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1、2024年糖尿病诊疗标准更新要点解读摘要2023年12月11日美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)正式颁布了2024年糖尿病诊疗标准(StandardsofCareinDiabetes-2024)。长期以来，ADA糖尿病诊疗标准一直被视为国际糖尿病领域的风向标，对于各国糖尿病诊疗有很大的参考价值。2024年糖尿病诊疗标准继续强调了以降糖为中心向以患者为中心诊疗模式的转变，突出强调了合理控糖、管理体重、改善心肾预后作为糖尿病患者综合管理的重要性，同时继续肯定了胰高血糖素样肽-1受体激动剂等新型降糖药物以及减重代谢手术在2型糖尿病综合管理方面的优势地位。
2、2023年12月11日美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)在DiabetesCare官网上发布了2024年糖尿病诊疗标准(Standardsofcareindiabetes2024)(以下简称新版标准)1o自1989年以来，ADA的专业实践委员会每年对该标准进行一次修订。新版标准纳入了更多最新的科学研究和循证医学证据,强调了健康的公平性和社会决定因素，在糖尿病管理方面更加强调以人为本、个体化诊疗、医患共同决策，遵循SMART原则(明确性、可量化、可及性、时限性、相关性)，语言上更加具有包容性，继续强调了以降糖为中心向以患者为中心的诊疗模式转变，突出强
3、调合理控糖、管理体重、改善心肾预后作为糖尿病患者综合管理的治疗理念,对糖尿病进行全程管理和综合管理。新版标准共包括17个章节：改善诊疗促进全民健康；糖尿病的诊断与分类；预防或延缓糖尿病及相关并发症；综合医学评估与合并症评估；促进积极健康行为以改善结局；血糖控制目标与低血糖；糖尿病技术；2型糖尿病的预防与治疗：肥胖和体重管理;糖尿病的药物治疗；心血管疾病及风险管理；慢性肾脏疾病及风险管理；视网膜病变、神经病变与足部诊疗；老年患者；儿童和青少年患者；妊娠期糖尿病；院内糖尿病管理；糖尿病倡议。现对新版标准中的更新要点进行归纳总结后进行介绍和解读，以期为临床医生，尤其是外科医生提供简洁、实用的指导。1
4、糖尿病的筛查和监测新版标准增加了考虑对服用具有糖代谢高风险药物的患者进行糖尿病前期或糖尿病筛查，如服用糖皮质激素、他汀类药物2、睡嗪类利尿剂、抗人类免疫缺陷病毒药物3、第二代抗精神病药物等。特别指出的是,对于服用第二代抗精神病药物的患者，在一开始服用药物时即对此筛查，并在服用药物后的第1216周或更早（若有临床指征）再进行筛查，后续每年筛查1次；对于使用抗人类免疫缺陷病毒药物的患者则建议在开始服用药物治疗前、拟药物调整时以及治疗后的第36个月时进行筛查，以后每年筛查1次5。此外，新版标准还增加了对有胰腺炎病史患者的糖尿病前期或糖尿病筛查，建议在急性胰腺炎发作后的第36个月时对患者进行此筛查，此
5、后每年筛查1次；对慢性胰腺炎患者每年对此进行筛查。2糖尿病的诊断和分类为更好地体现临床实践即诊断发生在分类之前）在第2章节的题目由糖尿病的分类与诊断更改为糖尿病的诊断与分类。虽然糖尿病诊断标准未变，但调整了诊断标准的顺序，更加突出了糖化血红蛋白在诊断中的重要性。3糖尿病的综合评估新版标准增加了对糖尿病患者骨健康的定期评估和治疗，并且更加关注糖尿病特有的骨折风险因素。建议根据风险因素和合并症对老年糖尿病患者进行骨折风险评估，每23年使用双能X射线吸收法监测患有糖尿病的高危老年患者（年龄65岁）以及患有糖尿病且合并多种骨折风险因素的年轻患者的骨矿物质密度。临床医生在选择降血糖药物时，应考虑对骨骼健
6、康的潜在影响，如对于骨折风险较高的糖尿病患者建议优先使用经证实对骨骼安全的药物，同时对血糖管理目标应个体化，优先使用低血糖风险较低的降糖药物，以避免患者因低血糖而跌倒。建议糖尿病患者通过饮食或补剂方式摄入钙和维生素D,以确保满足每日建议的摄入量；此外，对于骨密度低（T值-2.0）或有脆性骨折史的糖尿病患者应考虑使用抗骨吸收药物和骨合成代谢药物。新版标准中讨论了最近提出的脂肪变性类肝脏疾病命名的变化，该标准中保留了非酒精性脂肪性肝脏疾病和非酒精性三肪性肝炎的术语。新版标准中增加了自身免疫疾病的病史评估；在行为因素评估中新增了对阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查；将药物获得和医疗设备的供给情况纳入服药行为评
7、估中；在体格检查中新增了患者对糖尿病困扰、害怕低血糖和骨痛评估；在实验室检查中新增了对血小板计数和钙磷代谢指标检测。4糖尿病管理的新技术应用新版标准推荐使用糖尿病管理的新技术尤其是持续血糖监测(continuousglucosemonitoring,CGM)和自动胰岛素输送(automatedinsulindelivery,AID)系统。CGM在血糖监测中的地位继续被强化和进一步细化,在以患者为中心的血糖管理决策环中，CGM依然被列为重要的监测手段,并对CGM适用人群、使用时机等给予了详细的临床应用建议。强调了让医疗保健提供者掌握新技术如使用人工智能进行视网膜筛查并进行必要的转诊、采用远程医疗
8、和数字工具进行糖尿病自我管理教育等。5糖尿病的治疗5.1 治疗目标新版标准中糖尿病的治疗目标改变为：更加重视控制血糖和保护靶器官而不是单纯的降血糖，从而减少糖尿病并发症，提高患者的生活质量;在糖尿病管理中，继续提倡减少血糖波动，增加葡萄糖目标范围内时间指标，更加重视低血糖的防治。新增加了体重管理目标和运动目标。5.2 生活方式新版标准中，建议所有糖尿病患者戒烟7,建议临床医生询问糖尿病患者是否使用香烟或其他烟草产品，并适当地转诊戒烟门诊，将此作为糖尿病护理和教育的常规组成部分8。建议戒酒者尽量避免因各种原因再次饮酒9。对于代糖产品，推荐适量可接受替代含糖产品，需减少总热卡和碳水摄入10。重视久
9、坐评估，建议所有糖尿病患者均评估基线身体活动和久坐时间11。新增高强度间歇运动在糖尿病管理中的应用和益处2。5.3 强调体重管理对糖尿病的防治作用肥胖可能大幅增加罹患2型糖尿病的风险,减重可以有效延缓糖尿病前期进展为糖尿病13,且有益于2型糖尿病的治疗14。新版标准中着重强调，在以人为本的背景下管理体重的重要性，对于2型糖尿病和超重（或肥胖）患者的管理提出了在血糖管理的同时，将体重管理作为治疗的主要目标。5.3.1 超重或肥胖患者的评估和监测除了常规的体质量指数指标，同时应监测其他指标如腰围、腰臀比和（或）腰高比等15,以了解患者的身体脂肪分布情况。对于已实现减重目标的患者，建议长期（1年）维
10、持体重并持续监测（每周或更频繁），以便为治疗提供参考16。在监测过程中，注意保护患者的隐私；为了避免治疗惰性，对于未达到治疗目标的患者，应重新评估体重管理方式，同时考虑通过其他方式加强治疗，如代谢手术、减重药物、完善生活方式干预管理计划等个体化的治疗方法。5.3.2 药物治疗随着胰高血糖素样肽1受体激动剂扁萄糖依赖性促胰岛素多肽和胰高血糖素样肽1双重受体激动剂（如司美格鲁肽和替尔泊肽）的临床试验（SURM0UNT1-4研究）结果口7-18的发表,在新版标准中推荐糖尿病伴有超重或肥胖的患者，首选这类减肥效果更优、还具有血糖和心脏代谢益处的药物。5.3.3 代谢手术2022年美国代谢减重外科学会和
11、国际肥胖和代谢疾病外科联盟联合发布的新指南19从多个方面对1991年美国国立卫生研究院发表的减重手术指南进行了更新。新版标准中基于个体化的理念，肯定了代谢手术的地位20-21,但同时也指出了围术期应有严密的随访管理。新版标准提出，对于体质量指数30kgr2的2型糖尿病患者更适合手术治疗，应考虑将代谢手术作为一种体重和血糖管理的方式22,但同时也指出，代谢手术应在有多学科团队、有丰富的治疗肥胖和糖尿病及胃肠手术经验的医学中心进行23-24,并且应对拟进行代谢手术的患者评估是否存在可能影响手术结果的心理疾病、社会和环境因素，术后应接受长期的医疗和行为支持，定期监测微量营养素、营养和代谢水平25,连
12、续血糖监测以避免并及时纠正术后低血糖的发生26-27,同时监测体重下降情况（至少应每612个月监测1次），对于体重减轻不充分或体重反弹的患者应评估潜在的诱发因素并酌情考虑其他减肥干预措施（如减肥药物治疗6合并症和并发症的管理并强调糖尿病治疗要有更好的心肾预后由于糖尿病可导致多系统、多脏器功能损害，尤其是心血管和肾脏功能的损害。在新版标准中继续以保护心血管和肾脏功能为主。6.1 心血管保护在心血管保护方面，新版标准中主要增加了7点建议：建议选择血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等药物，在用药714d内监测血清肌酸激酶、估算肾小球滤过率及血钾。针对确诊为动脉粥样硬化心血管疾病（如
13、心肌梗死、冠心病、心力衰竭等）、合并慢性肾脏疾病或合并其他常见高危因素（如年龄55岁、肥胖、高血压、吸烟、脂代谢异常等）的患者，推荐对心血管和肾脏获益的药物作为首选降糖药,如部分胰高血糖素样肽-1受体激动剂及钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂，而对患有糖尿病和已确定患有心力衰竭且射血分数保留或降低的患者推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂或钠-葡萄糖协同转运蛋白-1/2抑制剂，以降低心力衰竭恶化和心血管事件死亡风险。当使用胰岛素强化降血糖时，应搭配钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂和（或）胰高血糖素样肽-1受体激动剂，主要是因为胰岛素本身不具有保护心血管和肾脏功能的作用，需搭配这些药物对此加以保护
14、；还提出双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽可作为更好的血糖管理选择，优于胰岛素。建议应该由包括心血管或神经系统专家的专业团队来确定使用双重抗血小板治疗的时间。对于无心血管疾病症状患者，不建议对动脉粥样硬化心血管疾病进行常规筛查，建议对无症状性心力衰竭筛查，对于有发展成无症状的心脏结构或功能异常或有症状心力衰竭的危险因素时可以通过检测利钠肽水平进行筛查。对于无症状糖尿病、年龄50岁、任何部位的微血管病变、足部并发症蝴尿病终末器官损伤患者均建议采用踝臂指数进行外周动脉疾病筛查，同时对于糖尿病病程10年的患者也应考虑外周动脉疾病的筛查。对降血脂治疗方面，建议对他汀类药物治疗不耐受的糖尿病且无已确定的心血管
15、疾病患者，推荐将靶向前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂联合单克隆抗体或贝派地酸治疗或者前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂联合InCIiSiran小干扰RNA治疗作为降低胆固醇的替代治疗。6.2 慢性肾脏疾病的管理对慢性肾脏疾病的管理方面，新版标准中主要增加了5点建议：对于患有糖尿病和高血压的非妊娠患者，若尿白蛋白中度升高尿微量白蛋白/肌Sf比值为30300mg/g（3.433.9mg/mmol）的患者,建议使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂28;若尿白蛋白严重升高（尿微量白蛋白/肌酊比值300mg/g和（或）估算肾小球滤过率60m1.（min1.73m2）的患者,强烈建议使用血管紧张素转
16、换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，以预防肾脏疾病的进展并减少心血管事件的发生29-30。由于慢性肾脏疾病和有蛋白尿的患者发生心血管事件和慢性肾脏疾病进展的风险增加，新版标准中建议使用在临床试验中被证明有效的非雷体盐皮质激素受体拮抗剂来减少心血管事件和慢性肾脏疾病的进展，在使用这些药物的同时应监测血钾水平。对于非透析依赖期G3期或分期更高的慢性肾脏疾病患者，蛋白质摄入量应达到08g/(kgd)的目标水平;对于透析患者,蛋白质摄入量应达到1.01.2g/(kgd)31-32o对于肾脏疾病病因不确定、管理棘手和进展迅速的情况尿白蛋白水平持续升高和(或脑算肾小球滤过率持续降低和(或)估算肾小球滤过率3
17、0m1.(min1.73m2)时则应转诊至肾内科。新版指南使用流程图的形式提供了改善糖尿病和慢性肾脏疾病患者预后的整体方法。7特殊类型糖尿病的管理7.1 1型糖尿病对1型糖尿病的管理方面，新版标准中主要增加了6点建议：对于亚临床1型糖尿病患者，大约每6个月使用糖化血红蛋白监测1次疾病进展情况，每年进行1次葡萄糖耐量试验，同时提出根据基于年龄、自身抗体数量和类型以及血糖指标的个体风险评估结果来修改监测频率。推荐美国食品药品监督管理局最近批准的用于延缓成人2期1型糖尿病和8岁及以上儿童及青少年3期1型糖尿病发病的免疫治疗新药替普瑞单抗的使用33-34。对于具有1型糖尿病风险因素(如诊断时年龄较小、
18、体重较轻、酮症酸中毒或需要胰岛素治疗）的成年人，建议采用标准化胰岛自身抗体检测对糖尿病进行分类35,以改进1型糖尿病的诊断标准。增加了强调2019新型冠状病毒感染与新发1型糖尿病之间的可能关联36-37。为了降低低血糖的风险,推荐成人1型糖尿病患者使用胰岛素类似物和吸入胰岛素优于注射人胰岛素38;同时推荐尽早使用CGM39和AID系统40监测，以改善患者的血糖水平和生活质量，减少低血糖发生；而且应定期（如每36个月）重新评估胰岛素治疗方案和胰岛素应用情况并及时进行调整。新版标准中为疑似1型糖尿病成人患者的诊断提供了调查流程图，见图1。图1示基于欧洲白种人群数据的新诊断成人疑似1型糖尿病的调查流
19、程图7.2 老年糖尿病老年糖尿病患者因胰岛功能衰退，更易发生彳氐血糖，因此，在新版标准中建议，将基础胰岛素改为清晨注射而不是之前的睡前使用。7.3 妊娠糖尿病母乳喂养能降低母体2型糖尿病风险。新版标准中推荐，鼓励所有产后糖尿病患者进行母乳喂养。7.4 有缺血性心脏疾病风险的糖尿病患者和有自主神经病变或肾衰竭的患者新版标准中提出，对于此类糖尿病患者进行手术时应进行术前风险评估；围术期血糖控制标准降低了，即择期手术患者的糖化血红蛋白控制目标应尽可能控制在8%血糖控制目标应为手术后4h内5.610.0mmol/1.,CGM不应单独用于手术期间的血糖监测；同时提出，应在术前34d停用钠-葡萄糖协同转运
20、蛋白-2抑制剂，应在手术当天停止服用二甲双服。8总结糖尿病是一种慢性疾病，需要团队进行持续全程管理，因此管理的标准对于糖尿病患者预后的改善至关重要。与时俱进地更新诊疗策略和对科学研究的重视，将有助于推动糖尿病管理的进步，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准为医疗保健专业人员提供了糖尿病管理的金标准，确保了该领域最高水平的服务和知识，突出强调了合理控糖、管理体重、改善心肾预后作为糖尿病患者个体化、全程、综合管理的诊疗模式转变。但是关于糖尿病的预测以及促进糖尿病缓解的策略在此版诊疗标准中并未提及，这方面将是糖尿病管理未来工作的重要方向；同时也期待新型药物，尤其是胰高血糖素样肽1受体激动剂以及多靶点药物的更多临床证据的出现，能够为糖尿病的预防、延缓、治疗带来更多有益的方案。但遗憾的是，中国在此方面的循证医学证据较少，期待以后出现更多的中国声音，这对我国相关指南的修订具有重要的参考价值。
