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1、附件1食品生产许可申请书食品口食品添加剂首次口变更口延续申请人名称：XXX食品有限公司（签字或盖章）申请日期：年月日按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请，所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。一、申请人基本情况申请人名称XXX食品有限公司法定代表人（负责人）XXX食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住所生产地址联系人XXX联系电话传真电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写）备注二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业12345678910111
2、2三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细1D-异抗坏血酸钠2柠檬酸3冰乙酸4焦亚硫酸钠注：具体参照食品分类目录四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1原料验收过磅房2初加工：清洗腌制车间3泡制腌制车间1、辅料验收辅料库2、辅料配制腌制车间3分拣分拣车间4调味配料室5包装、封口内包装车间1、包装材料验收包装物仓库2、包装材料储存包装物仓库3、盐水调配配料室6检验1、感官检验外包装车间2、理化检验、微生物检验化验室7装箱外包装车间8入库储存成品仓库注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求食品生产许可其他申请材料清单根据食品生
3、产许可管理办法，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2 .食品加工场所及周围环境平面图；3 .食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4 .工艺设备布局图；5 ,食品生产工艺流程图；6 .食品生产主要设备、设施清单；7 .保证食品安全的规章制度清单；8 .其他材料。食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量1喷淋清洗机WS-CE-PL-Q12黄姜清洗机WS-CE-LB-Q13腌制发酵池6.02.64.5m1764配料不锈钢桶100cm15回淋泵50FSB-25106多功能真空包装机D2600/4SP67包装生产线2套8喷码机H8019汽车衡SCS-100
4、t准确度3级110电子台秤TCS-100111电子计重秤ACS-152检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量1超净工作台100级12压力蒸汽灭菌锅/13电热鼓风干燥箱/14隔水式恒温培养箱/15生物显微镜1600倍16可见分光光度计IV级17电子天平III级18酸度计0.01级19电子天平I级1食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制记录管理制度3出厂检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8从业人员食品安全培训制度9物资采购和验收制度10食品添加剂使用备案管理制度11生产过程安全管理制
5、度12设备管理制度13卫生管理制度14食品包装、储存、运输管理制度15不合格品管理制度16质量投诉管理制度17重要情况报告制度18档案管理制度19产品（配方）安全风险评估制度20食品安全责任制度21监督考核制度22食品安全管理员、化验员管理制度食品、食品添加剂生产许可申请受理通知书（）受字第号申请人名称：你（单位）提出的申请和所提供（出示）的材料，符合该项目申请条件。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（五）项规定，决定予以受理。（许可专用章）年月日注：本决定书即时或者5日内作出，一式两份；一份送达申请人，一份存档（本注正式使用时不显示）。食品、食品添力咯性产许可中南仔受理通知=（）
6、不字（）第号申请人名称：你（单位）申请的,经审查，不需要取得食品（或食品添加剂）生产许可（或者不属于本机关职权范围、企业被吊销生产许可证不满五年）。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一项及食品生产许可有关规定，决定不予受理。如不服从本决定，你（单位）可以按照中华人民共和国行政复议法第九条的规定提起行政复议，或按照中华人民共和国行政诉讼法第三十八条、第三十九条的规定提起行政诉讼。（许可专用章）年月日注：本决定书即时或者5日内作出，一式两份；一份送达申请人,一份存档（本注正式使用时不显示）。食品、食品添加剂生产许可现场核查通知书核查组、申请人名称：根据食品生产许可管理办法、食品生产许可审查通
7、则、生产许可审查细则规定，现定于一年月日对你（单位）申请的食品（食品添加剂）生产许可（食品类别）进行现场核查。现将有关事项通知如下：一、人员及联系方式：核查组长：联系电话：核查成员：联系电话：企业联系人：联系电话：二、核查事项（口为选择项，在选择项框内打“ （一）新申证：（对照食品生产许可现场核查评分记录表实施现场核查）口现场核查试制食品检验合格报告 （二）变更：（变更部分核查内容） 1.管理制度口2.人员管理口3.生产场所 4.设备设施口5.设备布局与工艺流程口现场核查试制食品检验合格报告三、现场核查工作程序按照食品生产许可审查通则（2015版）要求执行。1 .召开首次会议；2 .实施现场核
8、查；3 .汇总核查情况；4 .形成核查结论；5 .召开末次会议。四、有关准备工作请申请人做好现场核查相关准备工作。提供合适的工作场所，配备适当的核查协助人员，以及做好其他与现场核查有关的准备工作，保障现场核查活动顺利进行。五、其他要求如对核查人员有回避要求的，申请人应于本通知确定的现场核查日期2个工作日前提出。（部门公章）年月日准予食品、食品添加剂生产许可决定书（）许字第号申请人名称：你（单位）于年月日向本机关提出的食品生产许可申请（食品类别）,经审查，符合法定条件。现决定准予行政许可，并向你（单位）颁发食品生产许可证（编号：）。（许可专用章）年月日注：本决定书即时或者5日内作出，一式两份；一
9、份送达申请人，一份存档（本注正式使用时不显示）。不予食品、食品添加剂生产许可决定书（）未许字第号申请人名称：你（单位）于年月日向本机关提出的食品生产许可申请（食品类另I）,经审查，不符合项目规定要求。现决定不予行政许可。理由O如不服从本决定，你（单位）可以按照中华人民共和国行政复议法第九条的规定提起行政复议，或按照中华人民共和国行政诉讼法第三十八条、第三十九条的规定提起行政诉讼。（许可专用章）年月日注：本决定书即时或者5日内作出，一式两份；一份送达申请人，一份存档（本注正式使用时不显示）。食品、食品添加剂生产许可流程登记表申请人名称：生产地址：联系方式:序号项目（事项）签字项目（事项）签字项目（事项）签字1生产许可申请受理部门申请受理日期申请受理人签字2现场核查组织部门名称申请材料接收日期申请材料接收人签字3核查组长申请材料接收日期申请材料接收人签字4实施核查日期核查结论核查组长签字5现场核查组织部门名称现场核查组织部门接收审查材料日期审查材料接收人签字6现场核查组织部门签署审核文件日期许可机关接收现场核查组织部门签署的审核文件及审查材料日期许可机关接收审查组织部门签署审核文件及材料签收人签字7许可机关作出准予（或者不准予）食品生产许可决定日期许可证书或不予许可决定书发送人签字8许可机关发放食品生产许可证日期发送人签字
