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1、附件：1.收养申请表2 .收养能力评估通知书3 .收养申请人情况声明4 .办理融合手续通知书5 .融合期间委托照护协议6 .融合评估通知书7 .收养评估报告8 .终止融合告知书9T.收养能力评估综合评分表（收养能力评估否决性指标评分表）9-2,收养能力评估综合评分表（收养能力评估一般性指标评分表）收养申请表申请人基本情况：姓名性别年龄健康状况职业文化程度婚姻状况联系电话家庭住址住房面积子女人数子女情况备注与申请人共同生活的家庭成员情况:姓名性别年龄与申请人关系健康状况职业申请人收养意愿:申请收养原因被收养人类别 丧失父母的孤儿口查找不到生父母的未成年人 生父母有特殊困难无力抚养的子女 三代以内
2、旁系同辈血亲的子女 继子女依法撤销生父母监护资格的未成年人口其他申请人签名:日期:收养能力评估通知书收养申请人：公民身份号码：收养申请人：公民身份号码：根据广西壮族自治区收养评估实施细则（试行）等关于收养评估的有关要求，民政部门或委托的第三方机构，将对你们开展收养能力评估。请你们自收到收养能力评估通知书之日起7个工作日内，向（民政部门或委托评估机构联系人、电话）确认接受收养评估意愿，并提交以下材料现场核验，逾期视为自动放弃评估。（一）收养申请人居民身份证、居民户口簿原件；（二）收养申请人结婚证/离婚证原件（未婚无需提供）；（三）收养申请人学历、学位证书原件；（四）收养申请人及共同生活家庭成员近
3、6个月内县级以上医疗机构出具的体检报告（含心理健康报告）；（五）收养申请人就业情况资料（工作证、劳动合同、社保缴纳记录等）；（六）收养申请人可支配收入证明（声明）（工资性收入、经营性净收入、财产性净收入和转移性净收入等）；（七）收养申请人房屋信息资料（房屋产权/使用权材料或购房合同等）；（八）收养申请人及共同生活的家庭成员无犯罪记录证明；（九）收养申请人个人征信报告；（十）其他能够证明具有收养能力的材料。请收养申请人仔细阅读以上内容，同意接受收养能力评估的，签名确认。收养申请人签名：日期：年月日（民政部门盖章）日期：年月日收养申请人情况声明收养申请人,男，公民身份号码：收养申请人,女，公民身份
4、号码：一、婚姻及生育子女情况声明有配偶者（例）：我们于一年月一日登记结婚，至今未生育、收养子女（已生育、收养子女一名，目前原子女健康/有重大疾病或残疾、已死亡X未婚者（例）:我至今未婚，未生育、收养子女（已生育、收养子女名，目前原子女健康/有重大疾病或残疾、已死亡力离异者（例）：我曾于年_月_日登记结婚，于年月一日登记离婚，目前单身，至今未生育、收养子女（已生育、收养子女名，目前原子女健康/有重大疾病或残疾、已死亡力二、无不适宜收养子女情形声明我/我们承诺本人及共同生活家庭成员不存在以下不适宜收养子女的情形：（一）故意隐瞒相关事实或伪造、变造相关材料；（二）参加邪教组织和对社会有较大危害的非法
5、组织;（三）买卖、性侵、猥亵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康；（四）有持续性、经常性的家庭暴力；（五）有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚；（六）患有在医学上认为不应当收养子女的精神类疾病和传染性疾病、患有重大疾病、重度残疾或者智力残疾，共同生活的家庭成员所患疾病或者残疾情况不影响被收养人健康成长的除外；（七）存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习；（八）其他不利于被收养人身心健康的行为。三、家庭资产情况声明本家庭资产（包括固定资产和流动资产）约为万元，家庭收入约为万元/年;（填写：有/无）违法犯罪记录（如有，则填写）；银行征信平台中，家庭成员个人信用信息提示
6、的内容为o以上声明属实。本人愿意积极配合民政部门或其委托的第三方机构调查核实上述情况。如有虚假，本人愿意承担相应的法律责任。收养申请人签名：日期：年月日（注：此表应根据收养申请人实际情况填写，并删除无关示例。子女情况需包含收养申请人所生育、收养的所有子女,包括婚生子女、非婚生子女、养子女。）办理融合手续通知书根据广西壮族自治区收养评估实施细则（试行），收养申请人收养能力评估结果为合格。现请收养申请人、送养人（单位）和被收养人,自收到本通知书之日起5个工作日内共同到本收养登记机关办理融合手续。无正当理由逾期未办理的，视为自动放弃。（民政部门盖早）日期：年月日（联系人：，联系电话：，办理地址：）（
7、注：本通知书一式三份，收养申请人T分，送养人T分，收养登记机关存档T分。）融合期间委托照护协议甲方（送养人）（姓名），男，公民身份号码,（姓名），女，公民身份号0马0或送养机构（名称）J乙方（收养申请人）：（姓名），男，公民身份号码,（姓名），女，公民身份号码家庭居住地址被收养人（姓名），（性别），公民身份号码。（被收养儿童已年满8周岁，经征求儿童本人意见，同意与收养人融合。）为促使乙方与被收养人相互融合，甲方在收养登记前将被收养人暂时移交给乙方，委托乙方在融合期间代行监护职责。融合期为年月日时至年月日时。经双方协商，协议如下：一、融合期间，乙方要严格按照甲方介绍的被收养人生活习惯及其他需要特
8、殊照顾的方面，精心照料好被收养人的饮食起居等日常生活。二、融合期间，乙方必须确保被收养人的人身安全，防止其走失或受到意夕胸害。如遇被收养人受到意夕物害、患病或其他重大情况发生时，乙方要及时通知甲方协商处理。三、融合期间，若乙方与被收养人确实难以融合的，或因其他原因导致融合难以完成的，乙方应及时告知甲方，并将被收养人交还给甲方。四、融合期届满，乙方应当接受并配合对其开展融合评估。五、融合失败或乙方不同意收养的，乙方应主动向民政部门申请终止收养程序。乙方拒不终止融合的，甲方可以主动终止或通知民政部门终止融合。六、融合期间，如果乙方严重违反上述约定，甲方有权提前解除协议并接回被收养人。由于乙方故意或
9、过失造成被收养人受到重大伤害或死亡的，依法追究乙方法律责任。七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，民政部门留存一份。送养人签名（公章）：联系电话：年月日收养申请人签名：联系电话：年月日（注：此表应根据实际情况填写，并删除无关示例。）融合评估通知书收养申请人：公民身份号码：收养申请人：公民身份号码：根据广西壮族自治区收养评估实施细则（试行）等关于收养评估的有关要求，民政部门或第三方机构将对你们开展融合评估。请你们自收到融合评估通知书之日起5个工作日内，向（民政部门或委托评估机构联系人、电话）确认接受融合评估意愿。逾期视为自动放弃。请收养申请人仔细阅读以上内容，同意接受融合评估的，签名确认。收养申
10、请人签名：日期：（民政部门盖章）年月曰收养评估报告收养申请人：被收养人：评估人员：评估时间：年月日至年月日报告出具时间：评估单位（盖章）：一、收养能力评估(一)收养能力评估情况收养人申请人基础信息男方信息男方姓名民族籍贯文化程度年龄出生地身份证号码联系电话兴趣爰好与业余生活性格心理户籍地址居住地址现工作单位与职务工作经历20xx年X月至2Oxx年X月工作单位,职务20xx年X月至今工作单位,职务女方信息女方姓名民族籍贯文化程度年龄出生地身份证号码联系电话兴趣爱好与业余生活性格心理户籍地址居住地址工作经历20xx年X月至20xx年X月工作单位，职务20xx年X月至今工作单位,职务收养人申请人综合
11、情况收养动机（包括收养申请人对收养的认知、准备、态度、产生收养想法的过程和是否配合评估等）道德品行（包括收养申请人的个人信用、守法情况、道德操守、结社情况、品行习惯等。夫妻共同收养的分别阐述，后附相关佐证材料）健康状况男方健康状况（包括身体及心理健康状况）女方健康状况（包括身体及心理健康状况）经济及住房条件经济收入情况家庭年收入：人民币元其中：工资性收入元、其他收入）1.o家庭年支出：人民币兀负债情况：居住条件现居住地址：面积：房型：房屋性质：住房卫生状况：婚姻家庭情况（包括家庭关系、婚姻状况等。夫妻双方为重组家庭的，分别阐述婚史）共同生活家庭子女基本信息及健康情况（包括子女姓名、出生年月或身
12、份证号、目前职业、身心健康情况等，子女范围包含婚生子女、非婚生子女、继子女、养子女）成员状况及态度子女对收养行为的态度（愿意/不愿意接纳被收养人成为家庭一员）共同生活家庭成员及其他近亲属基本信息父母:（包括关系、姓名、出生年月等）兄弟姐妹：其他：共同生活家庭成员健康状况女之外）情况（包括身体及心理健康状况）收养申请人与近亲属之间的关系（主要是收养申请人与具父母、子女、兄弟姐妹等主要近亲属的联系、见面频率等）共同生活家庭成员对收养行为态度（愿意/不愿意接纳被收养人成为家庭一员）收养准备和抚育计划收养法律法规政策熟悉程度（掌握/一般/不掌握）抚育安排（包括抚育计划书、特殊情况下的监护人安排等）陪伴
13、计划（陪伴孩子时长、方式，夫妻共同收养的分别阐述）育儿经验邻里关系社区环境（居住环境和区位情况）收养要求村（居）委会或工作单位对收养申请人的评价评估分值情况评估过程中发现的问题/风险其他需要说明的情况收养申请人收养能力评估意见收养能力评估合格收养能力评估不合格评估人员签名：年月日评估人员签名：年月日（二）收养能力评估经过和分析如：XXXX年XX月XX日，评估员XXX和XXX通过XXXX等方式，与收养申请人XXX和XXX沟通，了解基本情况，确认所需证明材料是否准备完善，并约定好家庭走访评估时间。XXXX年XX月XX日，评估员XXX和XXX来至I收养申请人XXX和XXX位于XXXXXXXXXXXX
14、的家里，通过与收养申请人进行深入访谈、实地查看其居住环境、向收养申请人居住地村（居）委会了解情况等方式，详细了解收养申请人的收养动机、道德品行、健康状况、经济及住房条件、婚姻家庭关系、共同生活家庭成员意见、抚育计划、邻里关系、社区环境等情况,作出评估情况如下：1 .基本情况2 .收养登记3 .道德品行健康状况经济及住房条件婚姻家庭状况共同生活家庭成员状况及态度收养准备和抚育计划9.邻里关系10.社区环境（三）收养能力评估结论例1：收养评估期间，评估人员未发现收养申请人XXX、XXX存在不利于收养孩子的情况。综合前期了解、实地走访、后期询问掌握的情况，评估人员认为收养申请人XXX、XXX具备抚养
15、、教育和保护被收养人的能力，本次收养评估为合格。例2：收养评估期间，评估人员发现收养申请人XXX、XXX存在的情况。综合前期了解、实地走访、后期询问掌握的情况，评估人员认为收养申请人XXX、XXX不具备抚养、教育和保护被收养人的能力，本次收养评估为不合格。（四）收养能力评估实录（附上评估过程的文字、照片、语音或影像等资料,包括收养能力综合评分表等）二、收养申请人与被收养人融合情况评估（一）融合评估情况收养申请人姓名性别身份证号码现居住地址联系电话收养申请人姓名性别身份证号码现居住地址联系电话被收养人姓名性别身份证号码家庭生活情况相处情况看护情况与收养申请人其他家庭成员相处情况收养申请人自述及收
16、养意向8周岁以上未成年人自述被收养意愿村（居）委会或工作单位看尢特殊反映其他需说明的情况融合情况评估意见融合良好口融合失败评估人员签名：年月日评估人员签名：年月日（二）融合评估经过XXXX年XX月XX日评估员XXX、XXX通过实地走访、听取收养申请人XXX、XXX和被收养人XXX反馈、邻里访谈等方式，对收养申请人XXX、XXX与被收养人XXX融合情况进行了调查评估。（三）融合评估结论例1：收养申请人XXX、XXX与被收养人XXX融合良好,融合评估合格。例2:收养申请人XXX、XXX与被收养人XXX融合不佳,出现等情况，融合失败。（四）融合评估实录（附上评估过程的文字、照片、语音或影像等资料）终
17、止融合告知书收养申请人与被收养人于一年一月日时起融合至今，但在融合过程中出现了（严重违反融合期间委托照护协议/年满8周岁的被收养人拒绝接受收养申请人养育/送养人有正当理由终止送养/收养申请人放弃收养申请/其他应当终止融合）的情形。根据广西壮族自治区收养评估实施细则（试行）,融合终止。请收养申请人自收到本告知书之日起日内将被收养人送还送养人（单位）O（民政部门盖章）年月日（注:此表应根据实际情况填写，并删除无关示例。）收养能力评估综合评分表（收养能力评估否决性指标评分表）收养申请人姓名：评分日期：评估人员：序号评估内容评估方式评估结论1故意隐瞒相关事实或伪造、变造相关材料个人声明查阅资料2参加邪
18、教组织和对社会有较大危害的非法组织个人声明实地走访3买卖、性侵、猥亵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康个人声明实地走访4有持续性、经常性的家庭暴力个人声明实地走访5有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚个人声明查阅资料6患有在医学上认为不应当收养子女的精神类疾病和传染性疾病、患有重大疾病、重度残疾或者智力残疾的，共同生活家庭成员所患疾病或残疾情况不影响被收养人健康成长的除外个人声明查阅资料7存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习个人声明查阅资料8有其他不利于被收养人身心健康行为个人声明查阅资料收养能力评估综合评分表（收养能力评估一般性指标评分表）收养申请人姓名：评
19、分日期：评估人员：评估项目权重评估细分项评估指标分值男女平均得分收养申请人基本情况125年龄30至40周岁541至50周岁451至55周岁356至60周岁261至65周岁166周岁及以上05文化程度研究生及以上学历5本科学历4大专（高职）学历3高中（中专或中职）学历2初中学历及以下02个人生活和工作经历生活和工作经历清楚，未出现无法解释的中断2生活和工作经历不清楚，出现无法解释的中断0收养动机102收养认知完全能从被收养人利益优先的角度出发认识收养问题2基本能从被收养人利益优先的角度出发认识收养问题1不能从被收养人利益优先的角度出发认识收养问题02收养原因出于喜欢儿童、想为其创造良好的家庭环境
20、等爱心愿望2出于养儿防老、通过收养使自己家庭生活圆满等传统观念1评估项目权重评估细分项评估指标分值男女平均得分其他02收养准备对收养后产生的权利义务充分掌握，对收养可能存在的不适应情况心理准备充分2对收养后产生的权利义务基本掌握，对收养可能存在的不适应情况心理准备基本充分1对收养后产生的权利义务基本不掌握，对收养可能存在的不适应情况心理准备不足02收养态度能够承诺不遗弃、不虐待被收养人，抚养被收养人健康成长，能将被收养人与亲生子女同等对待22配合评估积极配合进行家庭评估，能按要求及时提交材料，材料真实、有效、齐全2道德品行103个人信用个人信用良好3征信记录有拖欠史但未被列为失信被执行人1征信
21、记录有严重失信情况，被列为失信被执行人-13守法情况无违法犯罪记录3有违法犯罪记录0-52结社情况有良好的道德品行和社会公德，遵守国家法律、法规和相关制度，没有参加邪教组织和对社会有较大危害的非法组织22品行习惯无吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习的2康况健状85身体健康状况身体健康5患需长期服药的慢性疾病（非重大疾病）3有轻度残疾但生活能自理或者患重大疾病或传染性疾病已治愈13心理健康状况心理状况正常，家族中未有精神疾病史3心理状况一般，与社会交往不多1经济条件144职业情况有固定职业和稳定收入（包括退休）4无固定职业但有稳定经济来源2无固定职业也无稳定经济来源04可支配收入家庭年收入是当地居民人
22、均可支配收入2倍及以上4评估项目权重评估细分项评估指标分值男女平均得分家庭年收入是当地居民人均可支配收入12倍之间2家庭年收入低于当地居民人均可支配水平02负债情况家庭收支平衡，无负债2家庭收支平衡，负债率低1家庭收支不平衡，负债率高02家庭负担同住家庭成员中有固定收入人数与无固定收入人数之比大于12同住家庭成员中有固定收入人数与无固定收入人数之比等于11同住家庭成员中有固定收入人数与无固定收入人数之比小于102社会保障已参加医疗保险和养老保险2参加医疗保险或养老保险其中一项的1未参加医疗保险和养老保险0住房条件104住房状况所住房屋拥有产权或名下有其他房产4所住房屋无产权1无固定居所-24人
23、均住房面积收养孩子后，家庭共同生活成员人均住房建筑面积在5（）平方米及以上4收养孩子后，家庭共同生活成员人均住房建筑面积在4050平方米之间（含40平方米）3收养孩子后，家庭共同生活成员人均住房建筑面积在30-40平方米之间（含30平方米）2收养孩子后，家庭共同生活成员人均住房建筑面积在2030平方米之间（含20平方米）1收养孩子后，家庭共同生活成员人均住房建筑面积在20平方米以下02居住安排被收养人有单独的房间2被收养人无单独的房间0姻庭婚的124家庭关系与父母、兄弟姐妹和哇，家庭关系和谐稳定，对家庭有较强责任感（父母均去世、无兄弟姐妹的直接得分）4评估项目权重评估细分项评估指标分值男女平均
24、得分状况与父母、兄弟姐妹较和睦，家庭关系较和谐稳定，偶有争吵，对家庭较有责任感2与父母、兄弟姐妹不和睦，家庭关系不和谐，经常性争吵，对家庭缺乏责任感O2婚姻状况已婚2未婚、离异、丧偶O2婚变史离异次数为。次2离异次数为1次1离异次数为2次及以上O2婚姻稳定性本次婚姻持续5年及以上2本次婚姻持续2年及以上1本次婚姻持续2年以下（未婚、离异的同此类）O2婚姻满意度对目前的婚姻满意2对目前的婚姻较满意1对目前的婚姻不满意（未婚、离异、丧偶的同此类）O及态度126子女状况和意见无子女（从未生育子女或子女死亡）3己生育或收养的子女身心健康2已生育或收养的子女身体轻度残疾但能自理，无精神疾病1已生育或收养
25、的子女身体重度残疾不能自理或有精神疾病（不存在不利于被收养人健康成长的情形）O愿意接纳被收养人成为家庭一员（无子女的直接得分）3不愿意接纳被收养人成为家庭一员O6其他共同生活家庭成员（除子女之外）情况身心健康（无其他共同生活家庭成员的直接得分）2身体轻度残疾但能自理，无精神疾病O身体重度残疾不能自理或有精神疾病（不存在不利于被收养人健康成长的情形）-1无违法犯罪记录（无其他共同生活家庭成员的直接得分）2有违法犯罪记录0-2评估项目权重评估细分项评估指标分值男女平均得分愿意接纳被收养人成为家庭一员（无其他共同生活家庭成员按此类计算）2不愿意接纳被收养人成为家庭一员0收养准备和抚育计划62抚育计划
26、对被收养人已有明确的抚育计划和周全的准备2对被收养人有大致的抚育想法和基本的准备1对被收养人尚无抚育计划、缺乏准备02养育安排亲自照料养育被收养人2由家中长辈照料养育被收养人1由保姆或他人代为照顾被收养人02陪伴时长每天陪伴被收养人的时间大于等于6小时2每天陪伴被收养人的时间大于等于3小时小于6小时1每天陪伴被收养人时间小于3小时0邻里关系2无与亲友、同事、邻居等相处融洽，关系良好2与亲友、同事、邻居等相处关系一般1与亲友、同事、邻居等相处不融洽，关系紧张，难以调和0社区环境4居住环境和区位情况居住环境好，周边教育、医疗机构及公共服务设施完善，交通便利4居住环境一般，周边教育、医疗机构及公共服务设施不够完善，交通条件一般2居住环境差，周边无教育、医疗机构及公共服务设施，交通不便（无固定住所按此类计算）0基础分100加分项12无子女因公牺牲或子女被评为烈士6计划生育失独家庭3收养病残未成年人的3总分
