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1、姓名:米华萍性别:女性年龄:39岁婚姻:已婚病历摘要:因“黑便一天伴头晕”入院。.患者入院前一天无明显诱因解成形黑便,并感头晕,无腹痛、腹胀。当时未予重视及就诊,之后再次解黑便四次,为烂便,总量约500g。伴头晕、恶心、周身冷汗,无呕血、呕吐、晕厥。遂至我院急诊就诊,查粪常规示黑色粘液状,隐血(+)t血常规示Hbl06gL.予“潘托拉嗖“、“酚磺乙胺”抑酸、止血治疗后回家,今晨再次解两次黑色烂便,量约250g,伴头晕,无呕血。为进一步治疗,至我院门诊就诊,拟”上消化道出血”收入我科。患者目前精神萎,纳眠欠佳,小便无明显异常,近期体重无明显减轻。.查体:BPIlO55mmHg,PlOO次/分,神
2、志清,精神萎,贫血貌,浅表淋巴结未扪及肿大,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心、率100次/分,律齐,无病理性杂音,腹平软,中上腹见8cm陈旧性手术疤痕,右上腹见3cm陈旧性手术疤痕,下腹见5cm陈旧性手术疤痕,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未及包块,无移动性浊音,无肠鸣音亢进,肛检:直肠黏膜光滑,未触及包块,指套少许黑色粪迹。双下肢无浮肿。辅助检查:血常规(201009-19,本院):WBC7.4109L,N66.9%,HblO6gL,PLT192109Lo粪常规(2010-09-19,本院):黑色粘液状,隐血(+)0手术前诊断:残胃吻合口溃疡伴出血诊断依据及手术指征:根据病史、体征、辅
3、助检查可确定诊断,有急诊手术指征。拟行手术名称:残胃吻合口止血+腹腔探查术拟定手术者:周晓云麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法:同意全麻术前准备:1 .有关实验室检查:HB99g/L血型ARh(+)有园保留血清,出血时间-分一秒凝血时间-分一秒凝血酶原时间11.9秒肝功正常HbsAg(一)肾功BUN5.7mmol/LCr112.4mmol/L其他2 .青霉素皮试3 .术前讨论(回未)新、重大、致残手术是否审批(已困)4 .手术议定书是否签订(回未)拟定手术时间2010年09月25日(星期六)13:00时5 .具体术前准备术前已输血ml术中备血ml主治医师签名:朱剑飞住院医师签名:朱秋伟2010年09月25日手术审批意见:同意审批者签字:周晓云2010年09月25日