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1、2024临床医师实践技能病例分析一、慢性堵塞性肺疾病病例摘要：患者，男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗,无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显的气促，喘憋，行肺功能检查：FEV/FVC为50%；FEVl占预料值40%,诊断COPD,赐予抗感染,解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38,痰量增多，为黄色脓痰，口唇发组，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟
2、40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。查体：T38C,P100次/分，R25次/分，BP11070mmhgo慢性病容，神志清晰，端坐呼吸，喘息。口唇发绢，浅表淋巴结未及增大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿罗音。腹软平，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。试验室检查：血常规：WBC10*107L,N85%,PLT180*109L,Hbl50gL;尿常规（一）。分析步骤：1、诊断步骤及诊断依据本例初步印象：COPD（重度），急性加重，肺部感染。诊断依据：（1）老年男性，咳、痰、喘20年。长期吸烟
3、史。（2）肺功能检查：FEV1FVC50%;FEVl占预料值40%。（3）近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻及啰音。2、鉴别诊断（1）支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。（2）支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史,气流受限为可逆性。3、进一步检查（1）胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。（2）血气分析确定呼吸衰竭的类型。(3)痰涂片及培育感染的病原学证据，指导抗生素治疗。4、治疗原则(1)限制性氧疗维持养合水平PaO26OmmHg或Sa29%,避开吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。(2)抗生素可选用内酯胺类/B内酯
4、胺酶抑制剂、瞳诺酮类等，依据痰菌检查结果调整抗生素。(3)支气管舒张剂抗胆碱药和(或)B2肾上腺素受体激烈剂雾化吸入。(4)可短期静脉运用糖皮质激素。二、肺炎病例摘要：患者，男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40C,伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素Vl及止咳药、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5C到40.,病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变更。既往体健，无药物过敏史。个人史、家族史无特殊。查体：T39,Ploo次/分，R20次/分，Bpl2080mmHgo急性热病容，神志清晰，无皮疹，浅表淋巴结无
5、增大，巩膜无黄染，咽(一),气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增加，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及，病理反射未引出。试验室检查：Hbl40gL,WBC12*1O7L,N82%,L18%,pit2180*l()9L,尿常规(一)，粪便常规(一)。分析步骤：诊断及诊断依据本病例初步印象是：左侧肺炎(肺炎球菌性)。其诊断依据是:病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。左中上肺叩浊音，语颤增加，可闻及湿性啰音。血WBC增高，中性粒细胞比例增高。鉴别诊断其他类型肺炎干酪样肺炎：常呈低热，痰中易找到结核杆菌；葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培育性葡萄球菌阳性
6、；革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培育可证明诊断。急性肺脓肿早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰。肺癌多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。进一步检查依据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应做：X线胸片，可见左肺炎症阴影。痰干脆涂片或培育细菌学检查可证明致病菌。治疗原则抗菌药物治疗首选青霉素，对青霉素过敏史或耐药者可用氟喳诺酮类。对症支持治疗。三、支气管哮喘病例摘要：患者，女性，24岁，因简断喘憋10余年，加重2小时入院。患者10余年前无明显诱因渐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发纲,于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2gBid0每年间断
7、发作56次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100mL继之出现喘憋、口唇发绢、伴大汗入院。既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螭等过敏。个人史和家族史无特殊。查体：T37.3,P140次/分，R26次/分，BP11070mmHgo神志清晰，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发纲明显，三凹征。心界不大，心率140次/分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。试验室检查：血常规：WBCI2X109L,N85%,PLT200109/L,HbMOg/L；尿常规(一)。1、诊断及诊断依据本病例初步印象是：支气管哮喘急性发作。诊断依据：(1)年轻女性，发作性喘憋(2)查体端坐呼吸，口唇发绢，
8、满肺哮鸣音(3)过敏性鼻炎病史2、鉴别诊断(1)心源性哮喘：年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等(2)喘息型慢性支气管炎：多见于老年人，常有肺气肿体征(3)支气管肺癌：癌瘤可出现喘鸣与呼吸困难，但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显。纤维支气管镜等检查常可明确诊断3、进一步检查（1）动脉血气：了解血氧及酸碱平衡状况（2）胸部X线检查：除外感染等（3）肺功能检查：限制急性发作后评估监测治疗4、治疗原则（1）吸氧。（2）可静脉应用糖皮质激素（3）支气管舒张剂：速效B肾上腺素受体激烈剂（4）急性发作限制后综合防治四、肺癌病例摘要：男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2
9、个月，痰中带血1周入院。患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于旁边医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血,即来院就诊。发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，常常检查装修状况。查体：T37,P82次/分，R20次/分，BP12484mmHg.发育正常，养分中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼
10、吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。协助检查：Hbl20gL,WBC8.1109/L,胸部X线片示,右上肺前段有一约3cmX4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。分析步骤：1.诊断及诊断依据这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。其诊断依据是：（1）老年男性，亚急性病程。（2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。（3）既往吸烟30余年，从事室内装修5年。（4）查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。（5）协助检查胸片示右上肺前段有一约3cmX4cm大小椭圆形
11、块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。2 .鉴别诊断（1）肺炎：起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多上升，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。（2）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，渐渐加重，早期胸片可无异样，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。（3）肺结核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空
12、洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清晰。考虑本病的可能性较小。可查PPD,痰找结核菌，痰培育等以进一步除外。3 .进一步检查（1）胸部CT片进一步鉴别，并了解淋巴结转移及支气管堵塞状况，供应治疗依据。（2）纤维支气管镜及活检，帮助确诊。（3）痰脱落细胞检查，或癌胚抗原（CEA）检测，供诊断参考。（4）腹部B超，除外肝转移，供应治疗参考。4 .治疗原则（1）手术切除，如病人状况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。（2）化疗、放疗协作，依据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调整制剂等综合治疗。五、呼吸衰竭病例摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。患者于
13、15年前起先每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰,偶伴发热、喘憋,在当地诊所运用头抱类抗生素和氨茶碱治疗，有肯定效果，至其次年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38,咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头抱氨节不缓解，并渐渐出现意识障碍，嗜睡;今日家属发觉呼之不醒遂打“120”送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高17090mmlIg,未规律服药。吸烟史50余年，30支/日。查体:生命体征:T38.1,P85次/分，R25次/分，BP15080mmHgo对声音有反应，无法对话。口唇发细，球结膜水肿，颈静脉充盈，双肺可及散在哮呜音，右下肺湿啰音，心(
14、一)；腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音可疑;双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。试验室检查：血常规:WBCIL2X109L,N78,Hbl30gL,PLTI38义109/L;尿常规(一)；便常规(一)；血气分析:pH7.28,PCO284mmIIg,PO255mmHg0分析步骤：1 .初步诊断及诊断依据：初步诊断：慢性堵塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病；11型呼吸衰竭；高血压病2级。诊断依据：(1)病史：季节性咳嗽、咳痰15年，吸烟史，考虑CoPD诊断基本明确；反复出现上下肢浮肿，应考虑肺源性心脏病。(2)查体：口唇发绢，肺部哮鸣音和湿啰音;颈静脉充盈，双下肢水肿。(3)试验室检查
15、感染血象，血气分析提示II型呼吸衰竭。(4)高血压病史明确。2 .鉴别诊断：COPD主要与如下疾病鉴别：(1)肺部恶性肿瘤(2)支气管哮喘(3)肺结核3 .进一步检查(1)肺部影像学检查胸片，有条件则行胸部CT(2)病原学检查尽量在起先抗生素治疗之前吸取痰液行细菌涂片、培育。(3)中枢神经系统评价有条件可行头颅CT除外脑血管事务。(4)CoPD严峻度评价待患者病情稳定后，应考虑行肺功能评价患者严峻度，指导针对原发病的治疗。4、治疗原则(D呼吸支持:机械通气已具备机械通气指征，赐予气管插管呼吸机协助呼吸，充分氧疗。(2)主动治疗肺部感染(3)解痉、平喘治疗。(4)订正水、电解质平衡及养分支持治疗
16、。六、(一)结核病病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，赐予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重渐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状渐渐减轻，遂自行停药，此后始终咳嗽,少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4oC,P94次/分,R22次/分,BP13080mmHg,一般稍弱,无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺
17、呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。试验室检查：血HbIlogL,WBC4.5?109L,N53%,L47%,pit210?109L,ESR35mmh,空腹血糖9.6InmOI/L,尿蛋白(一)，尿糖(+)分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是:肺结核(浸润型？慢性纤维空洞型？)糖尿病2型诊断依据：(1)5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快(2)查体，有低热，两肺上部有异样体征(3)有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖(+)2、鉴别诊断(5分)(1)支气管扩张(2)肺脓肿(3)肺癌3、进一步检查（4
18、分）（1）肺部影像学检查X线胸片（2）痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检,血清结核抗体检测。（3）检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定。4、治疗原则（1） .正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，留意肝功能。（2） .主动治疗糖尿病：最好加用胰岛素。（二）结核性胸膜炎病例摘要：患者，男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5,夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变更，二便正常，睡
19、眠稍差，体重无明显变更。既往体健，否认有结核病亲密接触史，吸烟10年。查体：T37.4C,P84次/分，R20次/分，Bp12080mmHg,一般状况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（一），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（一），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消逝，心界向左移位，心右界叩不清，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛,肝脾未及，下肢不肿。分析步骤：1、诊断及诊断依据初步诊断：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大诊断依据：（1）低热、盗汗，由起先胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快。（2）右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤
20、减弱，叩浊，呼吸减低至消逝。2、鉴别诊断（1）肿瘤性胸腔积液（2）心力衰竭致胸腔积液（3）低蛋白血症致胸腔积液(4)其他疾病(如SLE)致胸腔积液3、进一步检查(1)胸部X线片。(2)胸部B超胸腔积液定位(3)胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化和细菌、病理学检查(4)PPD或血清结核抗体测定(5)肝、肾功能检查。4、治疗原则(1)病因治疗：抗结核药(2)胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素(三)结核性心包炎病例摘要：患者男性，60岁，以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿1年，在多家医院就诊无效来诊。患者自1年前起先常于劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液及双下肢水肿，在外院按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治
21、疗后效果不佳入院。起病来乏力、食欲不振明显，体温正常。既往年轻时曾患肺结核，治疗状况不详。查体:慢性病容，口唇发绡，颈静脉怒张，肝颈静脉I可流征阳性，双侧呼吸运动度减弱，双下肺叩诊浊音，双下肺未闻及呼吸音，可及收缩期心尖负性搏动，心脏浊音界不大，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。肝右肋缘下3cm,质硬，轻度压痛，腹部移动性浊音阴性。双下肢轻度水肿。试验室检查：血常规正常；尿常规，Pro(+)；肝功：ALT92UL,AST74UL,GGT70U/L,肾功能正常。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：多浆膜腔积液，结核性心包炎可能性大。诊断依据是：(1)胸腔积液、腹腔积液、下肢水肿、颈静脉
22、怒张、肝大，均为体循环淤血表现。(2)收缩期心尖负性搏动，心浊音界不大，心音低钝，均为心包缩窄表现。(3)肺结核病史。2 .鉴别诊断(1)限制性心肌病。(2)心力衰竭。(3)肝硬化。(4)甲状腺功能减低症。(5)慢性肾小球肾炎。3 .进一步检查(1)胸部X线片，CT0(2)超声心动图。3 3)PPD或血清结核抗体测定。4 .治疗原则(1)规范的抗结核治疗。(2)考虑行心包切开或剥脱术。(四)肠结核病例摘要：患者，女性，34岁，间歇腹胀、伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。患者2个月来，无明显诱因间歇发作腹胀、腹痛，停止排便，排气削减，每次发作持续34天，经服药和对症治疗后，起先出现腹泻，随之腹胀、
23、腹痛缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，已无排气排便2天，呕吐一次，呕吐为为内容物，不能进食。发病以来，乏力、盗汗明显，无明显发热。既往体健。其父曾患开放性肺结核，目前已愈。查体:T37.4C,P85次/分，R20次/分,BP12080mmHg。慢性病容，神清，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异样，腹膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌惊慌。右下腹似可及包块，边界不清，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(一),肠鸣音活跃。协助检查：血常规：WBC5.3*1()9L,N78%;Hb115gL0X线腹平片：右中腹可见液气平面。分析步骤：1、诊断及诊断依据初
24、步诊断：肠梗阻(不全性)，肠结核可能性大。诊断依据：(1)腹痛、大便习惯变更，停止排便排气，呕吐。(2)腹膨隆，右下腹包块，肠鸣音活跃。腹部X线平片可见液气平面，提示肠梗阻。(4)全身中毒症状、结核亲密接触史。2、鉴别诊断(1)右半结肠癌。(2)克罗恩病(3)肠扭转3、进一步检查(1)腹部B超、CT(2) X线钢剂灌肠造影。(3)结肠镜检查4、治疗原则(1)胃肠减压，通便治疗，静脉养分支持。(2)规范的抗结核治疗。七、胸部闭合性损伤(一)多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克病例摘要:男性，28岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。既往体健，无特殊病史。查体:BP8050mmHg,P148
25、次/分，R40次/分。神清合作，苦痛状，呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)，局部压痛明显。皮下气肿，上自颈、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消逝，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整,心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌惊慌，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。分析步骤：1.诊断及诊断依据初步诊断：多发性肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克。其诊断依据是：(1)胸部外伤史，血压下降，脉率增快等休克体征
26、。(2)外伤后左胸第4,5,6肋有骨擦音，局部明显压痛，提示多根肋骨骨折。(3)外伤性肋骨骨折、休克、呼吸困难，口唇发组、广泛皮下气肿、气管右移、左胸叩鼓、呼吸音消逝等症状和体征，均提示张力性气胸。2 .鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别：(1)闭合性气胸:症状相对较轻，多半无发组或休克等(2)血胸：如有血胸，则有伤侧胸部叩诊浊音，胸腔积液的体征。(3)连枷胸本例无浮动胸壁，无反常呼吸等多根多处肋骨骨折的临床表现。(4)心包堵塞(心包积血)如有心包堵塞则可有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等3 .进一步检查因属急诊，检查与紧急处理要相结合：(1)马上胸穿，抽气，行胸腔闭式引流术。(2)摄
27、胸部X线正、侧位片。(3)持续心电、血压、血氧监测，做血气分析。4 .治疗原则(1)订正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。(2)胸腔穿刺，闭式引流，亲密视察病情，必要时开胸探查。(3)抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。(二)右胸肋骨骨折病例摘要：患者，男性，50岁，右胸部被撞伤2小时。患者于2小时前，坐在某大客车的第一排座位上外出旅游，当大客车行驶到高速马路上时突然发觉前方交通有障碍，司机急刹车，患者因惯性作用右胸向前撞在客车的大横铁杆上，当即患者感到右前胸难过难耐。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即送往医院。查体：T37C,P80次/分
28、，R18次/分，BP13090mmHgo神志清，步行入诊室，回答切题，颈部气管居中，胸部无明显畸形，皮下无明显气肿，心肺听诊叩诊未见异样，右胸壁45前肋局部稍肿，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部难过加重，有骨摩擦音。腹软无压痛。分析步骤：1、诊断及诊断依据诊断为右胸肋骨骨折。诊断依据：(1)右胸有外伤史。(2)右胸45前肋局部肿胀有压痛。2、鉴别诊断右胸壁挫伤：胸压痛不局限，无骨摩擦音，行胸肋骨和骨相关检查可鉴别。3、进一步检查(1)右胸肋骨X线摄片。(2)胸部X线正侧位片。4、治疗原则(1)止痛。(2)局部固定。八、原发性高血压病病例摘要：患者，男性，56岁，干部，因间断头晕、头痛1年余来
29、诊。患者于1年多以前发觉劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全复原正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压14090mmHg,嘱留意休息，未服药，始终上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变更。既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压脑出血。查体:T36,P80次/分，R18次J分,BP145/95InmHg。,一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺(一)下未触及,腹平软，肝脾肋，未闻及血管杂音，下肢不肿。试验室检查:Hb135g
30、L,WBC6.0109L,N70,L30,PLT205109L;尿常，粪便常规(一)规(一)。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是:高血压病1级，因为病例摘要中检查资料不全，故尚难确定危急度分层。其诊断依据是：(1)病史中有间断头晕，头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危急因素,有高血压家族史。(2)查体血压14595mmIIg,达到1级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。(3)化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压肾损害。2 .鉴别诊断需与继发性高血压鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铭细胞瘤、肾动脉狭窄等，继发性高血压均可查到引起高血压的缘由，不难鉴别。3 .进一步检查(1)确定高
31、血压危急度分层的检查血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时做超声心动图检查。(2)除外继发性高血压的检查如血钾等。动态血压监测有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变更，有助于诊断和治疗。4 .治疗原则(1)非药物治疗包括戒烟、合理膳食、减轻体重、适当运动等。(2)降压药物治疗需合理选药，终身用药，保持血压在志向水平。九、心律失常(一)期前收缩病例摘要:患者，男性，28岁,因体检ECG发觉室性早搏1个月来诊。患者于1个月前体检查ECG示频发室性早搏，患者无心季胸闷及胸痛，日常活动不受限。近来进食和唾眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。查体:T36.8C,P82次/
32、分，R20次/分,BPllO/7OmmHg0一般状况无明显异样，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异样。试验室检查:ECG如下图所示。分析步骤：1.诊断及诊断依据：初步诊断:心律失常、室性早搏。诊断依据：(1)青年男性，无明显症状。(2)查体心律不齐，可闻及早搏。(3)协助检查心电图检查示QRS波提早出现，其形态异样，时限大多0.12s,T波与QRS波主波方向相反，ST随T波移位，其前无P波。2 .鉴别诊断房性早搏伴室内差异性传导：也可出现宽大畸形QRS波群，但QRS波群前可见提早畸形的P波。3 .进一步检查(1)24小
33、时动态心电图可具体记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。(2)心脏超声检查可发觉瓣膜病、心肌病和冠心病等器质性心脏病患者。4 .治疗原则无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑,由惊慌过度心情激烈或运动诱发的过早搏动可试用冷静剂和B受体阻滞剂。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，赐予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，主动治疗病因和对症治疗。(二)阵发性室上性心动过速病例摘要：患者，女性，30岁，因阵发性心慌3年，复发1小时来诊。患者于3年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作
34、，伴轻度胸闷，无胸痛，持续2030分钟可以自行好转，无症状时查心电图正常，每年发作23次，未进一步检查。1小时前患者再次突然发作心慌，性质程度同前，急来就诊。病来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。查体：T36.8,P160次/分，R25次/分，BP110/7OmnlHg。一般状况无明显异样，浅表淋巴结无增大，巩膜无黄染。心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异样。试验室检查：ECG如下图所示。TrVTrWVm产XxJs鼾VrlrrvrrrWyWWmrmmvvnav分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：阵发性室上性心动过速。其诊断依据是：(1)病史病
35、青年女性，症状突发突止，反复发作。(2)体检心率160240次/分，快而整齐，心音有力，无心脏杂音，血压正常。(3)协助检查心电图检查示QRS波呈室上形(小于0.12s),快而整齐，QRS波前未见明显P波。2 .鉴别诊断(1)窦性心动过速心律规则，心率多在100150次/分之间，QRS前可见规律P波。(2)房性心动过速P波多低小而不清晰，PP规则，心房率在160280次/分之间。(3)阵发性室性心动过速绝大多数见于器质性心脏病患者，如冠心病、急性心肌梗死和心肌病，少数见于无明显器质性心脏病和药物中毒、低血钾者。ECG示连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合
36、波。3 .进一步检查ECG基本可以确诊，如无：ECG证据可行食管调搏在多数患者能诱发室上速，明确诊断，并可初步分型。4 .治疗原则(1)无血流淌力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括：刺激腭垂诱发恶心呕吐；深吸气后屏气(VaISalVa法)。(2)无心力衰竭者首选维拉帕米(异搏定)5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，股总量不超过15mg,有心力衰竭者首选西地兰，首剂O.4mg,稀释后缓慢静推。快速静推ATP20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注普罗帕酮(心律平)75mg或胺碘酮150mg:亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经
37、食管快速心房调搏。伴有血流淌力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200J为宜。经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。十、冠状动脉粥样硬化性心脏病病例摘要：患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性难过3小时急诊入院。患者于3小时前生气后突然感到胸骨后难过，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口服硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、无心悸、气短，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。查体：T36.8,P100次/分，R18次/分，BP130/7OnInlHg。急性苦痛病容，平卧位，无皮疹和发绢，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静
38、脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4,未闻及杂音和心包膜擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图：STI.IHoavF上升呈弓背向上型，QRSlI、III、avF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。分析步骤：1 .诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收缩，心功能I级。其诊断依据是：(1)典型心绞痛而持续3小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危急因素)。(2)查体有期前收缩，无心力衰竭表现。(3)心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。2 .鉴别诊断(1)心绞痛难过持续时间短，多在15分钟内，休息或
39、口含硝酸甘油后会快速缓解,心电图呈缺血表现。(2)主动脉夹层难过放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。(3)急性心包炎难过常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异样Q波。3.进一步检查依据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助治疗应作：(1)接着心电图检查，以视察其动态变更。(2)血清心肌酶测定。(3)化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。(4)凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。(5)复原期作运动核素心肌显像、心血池、Hohe、超声心动图检查。4 .治疗原则(1)监护和一般治疗包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。(2)解除难过用哌替咤或吗啡，静滴硝酸甘油等。(3)溶栓治疗发
40、病在6小时内(本例3小时)若无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶或链激酶静脉溶栓。(4)急诊冠状动脉造影及介入治疗。(5)消退心律失常首选利多卡因。(6)药物治疗B受体阻断剂、血管惊慌素转换酶抑制剂、他汀类调脂药、硝酸脂、抗血小板及抗凝治疗。H一、心力衰竭病例摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状渐渐加重，间断服用氢氯嚷嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重夜间只能端坐入睡。夜尿(23次/夜)有重度水肿，体重增加8kg。既往史与家族史：高血压史10年，用降
41、压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未限制饮食。体格检查：BP160/11OmmHg;脉搏110次/分，呼吸频率29次/分，体重79kg0劲静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿罗音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强博动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝劲静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。试验室检查：血常规正常；Na131mmol/L;K3.lmmol/L;cl98molL;二氧化碳31mmolL;快速血糖(FBS)6.5mmolL.尿酸420umol/L;BUN23mmolL血肌酊115umolL,谷丙转氨酶102U/L.胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心
42、电图：左室高电压。未见ST-T缺血样变更。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm.射血分数为35%。分析步骤：1 .诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压、高血压性心脏病、全心衰竭(心功能HI级)o其诊断依据是：(1)有病因(高血压10年，限制不佳)。(2)左心衰症状、体征呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)、发绡、心动过速、呼吸急促、肺部干湿啰音、左心扩大。(3)右心衰的症状、体征水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加8kg)、胸腔积液、肝大、肝颈征(+)。(4)检查LVEDV60mm,EF射血分数为35%；BNP5700pgmlo2 .鉴别诊断(1)慢性堵塞性肺病多有慢支病史多
43、年，有咳嗽咳痰喘息症状，秋冬季加重。临床主要表现为肺心病、右心衰症状，ECG可见肺性P波，UCG可见右心肥厚或增大表现，肺功能检查可以进一步确诊。(2)心包积液也可以有呼吸困难及端坐呼吸，但ECG可见肢导低电压，UCG可以确诊。(3)慢性肺动脉栓塞可以有呼吸困难。多由于下肢静脉血栓脱落造成，ECG及UCG可见右心负荷增加表现，肺CTPA可以基本确诊。3 .进一步检查(1)血气分析明确有无严峻低氧血症。(2)冠状动脉造影患者有多个冠心病危急因素：老年男性、肥胖、高血压史，糖尿病家族史，心脏扩大需留意除外缺血性心肌病可能。(3)0GTF明确糖尿病诊断。4 .治疗原则(1)限水限盐，监测体重。(2)
44、强心药洋地黄。(3)利尿药速尿(以每日体重能降0.51kg为宜，如口服效差可静脉)。(4)扩血管药硝普钠或硝酸甘油。(5)抑制RAS系统的药物ACEI(或ARB)、醛固酮拮抗剂。(6)抑制交感系统药物B受体阻滞剂(可暂不运用，先把水肿和心衰症状处理好再用)。(7)降压药假如应用利尿剂及ACEI、B受体阻滞剂后血压仍不满足可以加其他降压药,比如CCB类。十二、心脏瓣膜病(一)主动脉瓣关闭不全病例摘要：患者，男性，67岁，农夫，体力活动耐力下降1年，加重1个月。患者1年前出现田间劳作时乏力、易疲惫，休息后可缓解，未在意，近1月症状加重，伴有胸闷、憋气，偶有头晕，无胸痛。于当地医院行ECG示：窦性心
45、率，左室高电压，偶发房性早搏。起病以来食欲、唾眠可，夜可平卧入睡，二便正常。既往体健，否认高血压、高脂血症、糖尿病、风湿病等病史。无烟酒嗜好。祖父曾于46岁时死于心脏病，病因不明。查体：体温36.5,脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压112/82mmHg0神志清晰，自动体位，呼吸较急促，口唇无发结，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，双肺底闻及细小水泡音。心界左大，心率96次/分，心律齐，于胸骨左缘第3肋间隙可闻及4/6级粗糙的收缩期杂音。腹部平坦，全腹无压痛，肝脾未触及,双下肢无水肿。毛细血管搏动征(+)。试验室检查：血清心肌酶学均在正常范围。WBC10.0109L,N0.78,1.0.22o
46、血沉1小时IOm胸部X线：心影左下增大，心胸比例0.55。心电图见下图:；：Z丁rHW4H巾L分析步骤：1.诊断及诊断依据,初步诊断左心功能不全、主动脉瓣关闭不全。其诊断依据是：(1)病史1年，表现为活动耐力下降，近1个月出现胸闷、憋气，无胸痛，夜间可平卧人睡。(2)查体胸骨左缘第3肋间隙可闻及舒张期杂音。(3)协助检查心肌酶谱正常；胸片提示心界左下扩大。2.鉴别诊断(1)高血压心脏病有明确的高血压病史，一般无心脏杂音及四周血管征：(2)冠心病多有相关的危急因素，表现为胸痛或心前区难过，与活动相关，休息或服用硝酸酯类药物可缓解。(3)肥厚梗阻型心肌病可有晕厥发作，心电图可有广泛导联的STT变更，UCG可见室间隔异样肥厚。3.进一步检查依据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应做超声心动图。4。治疗原则。避开猛烈活动，低盐饮食，应用ACEI类药物。半年至一年复查UCGo病例2二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全病例摘要：患者，女性，55岁，工人，劳力性呼吸困难5年。患者5年前出现体力活动时胸闷、憋气，伴乏力，偶有胸痛。2年前出现双下肢轻度水肿，当地卫生院赐予口服地高辛。.125mgqd氢氯噬嗪25mgqd,症状好转。此后长期口服地高辛、氢氯喔嗪等。起病以来食欲、睡眠可，夜可平卧入睡，二便正常。既往否认高血压、高脂血症、糖尿病等病史，儿童时期曾因患咽喉肿痛行扁桃体
