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1、04第四单元多器官功能不全综合征第四单元多器官功能不全综合症一、概念多器官功能不全综合征(MODS)是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰竭(ARF),应激性溃疡等。真题2.女，70岁。因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡，意识障碍，消化道出血等症状，应诊断为A.DICB.ARFC.MODSD.ARDSE.Curling溃疡答案：C解析：少尿为急性肾衰的表现，肺水肿、呼吸困难为急性左心衰，消化道出血考虑为应激性溃疡，因此诊断为多器官功能不全综合征。真题2.男，70岁,70%烧伤第2日，收缩压80m
2、mHg,呼吸率34次/分，每小时平均尿量18ml,有黑色大便，血胆红素36mmol/1.,血小板4010计分5分，目前最恰当的诊断是A.ARDSB.ARFC.DICD.ATNE.MSOF答案：E试题点评：患者大面积烧伤，血压低为休克表现，黑便为消化道出血，考虑应激性溃疡，血胆色素上升考虑存在肝功能不全，血小板降低考虑凝血功能障碍，因此选Eo91.,Glasgow二、发病基础与机制1.严峻的创伤、烧伤或大手术致组织损伤严峻或失血过多2.各部位感染性病变造成严峻脓毒血症3.休克或心跳呼吸骤停经复苏后4.出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后（1）在原有疾病基础上，遭遇上列急性损害，更易发生MO
3、DS,包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与养分不良等。真题.在下列原有疾病基础上遭遇急性损害更易发生MODS,不包括（2002,2003）A.慢性肾病B.风湿性关节炎C.糖尿病D.肝硬化E.冠心病答案：B（2002,2003）另外还有系统性红斑狼疮、应用免疫抑制剂治疗与养分不良等。（2）机体受到严峻的损害因子侵袭，发生猛烈的防卫性反应，可起稳定自身的作用，又可起损害自身的作用，大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。共同的病理生理变更是组织缺血一再灌注过程和（或）全身炎症反应。真题.男，65岁，患急性胰腺炎入院，出现
4、多器官功能不全综合征，分析其发朝气制，不属于重要损害因子的是A.细胞因子B.炎性介质C.生长因子D.全身炎性反应E.组织缺血一再灌注过程答案:C试题点评：机体受到严峻的损害因子侵袭，发生猛烈的防卫性反应，一方面可起稳定自身的作用，另一方面又可起损害自身的作用，后一方面是指体液中出现大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物，对细胞组织起各种损害作用，可导致器官功能障碍，启动MODSo各种急性病症有共同的病理生理变更，即组织缺血-再灌注过程和（或）全身性炎症反应。三、临床表现和诊断协和习题5.ARDS最早期的症状是A呼吸加快窘迫感B明显呼吸困难C病人发组D呼吸道分泌物增多E肺部听诊有啰音答案；A四、
5、预防原则1.重视诊治各种急重症时的整体观念不但要明确主要病变的部位，病损程度与性质，还要了解其他重要器官的功能状态。订立常规制度，运用监测技术，保证抢救治疗的重点和科学性，还应避开顾此失彼而诱发MODSo2 .重视病人循环和呼吸尽早订正低血容量、组织低灌流和缺氧，以避开损害肾、脑、肠胃等重要器官系统的功能。3 .防治感染是预防MODS极为重要的措施，因一部分MODS干脆起源于感染性疾病，如急性化脓性胆管（炎和急性腹膜炎等；另一部分发生于创伤、烧伤等病例，也易合并感染。对感染的病变，要尽可能使之局限化，减轻毒血症。4 .主动改善全身状态订正水、电解质和酸碱平衡失调,改进养分状况，消退恐惊焦虑心情
6、，这些对于保证免疫功能和各器官功能是特别重要的。5 .及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，而不是继发的。阻断病理的连锁反应，以避开出现MODSo真题.预防MODS的基本要点中，错误的是（2002,2003）A.重视诊治急重症时的整体观念B.重视病人循环呼吸C.防治感染D.主动改善全身状态E.及早治疗序贯继发的多个重要器官的功能障碍答案：E（2002,2003）及早治疗任何一首先发生衰竭的器官。五、急性肾功能衰竭（ARF）（一）病因1.肾前性（血容量相对或肯定削减）大出血、休克、腹水时，因血容量削减心排出量不足尿少。如不刚好治疗，可使肾血流量进行性削减急性肾小管坏死。2 .肾后性（堵塞性）因双侧输
7、尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。3 .肾性肾缺血和肾中毒肾实质性病变；大出血、感染性休克、血清过敏性反应肾缺血；氨基糖昔类抗生素，某些重金属和四氯化碳，生物毒素，X线造影剂肾中毒。（一）急性肾功能衰竭临床表现1.少尿或无尿期临床表现24小时总尿量少于400ml为少尿；不足100lnI为无尿。尿比重低而固定，在1.OlO1.014之间，尿中常有蛋白、红细胞和管型。其高钾血症是急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死缘由。真题5.急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死缘由是A.高磷血症与低钙血症B.低钠血症C.低氯血症D.高镁血症E.高钾血症答案：EZ1.1.少尿的定义是24小时尿量（2001）A.
8、100mlB.150mlC.300mlD.400mlE.高磷(1.45-1.78mmol1.)低钙血症(2.082.8mmol1.),因此D不符合急性肾功能衰竭。真题.男性，42岁，患急性重症胰腺炎并发休克36小时，经抗休克治疗后行胰腺和其四周坏死组织清除、腹腔引流术。术后心率106次/分，血压96/60mmHg(12.8/8kPa),中心静脉压10cmH20(9.8kPa)。呼吸频率22次/分，动脉血氧分压66mmHg(11.5kPa),尿量10mlh,尿比重1.002o此病人目前最紧急的并发症是A.心功能不全B.肺功能衰竭C.肾功能衰竭D.血容量不足E.体内抗利尿激素分泌过多答案：C试题点
9、评：患者少尿且尿比重偏低，而血压正常，因此考虑为肾功能衰竭。Z1.3.急性肾衰少尿或无尿期最为危急的是（2003）A.水中毒B.血钠、血钙降低C.高血钾D.代谢性酸中毒E.r血压答案：CZ1.4.急性肾功能衰竭造成死亡的常见的电解质紊乱是（2004）A.高血钾B.低血钾C.高血磷D.低血钙E.低血钠答案：A2.多尿期临床表现少尿或无尿后的914日，如24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的起先，一般每日尿量可达3000ml以上。此期约14日。尿量可突然增加，逐步增加或缓慢增加，后者预后不良。多尿期肾功能尚未完全复原，主要并发症是低血钾与感染（蛋白丢失，免疫力低下）。（三）少尿或无尿期治
10、疗1.限制入水量：量出而入，宁少勿多，以防肺水肿、脑水肿、血压上升或心功能不全，每日补液量二显性失水+非显性失水一内生水。以使病人体重每日减轻0.5kg为宜。2.养分:低蛋白、高热量、高维生素饮食，每日热量5020628OkJ(1200150OkCa1)。3 .应用具有蛋白合成作用的激素苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。4 .抗感染：卡那霉素、链霉素等氨基糖甘类抗生素应慎用，必需用时，可延长用药间隔时间。(四)处理电解质失调1.高钾血症：禁摄含钾食物，忌用含钾药物，不输库存血。如血钾超过5.5mmol1.,要快速订正。方法可以依据第一讲中的去做。2 .血钠降低：赐予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，兼有订正酸中毒和
11、订正高钾血症的作用。3 .酸中毒：二氧化碳结合力降至13.5mmol1.时，赐予I1.2%乳酸钠、5%碳酸氢钠或7.2%三羟甲基氨基甲烷溶液，每次100200ml。4 .低血钙症：10%葡萄糖酸钙溶液1020ml,每日23次，静脉注射。5 .血液净化：血尿素氮25mmol1.,血肌酉干442mol1.或血钾6.5mmol1.,出现水中毒，经一般措施不能改善，酸中毒不能用补碱订正者，应进行透析疗法。常用血液透析和腹膜透析两种方法。真题.在急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期，需紧急处理的电解质失调是A.低氯血症B.低钠血症C.低钙血症D.高镁血症E.高钾血症答案：E真题.45岁女性，严峻骨盆骨折，2
12、4小时尿量200ml,血钾5.9mmol/1.,二氧化碳结合力13mmol/1.,血尿素氮27mmol/1.,下列治疗措施不正确的是A.10%葡萄糖酸钙溶液20ml,缓慢静脉注射B.11.2%乳酸钠溶液60ml,缓慢静脉注射C.口服钠型树脂10g,每日3次D.血液透析E.输同型库存血200ml答案：E试题点评：患者目前为急性肾功能衰竭，高钾血症，因此禁忌输含钾液,而库存血成分含钾量高，所以错误的治疗措施为Eo真题.男，60岁，急性肾功能衰竭病人，血钾5.6mmol/1.,下列治疗措施有原则性错误的是A.10%氯化钾20ml静脉滴注B.口服钠型树脂15g,每日3次C.山梨醇5g,每2小时口服一次
13、D.5%碳酸氢钠溶液100m1.缓慢静脉滴注E.25%葡萄糖溶液加胰岛素（35U）200ml,缓慢静脉滴注答案:A试题点评：患者目前已经出现高钾血症，因此禁忌补钾。（五）急性肾功能衰竭多尿期治疗主要留意1.保持水、电解质平衡2.增进养分及蛋白质补充3.预防感染4.留意合并症发生2002年考题：下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是（答案：E）A.刚好纠正低血容量性休克，避开肾缺血B.矫治休克时不宜运用易引起肾血管收缩的药物C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避开肾小管损害D.休克合并DIC时，要刚好应用肝素治疗E.病人只要出现尿量削减时，要刚好运用利尿剂六、急性肝衰竭（一
14、）发病基础1.病毒性肝炎甲乙丙肝炎爆发流行2.化学物中毒四氯化碳、黄磷3原有肝硬化、堵塞性黄疸的基础上手术、创伤、休克及妊娠后期。（二）临床表现1.意识障碍：心情变更、嗜睡甚至昏迷一肝性脑病2.黄疸、胆红素增高3.肝臭：呼气特别甜酸气味4.出血：皮肤出血点，注射部位出血及胃肠出血5.并发其它器官功能障碍：ARF、ARDS6.试验室检查：转氨酶，但广泛肝坏死时不胆红素（急性重型肝炎时出现胆酶分别现象）血小板WBCCr、BUNDIC时，凝血时间、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原削减2006-3-047.急性肝衰竭时不行能出现A.转氨酶正常B.胆红质正常C.血小板削减D.纤维蛋白原削减E.电解质失衡答案
15、：B（三）治疗原则1.干脆支持肝功能（人工肝），对抗肝衰竭将病人的血液通过体外的动物肝灌流，.投用肠道抗菌药，或用活性碳等吸附作用和半透膜透析清除血中有害物质。口服乳果糖及肠道抗菌药。变更养分方式，可用葡萄糖和支链氨基酸，限用一般氨基酸，不用脂肪乳剂。静滴谷氨酸的钠盐或钾盐等药物，降低血氨。静点左旋多巴以利大脑功能的复原。2.抗感染治疗3.防治肺、肾等多器官系统的衰竭2002年考题：治疗急性肝衰竭，下列措施中不合理的是（答案：D）A.口服乳果糖B.投用肠道抗菌药C.投用支链氨基酸D.投用脂肪乳剂以供应热量E.通过活性碳吸附，半透膜透析清除血中有害物质七、应激性溃疡1.发病基础（2006-3-0
16、46）（1）中度、重度烧伤柯林溃疡。（2）脑伤、颅内手术或脑病变库欣溃疡。（3）其他重度创伤或大手术、尤其腹部的较大创伤与手术。(4)重度休克或较重的脓毒血症。2006-3-046.应激性溃疡发病基础不包括A.重度烧伤B.慢性胃炎C.颅内手术D.重度创伤E.脓毒血症答案：B2.临床表现(1)应激性溃疡病变主要发生于胃的各部位，部分病例累及十二指肠，少数可见于食管。(2)应激性溃疡时用胃镜检查可证明病变。如在内镜下可见粘膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂,直至浅表溃疡。(3)重者侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。(4)最明显的症状是呕血和柏油样大便，可出现大出血导致休
17、克或贫血。真题.关于应激性溃疡不正确的是A.多发生于胃，也可累及食管B.不会穿透胃壁全层(太肯定了)C.最明显的症状是呕血、柏油样便D.可发生大出血E.可发生于十二指肠答案：B3.治疗原则(1)降低胃酸与爱护胃粘膜：尽量吸出胃液，同时运用H2受体阻滞剂、抗酸剂和胃粘膜爱护剂。(2)溃疡大出血时，经胃管或胃镜灌注或喷洒止血剂与血管收缩剂；必要时用激光或电灼止血。依据失血量实行相应的输血治疗。出血仍不停止或反复出血者应实行选择性迷走神经切断加胃窦切除术或全胃切除术。(3)应激溃疡穿孔需手术治疗。(24题共用题干)男性，35岁，烧伤总面积70%,III烧伤60%,在院外度过休克期，创面有感染，伤后4
18、天入院，近2天来腹泻、黑粪，以往无溃疡病史。真题2.对该病人首先应检查A.血压B.大便潜血C.血常规D.红细胞压积E.凝血酶原时间答案：B试题点评：大面积烧伤后腹泻、黑粪，应想到应激性溃疡，因此首先应查大便潜血以明确为消化道出血。真题.若上消化道出血被证明，为了明确病变位置及范围，选用最佳检查方法是A.胃十二指肠根餐检查B.纤维胃镜检查C.选择性动脉造影检查D.CT检查E.MRI检查答案：B试题点评：应激性溃疡时用胃镜检查可证明病变。真题.在明确诊断后，首先实行的治疗是A.非手术疗法B.手术缝合止血C.迷走神经切断加胃窦切除D.胃大部切除E.感染创面切痂植皮术答案：A试题点评：应激性溃疡的治疗首先选择非手术疗法，非手术治疗无效时才考虑手术疗法。
