞剂以免发生高血压危象。对血压持续升高急症可静脉滴注酚妥拉明（立其丁）（50mg+250mL葡萄糖），逐步调节滴速或静脉注射（5mL+10mL葡萄糖后静脉注
19、射维持）。对有心动过速不能耐受者可改用拉贝洛尔（Q及B受体阻滞剂），静脉注射50mg后50-IoOnIg+25OmL葡萄糖静脉注射，待血压平稳后改为口服100mg,23次/天。也可改为口服酚妥拉明+普蔡洛尔。血压下降不满意可加服ACEI或CCB。3 .库欣综合征由于高血压患者中约半数肥胖，其中绝大多数为单纯性肥胖，但仍需考虑与库欣综合征的鉴别诊断。诊断：由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇分泌过多，并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加，造成向心性肥胖、高血压（占80%）、糖耐量异常或糖尿病（1/10患者合并）、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松（占70%）等，少数人有血钾偏低。定
20、性诊断：24h尿皮质醇（F）：高于正常值23倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。血压（上午812h）：有无昼夜节律。午夜1片法：24h口服地塞米松InIg后，次晨血压不受明显抑制，可诊断为库欣综合征。地塞米松抑制试验：有助于鉴别腺瘤或增生。小剂量地塞米松试验具有鉴别意义。连续3d服用地塞米松075mg,3次/天,服药后第2、3d晨8h采血测血皮质醇，第3、4d晨收尿。大剂量地塞米松试验（8mg连用3d）,若末次服药后68h抽血，不能抑制到服药前对照日的50%以下提示腺瘤可能。血促肾上腺皮质激素（ACTH）测定：腺瘤常降低，尤其清晨。垂体微腺瘤（库欣病）所致肾上腺增生及肾上腺以外如纵隔内生长
21、的肿瘤（异位ACTH征）引起的增生常ACTH升高并且分泌呈昼夜节律消失，早晨高于正常，午后到晚上仍接近早晨水平，并常被大剂量地塞米松所抑制。肾上腺CT.B超及垂体CT或MRI有助于定位诊断。治疗：由于大多数为垂体微腺瘤引起的肾上腺皮质增生占库欣综合征的70%左右，因此对这类ACTH依赖皮质醇增多症首先应切除垂体微腺瘤。降压药物可选用利尿剂（排钾十保钾）、B受体阻滞剂、ACELCCB及Q2受体兴奋剂（如可乐定）等。（五）睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）指睡眠状态下周期性出现口、鼻氧流停止达IOs以上，每晚7h睡眠中呼吸暂停及（或）呼吸变浅30次，平均呼吸暂停或变浅5次
22、/小时，同时血氧饱和度明显下降（N40%）。高血压患者有30%合并此病。可分为阻塞型、混合型及中枢型3种。由于呼吸道不通畅,夜间血压至少上升2030mmHg,收缩压比舒张压更明显。多见于中年超重者，男多于女。由于夜间“打鼾”脑部缺氧造成晨起头痛，白天嗜睡，24h动态血压监测（ABPM）无昼夜节律甚至夜间血压明显升高，日间血压正常或轻度升高。本病的发生可能与反复呼吸暂停时动脉血氧饱和度下降、CO2浓度升高而致交感活性增强有关。治疗：有打鼾、高血压、肥胖者可做多导睡眠图（PSG）监测78h,以明确OSAS诊断。去除OSAS及高血压的共同诱因，如减肥、戒酒等既可改善高血压又可减少呼吸暂停的次数，应当
23、是高血压伴肥胖患者的首选方法。若有鼻部疾病则应给予相应治疗。对鼻塞的患者睡前用血管收缩剂如麻黄碱等滴鼻。有上呼吸道感染者则应及时控制上呼吸道感染。睡眠时保持适宜的睡眠体位，改变仰卧位睡眠为侧卧位睡眠。避免用镇静安眠药，以免造成呼吸抑制而加重病情，可选用呼吸兴奋剂增加通气、减少呼吸暂停次数。在为OSAS患者选择降压药物的时候,应考虑药物对夜间血压、睡眠质量、呼吸、心率及白天情绪的影响。OSAS患者睡眠时经常发生心动过缓甚至心脏停搏，应尽量避免应用可进一步加重心动过缓的降压药物。应于睡前服用短、中效降压药。Q和B受体阻滞剂阿罗洛尔（1015mg,2次/天）、ACEI（西拉普利）既可降低血压，又能减轻OSAS患者的睡眠呼吸障碍。而钙离子拮抗剂对睡眠呼吸暂停并无影响。但利舍平、可乐定均有致嗜睡的不良反应，口服普蔡洛尔可增加呼吸暂停的次数。持续面罩式正压通氧治疗（CPAP）应作为首选治疗手段。大部分患者在CPAP治疗初期难以适应，需要有35d的适应期。但通氧治疗后，会出现血压明显下降，症状改善。外科手术治疗。
