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1、VTE临床应知应会手册2024年04月目录1 .静脉血栓栓塞症（VTE）定义12 .我院VTE防治管理体系？13 .我院VTE相关评估流程？14 .VTE的评分等级15 .VTE出血风险评估的适用人群26 .急性肺栓塞的危险分层，急性深静脉血栓形成的临床分型29 .医院如何进行监管质控？310 .根据血栓及出血风险评估结果如何采取预防措施311 .VTE预防措施313 .医生评分有与护理沟通的机制吗？医护评分不符如何处理？414 .VTE健康宣教415 .预防致死性肺栓塞起床三部曲？516 .患肢抬高的注意事项？517 .有VTE患者随访制度吗？如何落实？518 .指导患者应知应会519 .间
2、歇性充气压力泵（IPC）使用说明及注意事项720 .足底动静脉泵（AV）使用说明及注意事项721 .气压治疗仪操作的评估？压力如何调节？日常如何保持清洁？预防交叉感染？822 .梯度压力袜临床应用、测量方法、穿着方法、注意事项？穿着期间如何评估？923 .机械预防的适应症与禁忌症1124 .梯度弹力袜的适应症及禁忌症1125 .IPC的适应症与禁忌症1227 .我院现有VTE预防药物品种、剂量及其禁忌症1428 .VTE患者如何规范使用低分子肝素钙及利伐沙班1529 .低分子肝素健康宣教1530 .预防性使用抗凝药物是否需要签署知情同意书？1631 .VTE中高危患者的出院指导1632 .D-
3、二聚体正常范围1633 .科室VTE质控指标及目标值1634 .院内VTE（静脉血栓栓塞症）快速反应团队成员1635 .肺栓塞症状和体征观察：1736 .临床VTE重点掌握知识17VTE相关知识应知应会1.静脉血栓栓塞症(VTE)定义肺血栓栓塞症(PulmonaryThromboembolism,PTE)和深静脉血栓形成(DeePVenousThrombosis,DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VenousThromboembolism,VTE),是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式，但以PTE最为凶险，有致死可能。2 .我院VTE防治管理体系？答：我院已建立院内VTE管理体系，成立院内
4、VTE防治管理委员会，由医务部、护理部、质管办、信息科等相关职能科室，以及血管外科、呼吸与危重症医学科等相关临床科室负责人组成。VTE防治管理委员会下设VTE防治管理办公室，挂靠医务部，由医务部统筹协调落实VTE防治工作，组建静脉血栓栓塞症快速反应团队，制定方案和流程提供专业意见和建议，为临床科室医师的诊疗提供个性化方案。科室VTE防治小组和护理VTE防治小组负责各临床科室和病区的VTE防治流程的执行，科室质控医师和护理病区联络员负责具体落实科室VTE防治相关工作。3 .我院VTE相关评估流程？答：VTE风险评估量表有：外科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表(Caprini评分量表)或内科住院
5、患者静脉血栓栓塞症的风险评估表(Padua评分量表)。评估对象：除儿科外，对每一位住院患者都应该评估发生VTE的风险，并在整个住院期间动态评估患者风险。评估量表的位置：VTE评估系统的VTE评估管理模块。评估时机：入院后24小时内，手术前、后24小时内，转科前、后24小时内、手术前、后24小时内，出院前24小时内、病情变化时进行VTE评估。4 .VTE的评分等级CaPrini风险评估量表：低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5分PadUa预测评分表：低危：V4分；高危24分5 .VTE出血风险评估的适用人群评分为中高危的患者。6 .急性肺栓塞的危险分层，急性深静脉血栓形成的临床分型（1）急性
6、肺栓塞的危险分层：血流动力学不稳定的肺栓塞为高危；血流动力学稳定的肺栓塞，可根据是否合并右心室功能障碍和心脏生物学标志物异常将肺栓塞患者分为中危和低危。高危肺栓塞：以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压V90mmHg,或较基础值下降幅度24OmmHg,持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。中危肺栓塞：根据病情严重程度，可将中危肺栓塞再分层。中高危：右心室功能障碍和心脏生物学标志物升高同时存在；中低危：单纯存在右心室功能障碍或心脏生物学标志物升高。低危肺栓塞：无右心室功能障碍，且心脏生物学标志物不升高。（2）急性深静脉血栓形成的临床分型：近端深静脉血栓
7、形成（胴静脉以上为近端）远端深静脉血栓形成（胴静脉以下为远端）7 .深静脉血栓形成（DVT）的主要原因及不良后果静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。DVT的主要不良后果是肺动脉栓塞（PE）和血栓后综合征8 .什么情况下申请多学科会诊、什么情况下启动肺栓塞快速反应团队多学科会诊时机：对复杂的VTE患者（存在死亡风险、治疗矛盾、潜在医疗纠纷等）进行多学科会诊。对于明确的急性近端DVT、急性PTE危险分层评估，评估中危或高危患者，需要启动院内静脉血栓栓塞症快速反应团队。9 .医院如何进行监管质控？答：医务部每月对临床科室的VTE各项指标进行统计分析，对防治流程及措施落实情况进行抽查，检查结果与科室医
8、疗服务质量综合目标考核挂钩；VTE各项指标纳入各科室质量管理指标，每月对本科室各项指标自查，存在问题进行整改；护理VTE防治小组每个月对全院护理单元进行VTE风险评估、防治措施落实情况、护理宣教、患者及家属掌握VTE预防措施等落实情况的质控抽查，收集数据，每季度对相关指标进行分析、反馈，提出改进措施；对质控检查不达标科室，要求科室进行整改，下季度小组进行复查；全院护理单元根据护理VTE防治质控标准每月进行自查及整改；科室发生VTE相关不良事件应上报医疗不良事件的“VTE相关不良事件”，发生致死性肺栓塞应进行根因分析。10 .根据血栓及出血风险评估结果如何采取预防措施内科：低危：基础预防高危，出
9、血风险低：药物预防或药物预防联合机械预防高危，出血风险高：机械预防措施外科：低危：基础预防中危，出血风险低：药物预防或机械预防中危，出血风险高：机械预防措施高危，出血风险低：药物预防或药物预防联合机械预防高危，出血风险高：机械预防措施ILVTE预防措施（一）警示标识：评估高危患者在床边或其他醒目位置放置VTE高风险警示标识。（二）环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态。（三）基础预防：（1）术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；（2）抬高患肢:抬高下肢2030（略高于心脏水平），禁止胴窝及小腿下单独垫枕（注意垫枕不能压迫胭静脉）；（3）改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂
10、；（4）规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；（5）尽早活动，对于因疾病或手术等原因双下肢不能自主活动的患者可协助患者进行被动挤压腓肠肌、大腿肌群及踝关节规律屈伸活动。挤压腓肠肌大腿肌群，由远心端向近心端挤压。进行踝泵运动，指导术后患者行深呼吸，增加膈肌运动，促进血液回流。（四）物理预防：遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，以加速血液回流，防止血液瘀滞。（五）药物预防：遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。12 .怎样知道患者基础预防是否落实到位？查房时医生询问患者基础预防实施情况，护土每
11、天检查监督。13 .医生评分有与护理沟通的机制吗？医护评分不符如何处理？答：有，护士的VTE评分会在风险评估软件提示，同时护士会将VTE高危患者口头通知医生；遇医护评分不符合时，医护沟通，结合病例，确定正确评分。14 .VTE健康宣教（一）一般护理:进食清淡、低脂、富含纤维素的饮食，多饮水，保持大便通畅，避免腹内压增高，必要时遵医嘱服用缓泻剂。戒烟，防止烟草中的尼古丁刺激引起血管收缩，影响患肢血液循环。（二）活动指导:指导患者进行踝泵运动及膝关节屈伸运动，无法自主活动给予被动运动。（三）用药指导:使用抗凝药物前评估患者，应测定出凝血时间；抗凝治疗期间，注意有无出血倾向，观察患者皮肤、黏膜、消化
12、道、泌尿道、牙龈及全身有无出血发生，如有出血倾向，应立即通知医生及时处理。避免碰撞及跌倒，用软毛刷刷牙，避免进食坚硬、刺激食物等。(四)出院指导：告知患者出院后定期门诊复查，遵医嘱按时服药。保持良好情绪，减轻心理压力。若出现下肢肿胀、疼痛或出血等现象，请尽快就医。15 .预防致死性肺栓塞起床三部曲？答：第一步:抬高床头半卧30-60秒；第二步：床旁静坐30-60秒；第三步：慢慢起立，站30-60秒；然后下床活动。16 .患肢抬高的注意事项？答:抬高患肢:抬高下肢2030。(略高于心脏水平)，禁止胭窝及小腿下单独垫枕(注意垫枕不能压迫胭静脉)。17 .有VTE患者随访制度吗？如何落实？答：有，中
13、高危患者出院后2周以内、1月、3月，医生、护士会对VTE出院患者进行电话随访指导或来院随访复查，在普通患者随访的基础上，对VTE患者医生会增加询问抗凝药物服用情况及有无不良反应；下肢疼痛、水肿、静脉曲张情况，有无呼吸费力及胸闷，并进行随访指导。18 .指导患者应知应会(1)你知道你的主管医师、责任护士姓名吗？答:我的主管大夫是XXX；责任护士是XXX。(2)你知道自己的主要诊断是什么吗？答：知道，我的诊断是XXX。(3)你知道自己静脉血栓栓塞症风险评估级别是什么吗？床头放的警示标识牌是什么意思？答：我是静脉血栓栓塞症高风险，床头放的标识牌是预防VTE静脉血栓，说明我发生静脉血栓的风险比较高，要
14、加以预防。（4）大夫及护士指导过你平时怎么预防VTE吗？答：指导过，让多喝水，避免脱水；抬高下肢2030（略高于心脏水平）；戒烟戒酒，控制血糖、血脂；尽早活动，进行踝泵运动；术后进行深呼吸，锻炼膈肌功能。做下肢的气压治疗泵，每天打低分子肝素（肚皮针）进行预防。（物理预防和药物预防根据患者实际情况指导患者回答）（5）你会做踝泵运动吗？是怎么做的？你能做一下我看看吗？平时一天做几次？答：我会做，护士教过我，也给我看过踝泵运动的视频。我每小时不少于5分钟，一天6-8次，每组运动IO-15秒。（日常也可以这样指导患者）踝泵运动：患者躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，至踝关节极度足跖曲（向
15、上勾脚，让脚尖朝向白己），幅度：020,时间：维持IOST5s。然后脚尖缓缓朝下背伸，至最大位置，幅度：045,时间：维持10s-15s,然后放松，此组动作完成。绕环动作:病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，做360。绕环，尽力保持动作幅度最大。（6）你做下肢气压治疗泵一天几次？一次多少分钟？答：一天两次，一次30分钟。（根据患者实际情况指导患者回答）（7）你知道打低分子肝素（肚皮针）的注意事项有什么吗？答：知道，这个药物是抗凝的，所以要注意有没有出血的倾向和预防出血。比如说注意大便、尿液颜色有无异常（有无黑便、血尿），皮肤、牙龈以及全身有无出血发生，如有出血倾向，要及时告诉
16、大夫和护士。不能热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血；不能抠鼻，要用软毛刷刷牙，避免吃坚硬、刺激的食物；注意安全，避免碰撞及跌倒。19 .间歇性充气压力泵（IPC）使用说明及注意事项（1）了解患者病情及自理程度、合作程度，向患者解释，取得患者合作。评估患者双下肢的皮肤情况及肿胀情况、下肢伤口敷料渗血情况及全身情况，疑有发生下肢静脉血栓患者及充血性心力衰竭患者禁用。（2）间歇性充气加压装置妥善固定，连接电源，检查机器性能。（3）检查患者皮肤情况，为患者穿上一次性脚套和腿套，将双脚放入间歇性充气加压装置脚套和腿套内，气囊位置、妥善固定，松紧适宜，以放入一指为宜。（4）打开机器开关
17、，待机器自检完毕。按照患者实际需求进行单双腿模式切换及各参数调节。常规压力值40-6OmmHg（原位）、100mmHg（AirPro-6000）。（6）机器运转后，观察患者反应、肢体情况及仪器运行情况。注意事项：（1）操作过程中严格执行查对制度。（2）正确设定必需参数，常规压力值40-6OnImHg（原位）、100nInIH晨AirPrO-6000）。（3）护士随时查看间歇性充气加压装置的工作状态，及时排除报警、故障。（4）注意观察使用部位皮肤情况，防止发生压疮等及时给予相应处理。（5）加强巡视观察患者反应，确保患者安全舒适。（6）确保脚套、腿套的松紧度适宜。（7）如患者下肢循环不良、足部皮肤
18、易破损、下肢感觉迟钝，适当降低压力。20.足底动静脉泵（AV）使用说明及注意事项（1） 了解患者病情及自理程度、合作程度，向患者解释，取得患者合作。评估患者双足及双下肢的皮肤情况及肿胀情况、下肢伤口敷料渗血情况及患者全身情况，疑有发生下肢静脉血栓患者及充血性心力衰竭患者禁用。（2） AV泵妥善固定，连接电源，检查机器性能。（3）检查患者皮肤情况，为患者穿上一次性脚套，将双脚放入动静脉泵的充气脚套内，气囊位置、妥善固定，松紧适宜，以放入一指为宜。（4）打开机器开关，待机器自检完毕。按照患者实际需求进行单双腿模式切换。（5）机器运转后，观察患者反应、肢体胀情况及仪器运行情况。注意事项：（1）操作过
19、程中应严格执行查对制度。（2）正确设定必需参数，防止设定错误延误治疗。（3）护士随时查看AV泵的工作状态，及时排除报警、故障。（4）注意观察使用部位皮肤情况，防止发生压疮等及时给予相应处理。（5）定期检查患者足弓能否直接感受到脉冲，确保足底泵正确。（6）使用使用过程中确保脚套的松紧度适宜。（7）如患者下肢循环不良、足部皮肤易破损、下肢感觉迟钝，应适当降低脉冲压力。21 .气压治疗仪操作的评估？压力如何调节？日常如何保持清洁？预防交叉感染？答：在选择气压治疗仪治疗前应先行下肢静脉B超检查，排除下肢已有血栓形成，如已有血栓形成，禁忌使用；同时评估患者病情、神志、配合程度，注意肢体有无出血倾向、有无
20、尚未结痂的溃疡或压疮。使用过程中应观察患者患肢的肤色变化等，并询问患者的感觉，若患者出现疼痛或不适等现象，应及时检查治疗部位是否合适，脚踝部位是否自然放松，压力是否过大等。压力10mmHg180mmHg（具体结合气压治疗说明书），一般先从低于患者的舒张压的压力做起，逐渐提高压力，以肢体有明显压力感但不引起不适为宜。有条件的患者使用一次性治疗仪套筒（专人专用）；一般患者治疗前先穿保护套，再将治疗仪套筒穿在患者治疗侧肢体上，每个病人使用后套筒用250gL有效氯擦拭，屏幕用75%酒精擦拭。（橡胶及塑料不可用含氯消毒液擦拭）。22 .梯度压力袜临床应用、测量方法、穿着方法、注意事项？穿着期间如何评估？
21、临床应用：医用循序减压弹力袜和弹力带的应用：急性期过后，开始下床活动时，需要穿医用循序减压弹力袜或医用弹力绷带，能够提供不同程度的外部压力。通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，以及维持最低限度的静脉压有利于肢体肿胀的消退。测量方法：测量肢体周径时患者体位:宜在患者处于直立位的腿上进行测量，但对于一些不能站立，仅能处于坐位或平卧位的患者，不要勉强其站立，可在坐位或平卧位测量。测量部位：下型（短筒）-在踝部最小周径处、小腿最大周径处；大腿型（长筒）-在踝部最小周径处、小腿最大周径处、腹股沟中央部位向下5cm部位周径处;肥胖患者由于腹股沟位置界定偏差大，建议在骸骨上25Cnl处
22、测量大腿最大周径。连裤型一可参照大腿型测量部位。慢性DVT和DVT术后患者穿弹力袜2年，可预防复发及VTE相关并发症发生。穿着时长主要由患者和医生决定，穿着超过2年更多是对PTS进行治疗。建议白天穿着弹力袜，晚上可脱下。穿着方法：(1)将手伸直到脚后跟处，握住后跟中间，由内向外翻出。(2)将其小心套在脚上和后跟处，确保脚后跟正好位于在压力带后跟处，将袜子缓缓拉过脚跟和小腿。(3)将袜子拉过大腿，防滑带应位于大腿根部；用手抚平袜子，将褶皱拉平。附：弹力袜穿着视频注意事项：(1)告知患者GCS的穿着时间，尽可能多的时间穿着弹力袜。(2)指导患者弹力袜洗涤与保养方法：每24h,60C的水洗或机洗GC
23、S,有利于其压力恢复或根据产品说明书。(3)使用寿命：根据品牌不同有差异，请参考产品说明书。评估：根据患者腿围及病情选择合适型号及压力的弹力袜；记录弹力袜的长度和大小，应用日期和时间，治疗前腿部情况，每4h或根据需要检测脚趾循环，如果有水肿，根据需要频繁监测。检查弹力袜的突出或歪曲部分，这些有可能引起止血带效应。评估弹力袜有无压迫胭静脉，记录腿部的颜色、感觉、肿胀、湿度和患者运动能力、主诉、对治疗的忍耐度，发现异常及时报告医生。除了洗涤和检查血液循环外，每天至少脱弹力袜做一次皮肤护理。手术后患者如果能下床活动至少观察4次川。每天穿着时间大于8-10小时。深静脉血栓形成急性期过后的患者，必须使用
24、3个月以上甚至终生使用，才能保护浅静脉和交通静脉瓣膜的功能，减轻或消除其症状。23 .机械预防的适应症与禁忌症机械预防是采用各种辅助装置和器械，促进下肢的静脉回流，以减少静脉血栓发生的方法。常用的方法包括逐级加压袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）和足底静脉泵。相对于抗凝药物，机械预防出血风险较小，操作简便，容易被患者接受。对于VTE中、高危的患者，如果存在药物预防的禁忌证，则机械预防是其重要选择；对于低危的患者，机械预防也能有效降低VTE的发生。建议以下患者进行机械预防：（1）VTE风险为低危的患者，其预防措施以健康教育、鼓励活动为主，也可以选择机械预防；（2）VTE风险为中危或高危的人
25、群，如有抗凝禁忌证，建议单用机械预防；（3）VTE风险为高危的人群，如无抗凝药物应用禁忌，建议机械预防与药物预防联合应用。以下患者不推荐机械预防：（1）充血性心力衰竭、肺水肿；（2）IPC和GCS不适用于下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等；（3）新发的DVT,血栓性静脉炎；（4）下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；（5）严重的下肢水肿慎用，应该查明病因后权衡利弊应用。24 .梯度弹力袜的适应症及禁忌症适应症包括：卧床或制动时间超过72小时。年龄超过60岁。多发性创伤，特别是盆腔、雕部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫或偏瘫。大中型手术中或术后。静脉血管损
26、伤，如静脉曲张、静脉炎患者。血液粘稠度增高，如严重感染、脱水患者。血液高凝状态。既往有深静脉血栓或者肺栓塞病史者。禁忌症包括：怀疑或证实周围动脉疾病。周围动脉旁路移植术。周围神经病变或其他原因的感觉障碍。GCS可能造成损伤的任何情况，如纸样皮肤、皮炎、坏疽、近期有植皮手术。已知对GCS材质（如尼龙袜、硅胶等）过敏。腿部严重水肿。严重的肢体畸形或者腿部尺寸或腿型异常妨碍正常使用者。因急性中风入院的患者。当在静脉溃疡或伤口上应用抗栓塞袜时，应经临床判断谨慎使用。如果皮肤出现压迹、气泡或变色，尤其是在脚踝和骨突起处，或者患者感到疼痛或不适，应停止使用。25 .IPC的适应症与禁忌症适应证：用于不同临
27、床情况的住院患者，预防VTE发生。（1）内科住院患者：对抗凝药物有禁忌的患者，应使用机械手段（可考虑IPO预防VTE,直至患者完全恢复活动能力。（2）外科手术患者：不同情况下的外科手术（如心脏、血管、胃肠道、泌尿、神经、骨折、关节置换及其他手术）患者一旦入院，评估VTE中高危，即开始机械装置进行VTE预防，可考虑选IPC,直至患者完全恢复活动能力。在接受择期髓关节或膝关节置换术的患者中，应使用药物和IPC联合预防VTE,如果有肝病或出血倾向，则推荐使用IPC预防VTE,预防措施导致的不良事件风险低于VTE或手术本身所导致的出血风险。神经外科患者应常规使用IPC直至患者完全恢复活动能力。（3）脑
28、卒中患者：急性脑卒中后3d内入院的普通患者应考虑使用IPC预防VTE,如果能够耐受应在住院期间持续使用IPC0对缺血性脑卒中患者，VTE预防可选IPC或皮下注射LMWH；对出血性脑卒中患者VTE预防推荐使用IPC。（4）妊娠及产褥期女性：怀孕或分娩6周内进行手术（包括剖腹产）的妇女，可考虑应用IPC和LMWH（或与UFH合用于严重肾功能损伤的患者）。剖宫产女性若未采取其他血栓预防措施，手术前即可使用IPC,手术中和术后最长24h内应考虑使用IPCo（5）其他患者人群：重大创伤、脊髓损伤患者入院即开始使用机械手段进行VTE预防，可选IPC0推荐创伤和骨科患者采用顺序加压的IPC进行VTE预防。癌
29、症患者手术后出血风险升高时，应考虑使用IPC预防VTE。禁忌证：（1）怀疑或证实外周血管疾病者；（2）外周神经或其他原因所致感觉损伤；（3）任何局部因素（如皮炎、坏疽和近期皮肤移植）；（4）对IPC材料过敏；（5）心力衰竭、充血性心力衰竭导致的严重腿部水肿或肺水肿；（6）下肢畸形；（7）卧床超过72h后，再使用IPC应慎重，因有可能促进新形成的血栓脱落而导致PTE的发生。26 .足底静脉泵的适应症与禁忌症适应症：（I）手术或者创伤所致急性肢体水肿（2）创伤、手术或者放疗所致淋巴水肿（3）缓解肿胀导致的张力性疼痛（4）动脉供血不足所导致麻木、跛行、疼痛、溃疡等症（5）静脉回流功能不足所致慢性水肿
30、（6）预防深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）禁忌症：（1）严重心力衰竭（2）四肢严重感染（3）临床证据已经证实DVT或PE形成的（4）有深静脉血栓或血栓性静脉炎病史的27.我院现有VTE预防药物品种、剂量及其禁忌症药物名称剂量利伐沙班片20mg15mg10mg达比加群酯胶囊IlOmg华法林钠片3mg注射用尿激酶1万U/支、10万U/支注射用阿替普酶20mg支、50mg支阿加曲班注射液20ml:Iomg/支注射用比伐卢定0.25g瓶低分子量肝素钙注射液4000IU/支低分子量肝素钠注射液5000IU/支肝素钠2nd:1.25万U/支依诺肝素注射液4000AXaIU/支、6000AXaIU/支达
31、肝素钠注射液5000IU/支磺达肝癸钠注射液2.5mg支绝对禁忌症:（1）肝素或其衍生物过敏;（2）严重凝血功能障碍；（3）活动性出血（如脑出血、消化道溃疡出血、术后活动性出血等），或有出血倾向的器官损伤；（4）急性感染性细菌性心内膜炎。相对禁忌症：（1）急性大面积缺血性脑卒中伴或不伴意识障碍；（2）严重肝肾功能不全；（3）同时应用乙酰水杨酸、非留体类消炎镇痛药、右旋糖酢、噫氯匹咤、皮质类固醇治疗时，有增加出血危险。（4）难以控制的高血压；28 .VTE患者如何规范使用低分子肝素钙及利伐沙班低分子肝素治疗量：临床按体重给药，每次IoOUkg,每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。低分子肝
32、素预防量：适当或酌情减量，注意复查凝血及血常规。利伐沙班治疗量：15mgbidpo3周，维持剂量为20mgqd至少3个月。利伐沙班预防量：10T5mgqdPO至高危因素消失，注意复查凝血。29 .低分子肝素健康宣教为了预防深静脉血栓，您需要注射低分子肝素，但注射低分子肝素容易造成皮下瘀斑、皮下血肿、皮下硬结等不良反应。要预防和减少皮下注射低分子肝素钙的不良反应，我们多选择脐周皮下注射，以脐上下5cm,左右IOCm范围内（除外脐周ICm）注射，2次注射点间距2cm以上,按照抗凝剂皮下注射腹部定位卡进行轮换，腹部注射定位卡为一人一用，请您妥善保管，避免遗失、损坏、混淆。使用低分子肝素期间，请您注意
33、大便、尿液颜色有无异常（有无黑便、血尿），皮肤、牙龈以及全身有无出血发生，如有出血倾向，请您及时告知责任护士或主管医师，我们会为您调整用药方案、进行止血治疗。用药期间，请勿热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血；勿抠鼻，用软毛刷刷牙，避免进食坚硬、刺激的食物；注意安全，避免碰撞及跌倒，如有异常，请及时告知医护人员。30 .预防性使用抗凝药物是否需要签署知情同意书？答：需要，且应在使用前签署知情同意书，充分告知出血风险。31 .VTE中高危患者的出院指导患者出院评估VTE中高危，出院后根据情况尽早下床活动，绝对卧床的坚持踝泵运动，出血低危的患者口服预防量利伐沙班，一般10-15m
34、g,一天一次，与餐同服，1周后来院复诊！服药期间注意有无黑便，尿血，咯血，皮下大块淤斑等出血情况。注意观察下肢肿胀、疼痛或出血等现象，若有以上情况，请及时联系管床医师，电话VTE确诊患者出院后1周、1月、3月进行随访，填写随访记录。32 .D-二聚体正常范围D-二聚体正常范围为0.080-0.500mgL,证据显示，随年龄调整D-二聚体临界值50岁患者为年龄（岁）X10ugL可使特异度增加到34%46%,敏感度97%。33 .科室VTE质控指标及目标值科室VTE质控指标：VTE风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率、医院相关性VTE发生率、VTE相关病死率等指标。其中VTE风险评估率及出血
35、风险评估率均应290%,预防措施实施率应270%。34 .院内VTE（静脉血栓栓塞症）快速反应团队成员呼吸与危重症医学科：*ICU：*急诊科：*血管外科：*心内科：*肿瘤系*骨科：*医学影像科：*检验科：*药学科：*35 .肺栓塞症状和体征观察当患者下床活动、按摩下肢或体位变动后数分钟内突然出现呼吸困难、心悸、胸闷、气促、咳嗽、烦躁不安、伴或不伴有胸痛、大汗淋漓；或突然晕厥应高度怀疑肺栓塞。患者可同时表现为不同程度的颜面、口唇紫组、脉搏细弱、呼吸急促、心率增快、血压下降、S02显著下降等。.临床VTE重点掌握知识1.静脉血栓栓塞症（VTE）包括：深静脉血栓形成（DvT）和肺动脉栓塞（PE）o2
36、 .深静脉血栓形成（DVT）的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。3 .深静脉血栓形成（DvT）的主要不良后果是肺动脉栓塞（PE）和血栓后综合征4 .急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧骼窝有压痛。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征呈阳性。5 .对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、肥IlS评分为低度可能时，行血D一二聚体检测,阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。6 .抗凝是DVT的基本治疗。7
37、.抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂。8 .维生素K拮抗剂（如华法林）是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR）0华法林对胎儿有害，孕妇禁用。9 .利伐沙班已经被批准用DVT的预防和治疗，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。推荐用法：前三周15mgBid,维持剂量为20mgQDo10 .对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应
38、使INR维持在2.0-3.0,需定期监测。IL伴有肿瘤的下肢DVT或PE,推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。12 .肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。13 .PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。14 .CT肺动脉造影目前已成为确诊PTE的首选检查方法。15 .选择性肺动脉造影为PTE诊断的“金标准”。16 .PTE抗凝治疗的标准疗程为至少3个月。17 .急性PTE的溶栓治疗时
39、间窗一般定为14天以内。溶栓治疗的主要并发症为出血。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rtPA。18 .VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。19 .肝素可引起血小板减少症（HIT）,Hrr诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。20 .急性肺血栓栓塞症的临床表现包括：呼吸困难、胸痛、晕厥、咳嗽、咯血、心悸、低血压或休克、猝死。21 .D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92%100%，对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值，若D-二聚体含量500gL,可基本排除急性PTE
40、o恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术和坏死等情况可引起血浆D一二聚体水平升高，因此D-二聚体对于诊断PTE的阳性预测价值较低，不能用于确诊。22 .心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现包括：窦性心动过速、新发的心房颤动、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、Siqiiitiii征、V1V4导联T波倒置或ST段异常等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示VTE具有更大意义。23 .血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE。如无条件或不适合行CTPA检查，建
41、议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗。24 .对于急性PTE,若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。25 .VTE的预防措施包括：基本预防、药物预防、机械预防。26 .在近端DVT患者中，通常有50%的患者存在症状性或无症状PTE。27 .D-二聚体的诊断特异性随着年龄的升高而逐渐下降，以年龄调整临界值可以提高D-二聚体对老年患者的诊断特异性。证据显示，随年龄调整的D-二聚体临界值50岁患者为年龄（岁）X10ugL可使特异度增加到34%46%,敏感度97%。28 .DVT多见于大手术或
42、严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。29 .根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病1530d；发病30d以后进入慢性期；早期DVT包括急性期和亚急性期，严重的下肢DVT,患者可出现股青刖I是下肢DVT中最严重的情况，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。30 .普通肝素:起始剂量为80100U/kg静脉注射,之后以10-20UkgT静脉泵入，以后每4-6小时根据激活的部分凝血酶原时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）再做调整，使其延长至正常对照值的L52.5倍。肝素可引起血小板减少症（
43、hepaticinducedthrombocytopenia,HlT常于应用肝素5d后出现，在使用的第310天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降30%-50%,或应用肝素5d后血小板计数进行性下降至（810）X107L以下，应高度怀疑，此时可行相关抗体的实验室检测进行确诊,HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。31 .维生素K拮抗剂（如华法林）：效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）o治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.56.0mgd,23d后开始测定INR,当INR稳
44、定在2.03.0、并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。32 .对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：骼、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT,拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有急性DVT.PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。33 .动脉血气分析：急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。34 .目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。无明确心脏基
45、础疾病者如果BNP或NTproBNP增高，需考虑明PTE可能；同时该指标也可用于评估急性PTE的预后。35 .超声心动图检查可床旁进行，在血流动力学不稳定的疑似PTE中有诊断及排除诊断价值。如果超声心动图检查显示无右心室负荷过重或功能不全征象，应寻找其他导致血流动力学不稳定的原因。36 .CTPA目前已成为确诊PTE的首选检查方法。37 .对于确诊的PTE患者应进行求因相关检查。38 .PTE危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估，血流动力学不稳定的PTE为高危；血流动力学稳定的PTE,可根据是否合并RVD和心脏生物学标志物异常将PTE患者分为中危和低
46、危。39 .高危PTE：以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压V90mHg,或较基础值下降幅度24OmmHg,持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。40 .目前急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。41 .对高度疑诊或确诊急性PE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。42 .使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗，接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量。43 .溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。44 .溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次APTT,当其水平正常值的2倍，即应重新开始规范的抗凝治疗。考虑到溶栓相关的出血风险，溶栓治疗结束后，可先应用UFH抗凝，然后再切换到LMwH、磺达肝癸钠或利伐沙班等。45 .急性高危PTE,如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗。46 .急性PTE应用溶栓药物，建议rtPA50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U,2h持续静脉滴注。47 .已接受治疗的急性DVT或PTE,不推荐放置下腔
