第十一章情感性精神障碍的护理.ppt

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1、第十一章 情感性精神障碍的护理,【教学目的】1、熟悉情感性精神障碍的临床表现与临床分型2、掌握情感性精神障碍的临床诊断的共同点3、熟悉情感性精神障碍的治疗要点4、掌握情感性精神障碍护理计划的制订5、熟悉情感性精神障碍患者的健康教育要点,第一节 概述,一、概念定义：是以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。主要表现为情感高涨或低落；伴有相应的认知和行为改变可有精神病性症状。有周期发作的特点。分为：双相障碍、单相躁狂或抑郁。狭义的情感性障碍仅指躁狂抑郁症，又称躁郁症。,患病率中国：0.083 农村高于城市 西方：2-25%16-30岁首次发病者居多躁狂症发病年龄一般比抑郁症早女性发病年龄

2、一般较男性早男女患病率之比为1：2-3.2,患病率躁狂症：春末夏初发病抑郁症：秋冬季发病，占中国疾病负担的第二位成人：女性患病比男性高，比例约为2：1儿童：男性儿童的患病率略高于女性有20%的人有抑郁症状有7%的人患有重性抑郁症抑郁症患者中有90%的人未得到过正规治疗,二、发病的危险因素性别年龄种族婚姻社会、经济状况及文化程度生活事件和应激,三、病因与发病机制（一）遗传因素 遗传因素在心境障碍中的作用较为肯定。家系、孪生子、寄养子等遗传学研究都肯定了这一点。,三、病因与发病机制（二）神经生化 近年来这方面的研究进展很快，但仍缺乏统一而肯定的意见。1、五羟色胺（5-HT）假说 2、去甲肾上腺素（

3、NE）假说 3、多巴胺（DA）假说 4、GABA假说,三、病因与发病机制（三）神经内分泌功能异常 下丘脑垂体肾上腺皮质（PHA)轴功能异常。尿内皮质醇,三、病因与发病机制（四）心理社会因素 负性生活事件，6个月内有重大生活事件发生者，其抑郁发作的危险率增高6倍，自杀率增高7倍。,第二节临床表现及临床分型,一、躁狂发作的临床表现与临床分型（一）临床表现 躁狂发作：躁狂症状必须持续存在一周以上才考虑躁狂症。情感高涨（心境）为必备症状“三高”症状 思维奔逸 活动增多,1、情感高涨内心体验：持续存在的兴奋、喜悦或激惹外在表现：思维敏捷、语流速度明显加快 活动增多、“主意”多、“想法”多，但干事有始无终

4、的情多，有的 患者表现为情绪起大。,2、思维奔逸属于思维联想（思维形式）障碍表现为联想速度的明显加快体现为思维敏捷、记忆增强、随境转移、出现音联、意联和韵联 浮想联翩 语言增多 滔滔不绝 口若悬河 出口成章 一挥而就,3、精神运动性兴奋 活动增多、社交活动多，随便请客、攻击行为、给病房提意见、女病人打扮得花枝招展、买弄风情、夸大、少见幻觉,4、躯体症状交感神经亢进的症状食欲增加性欲亢进睡眠需求减少,一、躁狂发作的临床表现与临床分型（二）临床分型 轻躁狂不易觉察，达不到病的程度 急性躁狂突然起病，进展快，易懂、理解 谵妄性躁狂有谵妄表现，易误诊为分裂，缓解 后可见轻躁狂,躁狂发作病程与预后,病程

5、平均为月间歇期可恢复到病前的精神状态完全恢复者约占半数,二、抑郁发作的临床表现与临床分型（一）临床表现抑郁症状必须持续存在2周以上才考虑为抑郁症 情感低落 三低 思维迟缓 意志活动减退,中国抑郁症的有关情况,根据WHO的研究报告和中国卫生部的有关资料:有20%的人有抑郁症状有7%的人患有重性抑郁症抑郁症患者中有90%的人未得到过正规治疗抑郁症的自杀率是正常人的20倍1/6的抑郁症患者死于自杀,World Health Organization,1996.,发生抑郁症的风险因素-遗传因素,大约有40-70%的患者有遗传的倾向，因此抑郁症患者的亲属，特别是一级亲属发生抑郁症的危险性明显高于一般人群

6、。女性发生抑郁症的遗传倾向高于男性,发生抑郁症的风险因素-性别因素,在成人女性患病比男性高，比例约为2：1对于儿童来说，男性儿童的患病率略高于女性，因此儿童期的男孩更值得注意,发生抑郁症的风险因素-儿童期的经历,儿童期双亲的丧失儿童期缺乏双亲的关爱儿童期受到虐待，特别是性虐待儿童期的其它经历，例如由于各种原因失去朋友或不能与成年人保持正常的关系和进行正常的交流,发生抑郁症的风险因素-人格因素,较为明显的焦虑、强迫、冲动等特征的个体 具体表现为：过分疑虑及谨慎，力求完美道德感过强过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系 出于维护躯体安全感的需要，在生活风格上有许多 限制；或回避那些与人密切交往的社交

7、或职业活动等。,发生抑郁症的风险因素-社会环境,婚姻状况的不满意（离异或、分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者，其中男性更为突出）经济状况生活事件，特别是持续时间在2-3个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的影响。,发生抑郁症的风险因素-躯体疾病,慢性中枢神经系统疾病（如帕金森氏病癫痫）慢性躯体疾病（如心肌梗塞、糖尿病、甲减、恶性肿瘤等）,一、抑郁发作的临床表现与临床分型（一）临床表现,一、抑郁发作的临床表现与临床分型（一）临床表现1、情绪低落内心体验：压抑、沮丧、悲伤外在表现：兴趣的下降或缺乏“三无症状”无用 无望 无助“三自症状”自责 自罪 自杀,一、抑郁发作的

8、临床表现与临床分型（一）临床表现2、思维迟缓 反应迟钝，主动语言减少，语速减慢，工作学习能力下降，思维联想速度缓慢病人描述：一层浆糊 思维阻塞 言语减少 声音低沉 感到脑子不能用了,一、抑郁发作的临床表现与临床分型（一）临床表现3、意志活动减退行为缓慢生活被动不愿与周围人接触交往有消极自杀的观念或行为 抑郁性木僵,一、抑郁发作的临床表现与临床分型（一）临床表现4、躯体症状睡眠障碍（早醒）、乏力、便秘；食欲减退、体重减轻；身体任何部位的疼痛、性欲减退等；躯体不适主诉可涉及各脏器：如恶心、呕吐、心慌、胸闷等。昼重夜轻,一、抑郁发作的临床表现与临床分型（二）临床分型1、轻性抑郁2、重性抑郁3、急性抑

9、郁4、慢性抑郁,抑郁发作病程与预后,病程平均为月，长者可达年以上反复发作成为慢性者，预后不良。,归纳：躁狂症：以“三高”为典型症状“三高”心境高涨（情感高涨）、思维奔逸、精神运动性兴奋抑郁症：以“三低”为典型症状“三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退“三无”：无用，无助，无望“三自”：自责、自罪、自杀,三、双相障碍 反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力减退和活动减少（抑郁）。发作间期通常以完全缓解为特征；男女性中的发病率较为接近,三、双相障碍双相可分为3种亚型。双相型：有躁狂、抑郁发作史，躁狂发作重双

10、相型：有躁狂、抑郁发作史，抑郁发作重双相型：仅有抑郁，但有家族史。另纯粹抑 郁多为晚发（40岁以后）,第三节 诊断与治疗,诊断标准,症状标准严重程度诊断标准：社会功能受损病程标准：1W排除标准,一、诊断诊断要点1、临床诊断特征 以显著而持久的心境高涨或低落为主要表现。躁狂发作时，在情感高涨的背景上伴有思维奔逸及意志活动的增多；抑郁发作时，在情感低落的背景上伴有思维迟缓和意志活动减少。思维和行为异常与心境相协调,一、诊断诊断要点1、临床诊断特征 可伴躯体不适症状：躁狂发作时常伴有食欲增加、性欲亢进、睡眠需要减少；抑郁发作时，躯体症状更为多见，若出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境表现

11、为昼重夜轻的节律改变，有助诊断,一、诊断诊断要点2、病程特点：多为发作性病程，间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似发作，或病程中出现躁狂与抑郁交替发作，有助诊断,一、诊断诊断要点3、家族史：家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，参考脑影像学检查和精神生化检查结果,一、诊断（一）躁狂症的诊断 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）注意力不集中或随境转移语量增多思维奔逸、联想加快或意念飘忽的体验自我评价过高或夸大精力充沛、活动增多、难以安静鲁莽行为(如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等)睡眠需要减少性欲亢进,一、诊断

12、（一）躁狂症的诊断严重标准严重损害社会功能给别人造成危险或不良后果病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续1周排除标准排除器质性精神障碍排除精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂,抑郁的诊断标准,症状标准严重程度标准：社会功能受损病程标准：2W排除标准,一、诊断（二）抑郁症的诊断症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项 兴趣丧失、无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低、自责，或有内疚感联想困难或自觉思考能力下降反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多食欲降低或体重明显减轻性欲减退,一、诊断（二）抑郁症的诊断严重标准社会功能受损给本人造成痛苦或不良后果

13、病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续2周排除标准排除器质性精神障碍排除精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁,一、诊断（三）双相情感障碍的诊断 指反复（至少2次）出现心境和活动水平紊乱的发作，有时表现为情感高涨、活动增加等躁狂症状；有时表现为情感低落、活动减少等抑郁症状，发作间期基本缓解持续病程不短于2周,二、治疗,情感性精神障碍的治疗,二、治疗（一）躁狂症的治疗1、兴奋冲动 镇静作用较强的抗精神病药物的应用（如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等）,二、治疗（一）躁狂症的治疗2、药物：情绪稳定剂的应用 碳酸锂以及几乎所有的抗癫痫药物1）锂盐2）卡马西平、丙戊酸盐3）氯丙嗪、氟哌啶醇,锂盐-碳酸锂是治疗躁

14、狂症的首选药剂量：发作时600-2000mg/d 维持时500-1500mg/d血锂浓度 0.8-1.2mmol/L 中毒1.4mmol/L 7天显效不良反应：胃肠道反应和中枢神经系统反应,锂盐-碳酸锂是治疗躁狂症的首选锂盐中毒早期副作用：无力、疲乏、思睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、多尿、口干等后期副作用：持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指细震颤。粗大震颤提示血药浓度已接近中毒水平。,锂盐-碳酸锂是治疗躁狂症的首选锂盐中毒锂中毒先兆：呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等。血锂浓度超过1.4 mmol/L时应减量。如临床症

15、状严重应立即停止锂盐治疗。血锂浓度越高，脑电图改变越明显。锂中毒及其处理：中毒症状包括：共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识模糊，重者昏迷、死亡。一旦出现立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂排泄，或人工血液透析,二、治疗（一）躁狂症的治疗3、电抽搐治疗4、胰岛素昏迷治疗 5、心理治疗,二、治疗（二）抑郁症的治疗1、抗抑郁药物的选择1）5-HT再摄取抑制剂 帕罗西汀、氟西汀等 2）三环及四环类抗抑郁药 丙咪嗪，氯丙咪嗪、多 虑平、麦普替林等3）单按氧化酶抑制剂 氯贝胺、曲挫酮等,二、治疗（二）抑郁症的治疗1、抗抑郁药物的选择 抗抑郁药能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张

16、和躯体症状，有效率约60-80。能预防抑郁症的复发，但不能防止转向躁狂发作，甚至可能促发躁狂的发作。当使用抗抑郁药物发生转躁时，即应按双相障碍治疗。常用的抗抑郁药有：,二、治疗（二）抑郁症的治疗1、抗抑郁药物的选择1）三环类及四环类抗抑郁药：三环类有米帕明（丙咪嗪）、氯米帕明（氯丙咪嗪）、阿米替林、多塞平（多虑平）。四环类有马普替林（4-7天起效）。主要用于抑郁症的急性期和维持治疗，总有效率约为70。临床用药应从小剂量开始，逐渐增加，有效治疗剂量为150mg-300mg/日，分2次或每晚睡前一次服用。一般用药后2-4周起效。若使用治疗剂量4-6周仍无明显疗效应考虑换药。不良反应较多，主要是抗胆

17、碱能和心血管等不良反应。常见有口干、嗜睡、便秘、视物模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压和心率改变、意识障碍等。老年和体弱的患者用药剂量要减小，必要时应注意监护。原有心血管疾病的患者不宜使用,二、治疗（二）抑郁症的治疗1、抗抑郁药物的选择2）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：因副作用大，如高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等，极少使用。目前有新型的MAOI，如吗氯贝胺，有效治疗剂量为300mg-600mg/日，主要不良反应有恶心、口干、便秘、视物模糊及震颤等,二、治疗（二）抑郁症的治疗1、抗抑郁药物的选择3）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。

18、有效治疗剂量为氟西汀和帕罗西汀为20-80mg/日、舍曲林50-200mg/日、氟伏沙明100-300mg/日、西酞普兰20-120mg/日。SSRIs半衰期较长，约18-26小时，每日只需服药一次。见效需2-4周。不良反应较少而轻微，尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等，偶尔出现皮疹，少数患者能诱发轻躁狂。不能与MAOI合用,抗精神病药物 伴精神病性症状的抑郁症选择具有改善情感症状、副作用轻的药物舒必利、泰尔登、新型抗精神病药急性躁狂选择有效控制兴奋症状的药物氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等,二、治疗（二）抑郁症的治疗

19、2、抗抑郁药使用原则单一用药为主足剂量和足疗程（4-6周）足够的维持治疗时间 首次发作：半年-1年对于反复发作的病例应无限期用药,二、治疗（二）抑郁症的治疗3、电抽搐治疗疗效肯定，起效快捷安全性好病程越短，疗效越好缺点：疗效维持时间短，病情易复发,二、治疗（二）抑郁症的治疗3、电抽搐治疗适应症 兴奋躁动强烈的攻击行为 抑郁性木僵 严重的自杀企图,二、治疗（二）抑郁症的治疗3、电抽搐治疗 治疗的次数：躁狂发作：20-40次 抑郁发作：急性期8-12次，维持1次/周或月,二、治疗（二）抑郁症的治疗4、心理治疗,认识和行为疗法,(1)帮助制定每日活动计划表，促使患者活动起来，原则是循序渐进，从易到难

20、，逐渐增加患者的作业活动量和复杂性。(2)促进愉快体验，让患者每天晚上将当天的活动内容的愉快体验程度作出评价，如患者根据计划表行动，其动机就会增加而促使成功自信心及愉快感觉也将随之而增加。,认识和行为疗法,(3)进行转换法处理，即换一种方式来解释自己的体验，或通过讨论而使患者发现自己能够解决原来不能解决的问题。(4)采用认知重评法，由医生/护士和患者共同进行评价，主要是找出认知沮丧及自暴自弃的关系，从而矫正这些认知障碍。,心理治疗对抑郁症必不可少,了解疾病性质，减少心理负担纠正负性认知，建立积极心态学会自我减压，客观面对挫折培养兴趣爱好，为所当为,二、治疗（二）双相情感障碍的治疗1、心境稳定剂

21、：对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频繁的药物常用的心境稳定剂：锂盐 卡马西平 丙戊酸盐候选的心境稳定剂：拉莫三嗪 托吡酯 加巴喷丁第二代抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平与奎硫平,二、治疗（四）躁狂抑郁症的维持治疗 急性期治疗：推荐6-8周。控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗抑郁症时，一般药物治疗2-4周开始起效。如果治疗4-6周无效，可改用同类其他药物或作用机制不同的药物,二、治疗（四）躁狂抑郁症的维持治疗 恢复期(巩固期)治疗：至少4-6个月。在此期间患者病情不稳，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，且剂量不变,二、治疗（四）躁

22、狂抑郁症的维持治疗维持期治疗：第一次发作 维持治疗时间6-12月。第二次发作 维持治疗时间 3-5 年。第三次发作 维持治疗时间应是长期，甚 至终生服药。,预后 情感性精神障碍的预后要优于精神分裂症，部分患者有自发缓解的倾向，多数患者病后能够保持良好的社会功能。发病年龄晚、有阳性家族史、缺乏社会支持和人格长期适应不良等因素常常导致预后较差,第四节 护理,护理评估,健康史：个人成长发育史、既往史、生活史、特殊嗜好、家属史、过敏史。心理社会功能方面：病前个性特点、病前生活事件、应付挫折与压力的行为方式及效果对住院治疗的态度社会支持系统。重点评估患者的危险行为精神状态：精神检查，心理评定量表。,（四

23、）护理措施提供安全的生活环境；建立良好的护患关系，让患者表达真实想法；基本生活需求的满足；过剩精力消耗的引导；预防暴力行为；药物治疗的顺利实施；,一、躁狂发作的护理,二、抑郁发作的护理,(四)护理措施加强饮食条理，保证营养供应；改善睡眠；改善抑郁情绪；建立有效的护患沟通，鼓励患者抒发感受；打断患者的负性思考；学习新的心理应付方式；防止暴力行为发生；做好日常生活护理；,二、抑郁发作的护理,（四）护理措施抑郁状态的护理2做好心理护理（1）指导患者肯定自己的优点、长处（2）训练患者应用心理应付技巧（3）指导患者改变处处需要别人照顾和协助的心理（4）鼓励患者参加喜爱的活动，以疏泄抑郁情绪（5）与患者共

24、同分析，帮助其正确认识抑郁发作的 精神症状,第五节 健康教育,关注抑郁症,关注情绪变化是社会文明进步的标志出现持续的忧愁与烦恼，应尽快寻求帮助轻型抑郁时，可以靠心理疏导、换环境、运动等方式调节。重度抑郁时，必须依靠药物现有的药物可以安全有效地改善症状,病案分析 男，42岁，半年前渐渐发现邻居常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私，怀疑自己的房间被人录音、摄像。三个月前，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。以后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，令

25、患者不胜其烦。半月前，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报章写信，申诉自己“受人迫害”的经过。,提问：（1）最可能的临床诊断是什么？（2）引起本病的病因是什么？（3）主要护理诊断有那些？（4）试述本病的特殊护理措施有哪 些？,病案分析 某女，30岁，话少流泪，整天唉声叹气三月。本次病程三月，木讷，说话逐渐减少，活动也比以前减少，不愿出门，在家唉声叹气，有时独自流泪家人问及偶尔低声回答，说脑子没用了，想事情想不出来了，病治不好了，自己做错事，有罪，应该死。以前喜欢看的电视连续剧也不感兴趣了。称胃口差，每天只吃一顿，体重明显下降，睡眠减少，早上3-4点钟即醒来。就诊时，由家人搀扶入室，低着头，愁眉不展，问多答少，声音低沉缓慢，或点头、摇头示意。谈到病情时，流着泪说：“我该死，我不应该拿国家的钱，我应该死”,提问：（1）最可能的临床诊断是什么？（2）本病的发病危险因素是什么？（3）主要护理诊断有那些？（4）如何做好该病人的心理护理？,