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1、胃一食管返流的护理(Gastro-esop haealreflux),目的,了解胃-食管返流的定义及特点了解其病因及其特点掌握其临床表现及其护理,概念,胃-食管返流（Gastro-esop haealreflux，简称GER）指由于局部或全身原因引起食道下端括约肌功能不全，胃动力紊乱、排空延迟,而致胃或十二指肠内容物反流入食管的一种临床表现,易发生新生儿期,尤其是早产儿更多见。发病率高达80%85%,由于可出现窒息，消化道出血、营养不良、生长迟缓等严重并发症,甚至危及患儿生命。,概念,GER为功能性和病理性其划分主要是根据24h食管ph检测结果。功能性GER：常见于6个月以下婴儿，表现为溢奶为
2、主多发生在餐后，睡眠时较少发生，生长发育不受影响，随年龄的增长症状减轻，通常不需治疗。GERD（胃食管返流病）：指返流引起的一系列食管内、外症状和/或并发症的症候群，须评估和治疗。功能性GER和GERD是不同的概念。病理性GER：返流频发且持续时间长，多发生于卧位、睡眠及空腹时。GERD:如有十二指肠内容物反流到食管称十二指肠胃食管返流。,注意：,病理性GER是GERD的必要条件病理性GER如没有临床表现只说明反流是病理性的，而不能诊断GERD反之，GEDR肯定存在病理性GER,概述,新生儿期极为常见，40%的正常新生儿可发生胃食管返流。早产儿发病率有文献报道可达80%-85%以上表现为间歇性
3、奶液随意自口腔流出，或呈喷射状呕吐胃食管返流引起的呼吸暂停多发生在生后48h内咽部受反流物刺激，表现为反射性呼吸暂停、心动过缓、反复吸入、甚至猝死反复吸入可引起慢性肺疾病，肺炎、肺发育不良、生长发育迟缓等不良后果,诱发因素,胃食管运动功能紊乱胃容量较小His较钝食管腹腔段较短吊索纤维发育不完善胃底低位水平进食流质食物新生儿通常平卧位易哭吵胃胀气,病因病理,抗反流屏障功能低下食管廓清能力降低食管粘膜的屏障功能破坏胃和十二指肠功能失常,食管抗返流防御机制减弱,.,LES压力低下,LES：食管下括约肌（lower esophagcal sphincter)是引起胃食管返流的主要原因在生理情况下，当有
4、吞咽动作时LES反射性松弛，压力下降，通过正常的食管蠕动推动食物进入胃内，然后恢复到正常水平，并出现一个反应性的压力增高以防止食物返流；当胃内压和腹内压增高时，LES会发生反应性主动收缩使其压力超过增高的胃内压，起到抗返流作用，如因某种因素使这种正常的功能发生紊乱时即可引起胃内容物返流入食管。,.,正常人LES静息压为2.04.0KPa（1530mmhg）,约40%GERD患者LES静息压低于10mmhg正常人当腹内压增加时会导致LES压明显增高以防止GER,许多的GERD患者这种适应性反应减弱,LES周围组织作用减弱,腹腔内食管段：食管是一根软性消化管道，腹腔内压力增高时，腹腔食管段被钳夹呈
5、扁形，食管与有效胃直径的比例为1:5，腹腔内食管仅需要压力超过胃内压1/5时即可发生关闭,.,食管腹腔段长度越长，功能亦趋完善如缺少腹腔食管段，致使腹内压增高时不能传导腹内压至LES使之收缩达到抗返流的作用。年龄3个月的婴儿腹腔段食管甚短，故易发生胃食管返流,His角,His角：胃食管角，食管腹腔段左侧壁与胃底右侧壁（胃贲门）相邻处构成的锐性夹角，正常为锐角。出生后一个月形成，此角亦取决于腹腔内食管长度。活瓣作用：当胃底压力增高时，膨胀的胃底向右推压食管下段左侧，使其贴附于食管右侧壁上，从而关闭了食管下端，防止了胃向食管的返流。,临床表现,呕吐和或溢奶呼吸暂停呛咳体重下降或体重不增呕血、黑便窒
6、息,治疗,体位疗法 抬高床头30度饮食及喂养方法 少量多餐、喂稠厚的食物、管饲药物治疗 a 促动力药通过增加食管蠕动减少GER,如西沙必利是第3 代全胃肠道动力药。b 抑制胃酸分泌药物和质子泵抑制剂 西米替丁是H2 受体阻滞剂,可抑制胃酸c小剂量红霉素小剂量红霉素能增加胃窦收缩,促进胃的排空,无抗菌性d胃粘膜保护剂如思密达、硫糖铝等能增加勃膜对酸的抵抗力及促进粘膜上皮的修复,护理措施,一、生命体征监测,患儿常规进行呼吸、心率、血氧饱和度监测，对患儿进行全面观察，如患儿在喂奶后出现烦躁，心率增快，呼吸较前困难或不规则，伴有呕吐或检查口腔时见口角有奶液溢出，应警惕是呕吐物返流引起各种并发症的先兆，
7、密切监测患儿面色、呼吸和心率变化，清理呕吐物，呼吸暂停发生时胸廓无起伏，时间20 秒，颜面、唇周发绀，血氧饱和度下降，伴随一过性心率减慢，应刺激患儿足底使恢复自主呼吸，给氧及视情况予应用呼吸兴奋剂。,二、保持气道通畅和有效复苏,胃食管返流发生时，返流的奶汁和胃液可导致反应性和反射性喉痉挛或气管吸入奶汁至梗阻性窒息，窒息发生时，患儿可出现突然颜面发绀、烦躁、心率由快逐渐减慢，呼吸减弱，直至停止，应立即对患儿进行快速有效的复苏，首先清理口腔、鼻腔返流物，保持气道通畅是复苏的关键。给予面罩加压给氧，行胸外心脏按压，正确使用抢救药物。症状不缓解者，即行气管插管术，用吸引管吸干净气道内的返流物，每次吸引
8、时间不超过10秒，动作轻柔，防止损伤粘膜。复苏后注意观察病情，防止出现低氧血症，如出现低氧血症，可予持续正压通气或机械通气。,三、体位护理,早产儿胃呈水平位，容量小，食管下段括约肌松弛，胃肠功能不成熟，采用抬高头肩部30度体位，此体位有利于胃内奶汁排空，使返流量减到最小程度。注意应经常观察体位是否正确，防止哭闹或躁动后身体上后身体上下移动，致颈部过仰过曲而影响呼吸功能。,四、喂养方法及预防,（1）喂奶前后保持患儿安静，闹引起腹压增加而诱发呕吐，各项护理操作在喂奶前30分钟执行，病情允许时应将患儿抱起喂奶，喂完后以竖立位轻靠在护理人员前胸，安抚患儿1530分钟。(2)体重在1500克以上或胎龄3
9、4周的早产儿，吞咽功能协调时可予吮奶，选择早产儿配方奶，奶孔大小、奶嘴软硬应适宜；不能连续吸吮者，应予间断吮奶以免造成早产儿过度疲劳，吸吮后出现气促，口周发绀等现象。,.,(3)体重1500g以下或胎龄34周的早产儿，吞咽功能不协调，应采取用胃管喂养。呼吸暂停次数出现较少，呕吐率较低的，可用鼻饲法。返流症状严重的极低体重儿，采用留置鼻十二指肠管鼻饲喂养奶液，用恒速泵在24小时持续均匀滴入。(4)观察患儿呕吐物的量、颜色及性状，有无腹胀及体重增长情况，予每日定时测体重，计24小时出入量，以更准确地计算患儿所需热量和营养，不足部分经静脉补充。,五、药物治疗,奶前15-30分钟口服吗丁啉，可提高食管下段括约肌的张力，增强胃排空及蠕动波的幅度和持续时间。小剂量红霉素胃肠道动力药，治疗胃食管返流，安全、经济、有效。其他：西沙比利、西咪替丁等,反思？,工作中，我们注意观察胃食管返流的患儿了吗？我们对胃食管返流的患儿重视了吗？,
