推拿科优势病种中医诊疗方案.docx

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1、推拿科优势病种中医诊疗方案腰痛病(腰椎间盘突出症)腰痛病(腰椎间盘突出症)外感内伤皆可发生，肾虚是发病的关键，常表现出以肾虚为本，而感受外邪、跌扑闪挫为标，临床以腰痛、下肢放射性疼痛、活动受限为主症，好发年龄为3555岁，男性多于女性，近年来，其发病年龄呈年轻化趋势。是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。腰椎间盘突出症的突出部位，约95%发生在1.4-5和1.5-S1节段。一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准诊断标准参照中医病证诊断疗效标准(中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1001.9-94)O中医

2、病名参照中医病证分类与代码(中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995)。(1)有腰部外伤、慢性劳损、遭受寒湿史。(2)常发于青壮年。(3)腰痛向臀部及下肢放射性神经痛，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重。(4)腰活动受限，腰椎侧弯，生理弧度变浅，病变棘间及旁开约1.5cm处压痛，并向下肢放射。(5)下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，膝、跟腱反射减弱或消失，运动无力，跑趾肌力减弱，病程长者可出现下肢肌肉萎缩；直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，屈颈试验和挺腹试验阳性。(6)X线检查：腰椎侧弯，生理弧度变浅或消失，病变椎间隙可能变窄；CT、MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。2.西医诊断标准腰椎间

3、盘突出症胡有谷主编，人民卫生出版社，第3版。西医病名ICDTO编码为M51.202。(1)腰痛、下肢痛呈典型的腰舐神经根分布区域的疼痛，常表现为下肢痛重于腰痛，腹压增高(咳嗽、打喷嚏、大小便)时症状加重。(2)神经根张力试验：直腿抬高试验阳性，直腿抬高加强实验阳性，屈颈试验和挺腹试验均为阳性，如为高位腰椎间盘突出则出现股神经牵拉试验阳性。(3)按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。（4）影像学检查：包括X线片、CT、MRl或特征造影等征象与临床表现一致。（二）疾病分期1 .急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2 .缓解期：

4、腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有疼痛，不耐劳。3 .康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）综合分型1.弹力型：多见于青壮年。有外伤史，发病急，腰痛严重、持续，根性症状明显，咳嗽时痛剧。椎间盘组织弹性较好，外层纤维环完整，突出物光滑。X线示椎间隙高度正常，腰椎侧弯，但也可出现左右不等宽、前后等宽或前窄后宽等变化。CT显示呈半球状边缘整齐的突出块影，关节突关节、黄韧带无异常改变。2 .退变失稳型：中年多见。在慢性腰痛的基础上突然出现下肢放射性疼痛，轻微的动作常为诱因。姿势改变或卧床休息，症状减轻。X线示椎间隙变窄，左右不等，椎间软骨板边缘出现硬化，椎体前后移位，功能位片

5、更加明显。CT显示椎间盘组织密度增高，向后突出，或呈不规则块影，黄韧带肥厚，小关节增生。MRI：病变椎间盘形状变异、坏死，向椎管内突出，硬膜囊前缘出现压迹。3 .增生狭窄型：中老年多见。慢性腰痛史，腰腿痛持久，间歇性跛行，腰椎生理曲度改变较为固定。CT显示椎间盘局限性突出，钙化，椎管狭窄或侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，小关节增生内聚，椎间盘组织和黄韧带钙化。MRI：髓核坏死，呈不规则突向椎管内。4 .骨盆不稳型：多见于中老年女性或病程长、反复发作者，除腰椎间盘突出症的表现外，体检可发现双侧骼后上棘不等高，局部有压痛、叩击痛，双下肢不等长，“4”字试验（+）。5 .术后复发型：有腰椎间盘突出症手术史，

6、出现典型的腰椎间盘突出症症状和体征，CT或MRl显示手术侧对侧或上（或下）一节段新的突出。（四）证候诊断1 .血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2 .寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3 .湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4 .肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症

7、见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。5 .肾虚血瘀证：腰痛日久，时有反复，肢体酸痛乏力，痛处拒按，活动困难，舌质淡胖，有瘀斑，苔薄，脉细涩。二、中医治疗方案（一）推拿常规操作治则：舒筋通络、解痉止痛。取穴及部位:腰阳关、十七椎下、大肠俞、关元俞、阿是穴、环跳、承扶、委中、承山、悬钟、昆仑等，腰及下肢部。手法：就去、按揉法、弹拨法、擦法。操作：1.患者俯卧位，施袤去于两侧腰部膀胱经及臀部、下肢后侧5分钟，以腰部为重点。2 .以拇指弹拨两侧腰椎横突外缘、骼崎上缘、骼腰三角等竖脊肌附着区域3-5次，再以拇指按揉腰阳关、大肠

8、俞、关元俞、环跳、承扶、委中、承山等穴，掌按揉腰部。3 .患者侧卧位，施衰去于下肢外侧2分钟。4 .患者俯卧位或坐位，以院内冬青膏或黄金万红膏为介质，直擦两侧背部膀胱经及华佗夹脊穴。（二）针灸治疗主穴：九宫穴、环跳、承扶、委中、阳陵泉、承筋、丘虚、筋结点。手法：得气后留针20分钟，每日1次，10次为一疗程。酌情辅以电针，连续波或疏密波治疗。（三）分期分型治疗1 .急性期急性期：以松解类手法为主，配合俯卧位腰椎交叉横突按压微调手法、改良斜扳法和膏摩治疗；松解类手法采用霾去、按揉法、弹拨法、擦法。（1）卧床休息1-2周。（2）推拿治疗以松解类手法、腰椎微调手法和改良斜扳法为主。（3）牵引：小重量（

9、15-20公斤）腰椎持续牵引，每天2次，每次20-30分钟。（4）针灸治疗：急性期多见实证，在针灸主穴基础上，血瘀气滞：配膈俞、血海、太冲；寒湿痹阻：配风池、地机；湿热痹阻：配丰隆、阴陵泉。手法：泻法。（5）西药对症治疗：可选用非备体药物，如双氯芬酸钠缓释胶囊（片或外用乳膏）、塞来昔布胶囊、芬必得胶囊等以对症止痛；静脉滴注可选用甘露醇、地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠等以消炎脱水。（6）改良中药热奄包治疗：每次20分钟。药物组成：红花20g、细辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防风15g、海风藤30g、当归30g、干姜15g、秦充30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、没药30g

10、、威灵仙30g、轴苍草30g、独活30g。（7）院内冬青青或黄金万红音，作为推拿介质外用。（8）理疗治疗：微波（三维）治疗、低频治疗、激光疗法、蜡疗、灸法等治疗。（9）穴位贴敷治疗：选穴：华佗夹脊穴、气海俞、大肠俞、关元俞、秩边、环跳、承扶、委中等穴选用4一6个。时间24小时。（10）拔罐疗法：腰背部及下肢部6-9罐，每次15分钟，每周2次。（11）护理调摄：严格卧硬板床休息，做好卧床期间护理，翻身时保持躯干上下一致，起床时采取体位护理、腰围固定，以避免腰部扭曲。2 .缓解期：以松解类手法和整复类手法为主。（1）手法治疗分型采用手法治疗，先施松解类手法，再分型施整匆类手法。弹力型：缓解期治疗采

11、用后伸位牵抖法、后伸扳法、抬股按颤法（夏惠明名中医经验）、下肢外展推荡法。增生狭窄型：缓解期采用改良斜扳法、仰卧位屈膝屈髓按压法。退变失稳型：缓解期采用仰卧位屈膝屈髅手法或俯卧位腰椎交叉棘突按压微调法或部骨按压法或侧卧位屈膝屈髓分压法。对于腰曲增大伴胸腰段后突者，可采用胸腰椎棘突按压法。骨盆不稳型：施于舐胳关节改良斜扳法或骨盆按旋法或舐骨调整手法以调整骨盆位置。术后复发型：采用软组织松解类手法、改良斜扳法。（2）牵引：中等重量（20-30公斤）间歇式脊柱牵引，每天一次，每次20分钟。弹力型采用下肢后伸20-30牵引，增生狭窄型、退变失稳型采用坐姿卧位牵引。（3）针灸治疗：缓解期多见虚症或虚实夹

12、杂证，在针灸主穴基础上，肝肾亏虚：配肝俞、肾俞、关元、太溪、绝骨；肾虚血瘀：配太溪、太冲、血海、膈俞、肾俞；寒湿痹阻：配风池、地机。辅以太极灸法。手法：虚症用补法，实证用泻法，虚实夹杂平补平泻。若伴有下肢麻木症状，可辅以0.9%生理NSIml+注射用腺昔钻胺Img穴位注射，穴选秩边、次覆、承扶、阳陵泉、外丘等穴，每次选一穴，10次为一疗程。（4）改良中药热奄包治疗或中药薰药治疗：每次20分钟。中药薰药治疗药物组成：红花20g、细辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防风15g海风藤30g、当归30g、干姜15g、秦充30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、没药30g、威灵仙30

13、g、辅苍草30g、独活30g。（5）院内冬青膏或黄金万红膏，作为推拿介质外用。（6）理疗治疗：中频治疗、微波（三维）治疗、立体干涉波等治疗。（7）穴位贴敷治疗：选穴：华佗夹脊穴、气海俞、大肠俞、关元俞、秩边、环跳、承扶、委中等穴选用4一6个。时间24小时。（8）拔罐疗法：腰背部及下肢部6-9罐，每次15分钟，每周2次。（9）护理调摄：注意观察病人疼痛性质、程度以及全身症状，起床时采取正确的动作和姿势，腰围固定，可用腰围保护进行下床活动。3 .康复期：以松解类手法为主，配合自编导引功恢复患侧肢体功能活动，加强腰背肌和胸腹部肌肉力量，可选取四点支撑、燕子单飞、倒走、下蹲等锻炼方法。（1）改良中药热

14、奄包治疗或中药薰药治疗：时间20分钟，在手法治疗后进行。（2）针灸治疗参照缓解期。（3）院内冬青膏或黄金万红管，作为推拿介质外用。（4）分型采用自编导引功锻炼。（5）护理调摄：恢复期禁止举重弯腰等大幅度活动，告诫病人注意腰部防寒保暖，避免腰部负重，坚持导引功锻炼。（四）辨证论治1 .血瘀气滞证：治以活血化瘀、通络止痛。在以上手法操作基础上，采用按揉法、弹拨法施于痛性反应点或敏感点，可配合内服中药治疗，方选身痛逐瘀汤加减。中成药可选用云南白药胶囊、痛舒胶囊、血塞通软胶囊（或滴丸）等。秦芜15桃仁10红花10独活15香附10牛膝15地龙15威灵仙15甘草10川续断15狗脊15麦芽202 .寒湿痹阻

15、证：治以温经散寒、除湿止痛。以院内冬青膏或黄金万红膏为介质，在以上手法操作基础上，加擦法施于腰部督脉、膀胱经，以透热为度，可配合内服中药治疗，方选自拟附子桂枝汤加减（夏惠明名中医经验）。中成药可选用附桂骨痛颗粒或院内制剂蠲痹颗粒。制附片15桂枝15陈皮10独活15寄生15台乌15生姜15茯苓15甘草103 .湿热痹阻证：治以清热除湿。一指禅推法施于腹部、摩腹、按揉脾俞、胃俞、足三里和丰隆等操作，可配合内服中药治疗，方选茵陈温胆汤加减（夏惠明名中医经验）。茵陈12法半夏12陈皮10竹茹10枳实12茯苓15川牛膝15鸡血藤15甘草104 .肝肾亏虚证：治以补益肝肾、壮腰止痛。以院内冬青膏或黄金万红

16、膏为介质，在以上手法操作基础上，加直擦腰部华佗夹脊、腰部膀胱经，横擦肾俞、腰阳关，斜擦八髅。可配合内服中药治疗，方选左归饮合二仙汤加减（夏惠明名中医经验）。中成药可选用院内制剂补肾健骨合剂或藤黄健骨片、壮腰健肾丸等。熟地15山萸肉12枸杞15山药15炒杜仲15甘草10川牛膝15桑寄生15仙灵牌12仙茅12麦芽205、肾虚血瘀证：治以补肾活血，以院内冬青膏或黄金万红膏为介质，在以上手法操作基础上，加直擦腰部华佗夹脊、腰部膀胱经，横擦肾俞、腰阳关，斜擦八髅，按揉法、弹拨法施于痛性反应点或敏感点。可配合内服中药治疗，方选自拟补肾活血汤。中成药可选用院内骨痹合剂或藤黄健骨片等。熟地15山药15枸杞15

17、山萸肉12当归10白芍12川苗12威灵仙12鸡血藤15甘草10（五）静脉滴注中药注射液根据病情辨证选用中药制剂，如血塞通注射液、疏血通注射液、血栓通注射液、丹参川莺嗪注射液、谷红注射液、参莺葡萄糖注射液、瓜篓皮注射液等。三、疗效评价（一）评价标准中医疗效判定标准参照中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9-94）O西医疗效评价标准参照JoA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=（治疗后评分一治疗前评分）（满分29治疗前评分）X100机1 .治愈：腰腿痛和临床体征消失，恢复发病前的劳动力水平。改善率275%。2 .有效：腰腿痛和临床体征明显好转，劳动力较

18、发病前降低。改善率225且V75%。3 .未愈：腰腿痛和临床体征无明显好转或恶化，劳动力丧失。改善率25%（二）评价方法可采用VAS疼痛评分及知觉痛觉定量分析仪进行疼痛症状评价。参照JoA腰腿痛评分系统进行疗效评价。附表：JOA腰腿痛评分量表1.主观症状（9分）评分评分（1）腰痛（2）感觉障碍完全无腰痛3无2有时轻微腰痛2轻（患者自身未意识到）1经常腰痛或有时很严重1重（患者自身意识到）0经常有非常剧烈的腰痛0（3）运动障碍（2）下肢痛及麻木正常（5级）2只是下肢痛，没有麻木3稍弱（4级）1时有轻度下肢麻痛2明显弱（03级）0频发轻度或偶有重度下肢麻痛13.日常生活动作（14分）频发或持续重度

19、下肢麻痛0重中轻（3）步行能力（1）卧位翻身012正常3（2）站立012500米以上出现痛、麻、乏力2（3）洗漱012500米以内出现痛、麻、乏力1（4）身体前倾012100米以内出现痛、麻、乏力0(5)坐(Ih)0122.体征（6分）（6）举持重物012（1）直腿抬高试验4.膀胱功能（-6分）正常2（1）正常030。70。1（2）轻度排尿困难（尿频、排尿踌躇）-3V30。0（3）重度排尿困难（尿失禁、尿闭）-6总分治疗前评分治疗后评分JOA总评分最高为29分，最低。分，分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分一治疗前评分。改善率=（治疗后评分一治疗前评分）/（29治疗前评分）X100

20、%四、难点分析（一）中医治疗难点1.巨大突出、脱垂型、中央型、术后复发型，效果较差。2.老年人腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄、骨质疏松。（一）针对难点的中医治疗应对思路1.针对巨大突出、脱垂型、中央型、术后复发型治疗思路如下：（1）严格掌握推拿治疗的适应症，明确手术指征。（2）进一步规范手法确保安全性，防范医源性伤害发生。（3）配合中药辨证内服和针灸疗法。（4）推拿手法以屈腰类手法为主，配合屈膝屈髓位牵引。2.在老年腰椎间盘突出症患者的推拿治疗过程中应充分考虑到因退行性改变而引起的常见合并症的治疗，临床治疗中体现手法治疗的整体观念，采用调曲、练功、手法相结合的方法，注意推拿治疗时患者体位的选择，

21、手法的安全性、针对性和有效性，手法的力度、幅度、方向均要控制在安全的范围内。同时贯彻主动锻炼和被动运动相结合的观念。项痹病（颈椎病）项痹病(颈椎病)的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪，导致项部肌肉、关节、经络痹阻不通，临床上以颈项部疼痛、上肢疼痛发麻、头昏、头痛、下肢痉挛型瘫痪为主症，好发于中老年人，随着现代工作方式和生活习惯的改变，该病的发病有年轻化趋势。西医认为是由于颈椎及其周围软组织退行性改变或损伤引起的颈椎脊柱内外平衡失调，而产生一系列病理该变，这些变化压迫或刺激颈部脊神经、脊髓、椎动脉及交感神经发生功能或结构上的损害，引起相应的临床症状。一、诊断(一)疾病诊断1 .中医

22、诊断标准诊断标准参照中医病证诊断疗效标准(中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9-94)O中医病名参照中医病证分类与代码(中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995)。(1)有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。(2)多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、电脑者，往往呈慢性发病。(3)颈肩背疼痛，头痛头晕，颈部僵硬，上肢麻木。(4)颈椎活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压试验阳性。(5) X线正位片：钩椎关节增生，张口位可见齿状突偏

23、歪；侧位片示：颈椎生理曲度的变直，有骨质增生或韧带钙化；斜位片可见椎间孔变小。CT或MRI检查对定性定位诊断有意义。2 .西医诊断标准参照2010年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。西医病名ICD-IO编码为M50.302o(1)颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。(2)神经根型：具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等)所致的疼痛。(3)脊髓

24、型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。(4)交感型：出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。（5）椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生：除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。（6）混合型：临床表现为以上两型及两型以上者为混合型。（二）疾病分期1 .急性期：临

25、床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩背部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，脊髓、神经、血管受压症状及体征突出，影响日常生活及工作。2 .缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，脊髓、神经、血管受压症状较明显，但可以忍受。3 .康复期：颈部脊髓、神经、血管受压症状消失，但颈肩背部或上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（三）证候诊断1 .风寒痹阻证：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2 .气滞血瘀证：颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3 .痰湿阻络证：头晕目眩，沉重如裹；四肢麻

26、木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4 .肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红耳赤。舌红少津，脉细弦。5 .气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。二、中医治疗方案根据颈椎病包含的临床分型情况及在疾病发展过程中的不同阶段,我专科采取推拿为主辅以其他疗法分期分型治疗该病。（）治疗常规1 .推拿手法（1）治疗原则：舒筋通络，解痉止痛。（2）取穴与部位：项部阿是穴、风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴和颈肩背部。（3）主要手法：一指禅推法、襄去、按揉法、拿法、拔伸旋转法等。（4）操作方法：患者取坐位，医者立于其后，用一指禅

27、推法推颈部三条线路5分钟左右。随后用套去施于患者颈肩部、上背部5分钟左右。按揉上述所取穴位。颈部纵向拔伸旋转法：患者颈部略前屈，医者两前臂尺侧放于患者两侧肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，嘱患者身体下沉，术者双手向上徐徐用力，前臂与手同时向相反方向用力，觉颈椎松动后保持几秒钟，左右旋转各15,再缓缓松开，回到中立位。可反复施术数次。拿颈项及肩井3-5遍。2 .颈椎牵引：适用于治疗颈型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病，慎用于脊髓型颈椎病，在牵引过程中密切观察患者的反应，若出现症状加重的情况，应立即中止牵引。（1）卧位颈椎角度牵引适用于重症

28、颈椎病患者。牵引的负荷以（4-8公斤）为宜，不宜过大，选择颈椎持续牵引。每次牵引时间控制在15-20分钟，2周为一疗程。（2）坐位牵引适用于颈椎病轻症患者或在家中牵引。牵引负荷4-8公斤为宜，选择持续牵引方式，每次牵引时间控制在15-20分钟，2周为一疗程。3 .针灸治疗：主穴：风池、颈夹脊、天柱、大椎、肩井、天宗、列缺、后溪、阿是穴。手法：得气后留针20分钟，每日1次，10次为一疗程。酌情辅以电针，连续波或疏密波治疗。4 .自编导引功：缓解期和康复期指导病人行与项增力、下颌书法、隔墙看戏、仙鹤点头等自编导引锻炼方法，主要是锻炼颈部后伸肌群，平衡长期低头位而引起的颈部应力和稳定平衡失调。5 .

29、引进技术：颈椎旋提手法：医者采用按法、揉法等手法放松颈部软组织，3-5分钟；让患者的头部水平旋转至极限角度，最大屈曲，达到有固定感：医生一手托患者后枕部，一肘部托患者下颌，嘱其放松肌肉，肘部和手用力快速向上提拉，操作成功可以听到一声或多声弹响。适用于神经根型颈椎病。（二）分期分型治疗6 .急性期治疗（1）手法治疗颈型颈部剧烈疼痛，肌肉僵硬，活动困难。如颈胸段椎体有偏歪者加颈胸段按压调整手法；颈曲变直或反张者，以卧位颈椎拔伸顶推手法调整之。如发现上段胸椎偏歪者，以胸椎后伸提拉法、抬肩按压法、俯卧头颈牵伸位按压法调整之。神经根型颈臂剧烈疼痛，日夜不宁，颈部活动及咳嗽、振动，均引起放射痛加剧；患肢握

30、力和骨间肌力明显减退。加卧位颈椎拔伸顶推手法或颈椎旋提手法，如发现中下段颈椎偏歪者，以颈椎侧屈扳法调整之。如发现上段胸椎偏歪者，以胸椎后伸提拉法调整之。脊髓型下肢无力突然加剧，甚至突然瘫痪，严重者二便功能障碍，肌张力增高，腱反射增强，病理征阳性。常规治疗去拔伸旋转法操作，重用一指禅推法，可在下肢施丁氏滚法、按揉法等手法，颈部慎用牵引及旋转类手法。椎动脉型发作性剧烈眩晕，甚者头部不能转动，恶心，呕吐。常规操作去拔伸旋转法，加头面部一指禅推法和内功推拿手法；病变在中上颈段者，以卧位颈椎拔伸顶推手法、颈椎微调手法调整;病变在下颈段者,重点按揉局部横突周围及前斜角肌等软组织以松解之。交感神经型剧烈头痛

31、，伴冷汗淋漓，脸色苍白，胸闷心悸，部分患者出现下组颅神经症状。加头面部一指禅推法和内功推拿手法。（2）针灸治疗：急性期以实证多见，虚症多见于气血亏虚证。在针灸主穴基础上，气滞血瘀证：配太冲、行间、血海;风寒痹阻证：配合谷、外关、大杼、风门;痰湿阻络证：配四神聪、率谷、丰隆、足三里、阴陵泉。气血亏虚证：配百会、气海、脾俞、胃俞；虚症可辅以太极灸法。手法：虚症用补法，实证用泻法，虚实夹杂平补平泻。若伴有上肢体麻木症状，可辅以0.9%生理NSInd+注射用腺昔钻胺IIng穴位注射，穴选颈臂穴、肩贞、天宗、尺泽等穴，每次选一穴，10次为一疗程。（3）改良中药热奄包法：时间20分钟，在手法治疗后进行。药

32、物组成：红花20g、细辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防风15g、海风藤30g、当归30g、干姜15g、秦茂30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、没药30g、威灵仙30g、猫苍草30g、独活30g。（4）院内冬青膏或黄金万红膏，作为推拿介质外用。（5）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。（6）理疗治疗：微波治疗、中频治疗、低频治疗、激光疗法、蜡疗、灸法等治疗。（7）护理调摄：注意观察病情变化，如发现头晕、耳鸣、耳痛、肢体麻木或行动不便时，应及时报告医生处理。7 .缓解期治疗（1）手法治疗颈型颈部时有疼痛，以晨起为重，活动后减轻。常规操作外，在肩胛骨内侧

33、和斜方肌外侧寻找反应点以弹拨法施之，再予项部伸肌群牵伸法。神经根型上肢放射痛缓解，颈部仍有疼痛不适感，患肢握力及骨间肌力逐步恢复。加卧位颈椎拔伸顶推手法或颈椎旋提手法，配合上肢循经取穴施于按揉法。如发现上段胸椎偏歪者，以胸椎后伸提拉法或抬肩顶推法调整之。脊髓型下肢无力逐渐改善，恢复步行功能，腱反射仍活跃，病理征阳性或阴性。常规治疗去拔伸旋转法操作，重用一指禅推法，配合下肢丁氏滚法、按揉法等手法操作以逐步改善肌痉挛状态。可针对上胸段脊柱排列异常施以微调手法。椎动脉型眩晕缓解，劳累后仍有头部昏沉感觉。常规操作外加卧位颈椎拔伸顶推手法、颈椎微调法、头面部一指禅推法和内功推拿手法。交感神经型头痛缓解，

34、时有胸闷，咽喉梗阻感觉。常规操作基础上以按揉法和拇指弹拨法施于颈椎侧方和前方，使痉挛的椎前肌群松解。如发现上胸椎排列异常，以胸椎后伸提拉法调整之。可配合内功推拿手法治疗。（2）针灸治疗：缓解期以虚症多见，实多见于气滞血瘀和痰湿阻络证。在针灸主穴基础上，肝肾不足证:配太溪、三阴交、肝俞、肾俞；气血亏虚证：配百会、气海、脾俞、胃俞。虚症可辅以太极灸法。气滞血瘀证：配太冲、行间、血海;痰湿阻络证：配四神聪、率谷、丰隆、足三里、阴陵泉。虚症可辅以太极灸法。手法：虚症用补法，实证用泻法，虚实夹杂平补平泻。穴位注射参照缓解期。（3）牵引：卧位颈椎角度牵引或坐位牵引（4）改良中药热奄包法治疗或中药薰药治疗：

35、时间20分钟，在手法治疗后进行。中药薰药治疗药物组成：红花20g、细辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防风15g海风藤30g、当归30g、干姜15g、秦充30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、没药30g、威灵仙30g、辅苍草30g、独活30g。（5）院内冬青膏或黄金万红膏，作为推拿介质外用。（6）理疗治疗：中频治疗、微波治疗、立体干涉波、蜡疗、灸法治疗。（7）穴位贴敷治疗：选穴：颈部夹脊穴、风池、风府、大椎、风门、肺俞、肩修、合谷、肩贞等穴选用46个。时间24小时。（8）拔罐疗法：项背部6-9罐，每次15分钟，每周2次。（9）护理调摄：行颈椎牵引时，按牵引疗法进行护理；可

36、指导病人行自编颈椎导引功锻炼，但椎动脉型颈椎病不宜做旋转运动，脊髓型颈椎病不作过屈过伸及旋转运动。8 .康复期治疗（1）手法治疗采用鑫去、一指禅推法、按揉法等松解类手法治疗颈型颈部疼痛消失，劳累后仍有牵紧不适感觉。常规操作为主。神经根型颈臂痛消失，劳累后颈部仍有牵紧不适感。重点运用滚法并配合颈椎各向被动运动。脊髓型下肢恢复正常肌张力和肌力，病理征阴性。以松解类手法为主。 椎动脉型眩晕持续6月以上未发作。以松解类手法为主。 交感神经型主要症状持续6月以上未发作。以松解类手法为主。（2）针灸治疗参照缓解期。（3）改良中药热奄包治疗或中药薰药治疗，在手法后进行，每次约20分钟。（4）院内冬青音或黄金

37、万红膏，作为推拿介质外用。（5）自编颈椎导引功锻炼、注意生活调摄。（6）护理调摄：指导病人避免低头过久活动，睡卧时枕头不宜过高或过低，注意颈肩背部的保暖，穿着有领衣服，冬季则应着高领衣服或戴围巾。（三）中医辨证治疗1 .气滞血瘀型治以活血化瘀，通络止痛。在以上手法操作的基础上，若病变局部触及明显的肿胀、压痛，则以院内冬青膏或黄金万红膏为介质，应用擦法在局部操作，透热为度,注意采用按揉法、弹拨法施于痛性反应点或敏感点。可配合内服中药治疗，方选桃红四物汤加减。中成药可选用云南白药胶囊、痛舒胶囊、血塞通软胶囊（或滴丸）等。桃仁10红花10赤芍15当归10川莺15生地15枳壳15炙甘草10鸡血藤152

38、 .风寒痹阻型治以祛风散寒，通络止痛。颈部手法操作时刺激可适度加强，操作时间也应相应延长；以院内冬青膏或黄金万红膏为介质，用擦法施于颈部、背部督脉、膀胱经,以透热为度；加头面部一指禅推法和抹法操作。可配合内服中药治疗，方选葛根桂枝汤加减。粉葛根30桂枝15白芍15炙甘草10大枣15桑枝15荆芥15白芷15藁本153 .痰湿阻络型治以化痰除湿。常规操作的基础上加自上而下一指禅推气管两侧足阳明胃经经筋，擦上胸部，加一指禅推法施于腹部、摩腹、按揉足三里和丰隆等操作。可配合内服中药治疗，方选半夏白术天麻汤加减。法半夏15炒白术15茯苓15天麻12橘红10大枣154 .肝肾不足型治以补益肝肾。以院内冬青

39、膏或黄金万红膏为介质，加横擦肾俞、腰阳关，斜擦八髅。并在常规操作的基础上，配合导引，外可强筋壮骨，增加颈椎的稳定性，控制颈椎退变的进行，内可养气固元。可配合内服中药治疗，方选左归饮合二仙汤加减（夏惠明名中医经验方）。中成药可选用院内制剂补肾健骨合剂或壮腰健肾丸、藤黄健骨片等。熟地15山萸肉10枸杞15山药15炒杜仲15川牛膝15甘草10桑寄生15仙灵脾10仙茅10麦芽205 .气血亏虚型治以补气养血。在以上手法操作的基础上加捏脊、摩腹5-10分钟，按揉脾俞、胃俞和足三里等穴。可配合内服中药治疗，方选自拟益气健脑汤加减（夏惠明名中医经验方）。生口芭15太子参30蔓荆子15炙升麻15杭白芍15川牛

40、膝15川苜15甘草10粉葛根30香附10炒白术15茯苓15（四）静脉滴注中药注射液根据病情辨证选用中药制剂，如疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参川耳嗪注射液、谷红注射液、参芍葡萄糖注射液、瓜篓皮注射液等。三、疗效评价（一）评价标准参照中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9-94）O1 .颈型颈椎病（1）治愈：颈项肩背疼痛、肌肉紧张消失，恢复发病前的劳动力水平。（2）有效：颈项肩背疼痛、肌肉紧张消失基本消失，劳累后偶有颈项部不适感。（3）未愈：颈项肩背疼痛、肌肉紧张无明显好转。2 .神经根型颈椎病（1）治愈：颈项上肢疼痛麻木及神经根压迫体征消

41、失，恢复发病前的劳动力水平。（2）有效：颈项上肢疼痛麻木及神经根压迫体征明显改善，劳累后偶有颈项部不适感。（3）未愈：颈项上肢疼痛麻木及神经根压迫体征无明显好转。3 .脊髓型颈椎病（1）治愈：下肢麻木、深感觉障碍及运动传导束征消失，行走自如，恢复发病前的劳动和生活能力。（2）有效：下肢麻木、深感觉障碍明显改善，运动传导束征阳性程度降低，行走功能改善。（3）未愈：下肢麻木、深感觉障碍、运动传导束征及行走功能无明显好转。4 .椎动脉型颈椎病（1）治愈：眩晕消失，TCD检查示椎动脉供血不足有较大改善，恢复发病前的劳动生活能力。（2）有效：眩晕明显减轻，头颈位置性眩晕加重现象消失，劳累后有颈项部不适和

42、眩晕加重现象。（3）未愈：眩晕无明显好转。5 .交感型颈椎病（1）治愈：头痛及其他内脏、血管运动、腺体功能紊乱症状消失，恢复发病前的劳动生活能力。（2）有效：头痛其他内脏、血管运动、腺体功能紊乱症状明显减轻，劳累后有颈项部不适和症状加重现象。（3）未愈：头痛及其它症状无明显好转。（二）评价方法参照疗效标准，结合VAS（疼痛视觉模拟评分法）评分及知觉痛觉定量分析仪进行疼痛症状评价。通过对比治疗前后症状、体征等进行评价。四、难点分析（一）中医治疗难点1 .脊髓型患者若颈椎椎管较小或椎间盘突出较大，推拿治疗效差。2 .如何迅速有效地解决颈椎病根性疼痛的问题。（二）针对难点的中医治疗应对思路1 .针对

43、脊髓型或伴有巨大椎间盘突出、颈椎椎管狭窄等难治性颈椎病治疗思路如下:（1）严格掌握推拿治疗的适应症，明确手术指征。（2）进一步规范手法确保安全性，防范医源性伤害发生。（3）配合中药内服和针灸疗法，结合该类治疗手段的优势综合治疗。2 .针对根性疼痛问题，应对思路：（1）提倡综合性治疗，进行针对性的整友和松解手法，注意对颈胸段、上胸段的手法调整。（2）针对疼痛剧烈影响正常生活的患者可配合口服一定的非笛体类药物，并结合中药辨证内服或外用、针刺等疗法缓解疼痛症状。膝痹病（膝关节骨性关节炎）膝痹病的发生主要是由于机体正气不足，媵理不密，卫外不固，感受风、寒、湿、热之邪，导致膝部肌肉、关节、经络痹阻不通，

44、气血运行不畅，临床上以膝部疼痛乏力、活动欠利为主症，好发于中老年肥胖女性。相当于西医膝关节骨性关节炎，是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损而造成的，以膝部关节软骨变性、关节软骨面反应性增生、骨刺形成为主要病理表现。本病应属中医“膝痹病”范畴。中医病名参照中医病证分类与代码（中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995）。西医病名ICD-IO编码为M17.961。一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准参照中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9-94）（1）初起多见膝关节隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵

45、不愈。（2）起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。（3）局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩。关节畸形，腰弯背驼。（4） X线摄片检查：示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赞形成。（5）查血沉、抗“0”、粘蛋白、类风湿因子等与风湿痹、廷痹相鉴别。2 .西医诊断标准参照中华医学会骨科分会骨关节炎诊治指南（2007年版）进行诊断。（1）临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。（2）影像学检查X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，

46、关节变形及半脱位。肌骨超声检查、MRl平扫检查：可见滑膜增厚，关节软骨退变、表面粗糙、不均匀，关节腔内积液。（3）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。（4）具体诊断标准近1个月内反复膝关节疼痛X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBCV2000个11d中老年患者（240岁）晨僵3分钟活动时有骨擦音（感）结合临床、实验室及X线检查，符合+条或+条或+条，可诊断为膝关节骨性关节炎。（5）骨性关节炎的分级根据Kellgren和1.awrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎可分为五级：0级：正常。I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。In级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。（二）疾病分期病程分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形,关节间隙