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1、铝型材（铝业）有限公司较大爆炸事故调查报告（参考范本）年9月6日2时22分许，市区铝型材有限公司熔铸车间发生一起冷却水闪蒸事故，造成4人死亡（其中3人当场死亡、1人经抢救无效死亡），6人受伤。事故发生后，应急管理部、省市领导高度重视，立即做出批示，要求全力救治伤员，妥善做好善后工作，查明事故原因，汲取事故教训，全面抓好安全生产大排查、大整治工作，确保安全稳定。年9月6日，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，市人民政府成立了由市应急管理局牵头,市总工会、市公安局、市工信局、市人社局及区人民政府组成的铝型材有限公司事故调查组（以下简称“
2、事故调查组”），并邀请市纪委监委相关人员、聘请相关专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘察，调查询问，查阅有关资料和记录，综合分析事故抢险救援过程和专家组对事故原因的技术分析报告等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况（一）铝型材有限公司概况铝型材有限公司始建于年，位于市开发区，年公司与市政府签订招商引资合同，于年搬迁至市区路号，企业法人代表及总经理：乔某，工商登记为有限公司
3、，营业执照有效期至年月日，统一社会信用代码：厂区总占地面积35万平米，设计产能5万吨/年，总投资10亿元。年月日，市发展和改革委员会下发关于铝型材有限公司年产5万吨铝型材生产线项目登记备案的通知（市发改工业备（）号），对5万吨铝型材生产线项目完成备案登记，年月日，市住房和城乡建设局下发关于铝型材有限公司年产5万吨铝型材建设项目初步设计的批复（建发1）号），对该项目土建工程初步设计进行了批复；年3月16B,原省环保局对铝型材有限公司5万吨/年型材生产线项目环境影响评价报告进行了批复，年6月30日，原市安全生产监督管理局对铝型材有限公司5万吨/年型材生产线项目安全设施设计专篇进行审查并备案，年12
4、月20日，铝型材有限公司组织专家对铝型材有限公司5万吨/年铝型材建设项目安全验收评价报告进行审查并形成了审查意见。铝型材有限公司是集铝合金技术开发、设计、生产、销售为一体的股份制企业，目前在职员工1107人。公司下设财务部、企管部、销售部、生产部、设备部、质保部、技术部、统计部8个部门，设挤压、模具、氧化、喷涂、隔热、光伏、熔铸、铝单板8个生产车间。（二）熔铸车间基本情况1、车间设备布置该公司熔铸车间位于厂区东北部，车间长121米，宽47米，北侧由北向南依次设置1号、2号、3号、4号熔炼炉，间距为3.5米，规格25吨；1号与2号熔炼炉配套2号冷却井，3号与4号熔炼炉配套3号冷却井，1号冷却井停
5、用，1号井与2号井中心距为8米，2号井与3号井中心距为14米；车间中部为锯棒机，南侧为均质炉、办公间及化验室。2、车间主要设备熔炼炉为固定式矩形熔炼炉，容量25吨，数量共4台，生产厂家为市区环保设备工程有限公司。铝合金圆铸锭铸造平台，型号为2980*2060*25,数量共3台，生产厂家为市区环保设备工程有限公司。盘面规格分别为：381mm、320mm、228mm、178mm150mm130mm、120mm、IlOmrn、90mmo冷却井标准：2.6m*2.6m*13m,容量为88方，实际注水85方。3、生产工艺流程生产工艺流程：加料一升温T搅拌T测温扒渣T精炼T二次精炼T静置T浇铸T结晶一吊棒
6、T锯切T均质。4、车间劳动施工组织熔铸车间执行两班制，每班8人，白班7时30分至18时30分；夜班18时30分至次日7时30分,逢周一进行调班。工种有：熔炼工（负责炉前加料）、铸造工（负责铸造）、锯切工（负责锯切）、均质工（负责均质）和炒灰工（负责炒灰）。5、事故发生当班熔铸车间生产情况年9月5日18时30分，熔铸甲班班长李某某组织本班其他7名人员和白班交接后进行夜班作业，主管副厂长兼车间主管雷某休假在外，雷某休假离开前安排班长李某某负责当班全部工作。当班按岗位分工由熔炼工宋某某、李某某负责加料，铸造工朱某某、吴某某负责浇铸，沙某某负责锯切兼铸造，李某某负责均质和天车吊运，炒灰工胡某某负责炒灰
7、（提前离岗），班长李某某全面负责当班生产组织管理工作，同时兼做叉车工。当班生产计划：先进行1号熔炼炉浇铸收尾工作，然后2号、3号熔炼炉进行浇铸作业，使用3号熔炼炉及3号铸造机浇铸12根规格为381mmx6000mm的铝合金棒，各设备运转情况正常。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过年9月6日O时40分，3号熔炼炉及3号铝合金铸造机开始浇铸，至2时19分浇铸正常。1时30分班长李某某查看3号铸造机，当时卷扬速度为50mmmin;2时15分李某某向朱某某和沙某某询问浇铸情况，一切正常；2时19分，浇铸作业进入到收尾阶段，2时19分14-38秒视频显示浇铸井井口有白色雾气出现，朱某某凭工
8、作经验判断浇铸铝液温度过高，朱某某对浇铸卷扬速度进行调整；2时20分，朱某某到炉前取了3块铝饼，放入溜槽内对铝液进行降温操作；2时21分，朱某某将溜槽内的铝饼进行了调整；2时22分20秒，朱某某、沙某某发现浇铸盘及浇铸井发生异常，朱某某立即走向浇铸卷扬控制台，2时22分31秒，3号浇铸井发生事故。事故发生时其他人员位置及工作情况：班长李某某与吴某某在2号熔炼炉前加铝钛硼丝，距离事故发生点约15米；李某某在3号熔炼炉炉前查看炉体，距离事故发生点约10米；宋某某在车间厂房东侧休息，距离事故发生点约28米；李某某在均质炉进行操作，距离事故发生点约37米；胡某某提前离岗，不在事故现场。（二）人员伤亡和
9、经济损失情况1人员伤亡情况事故共造成4人死亡，6人轻伤。2、经济损失情况根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721J986）有关规定统计，事故造成直接经济损失约680万元人民币。（三）事故报告及应急救援处置情况年9月6日2时22分许事故发生后，该公司按规定启动应急救援预案，组织现场人员和各应急小组全力开展事故救援工作，并向相关部门在规定时限内进行了报告；2时51分时许，区应急管理局接到该公司报告，2时53分市消防救援支队119指挥中心接报事故救援电话。接到事故报告后，市区两级消防救援队伍立即赶赴现场开展排查搜救，市区应急管理局主要负责人、分管负责人立即组织相关工作人员赶赴现场开展救援工
10、作，并向市区两级党委政府报告相关情况；2时57分左右，市区两级党委政府主要领导、分管领导带领相关人员到达现场启动事故应急响应，成立现场指挥部，指导协调多方应急力量积极救援。经现场确认1人死亡，2人失踪，7人受伤（受伤人员被分别送往市第一人民医院和省中西医结合医院分院救治，其中1人因抢救无效于6日19时52分死亡，其余6名伤员经治疗后全部康复出院）。搜救队伍深入核心区，采用无人机巡航定位、生命探测仪探测等方式，对2名失踪人员开展“地毯式、全覆盖”持续搜救。6时，市委副书记、市长主持召开现场应急处置工作会议，成立事故应急处置领导小组,下设6个小组统筹安排伤员救治、人员搜救、隐患排查、善后处置、事故
11、调查等工作。9时，市委书记主持召开“906”事故应急处置工作会议，进一步安排部署事故救援处置、伤员救治及安全生产工作。9时许，省应急厅主要领导到达现场指导协调应急救援和善后处置工作，并传达应急管理部党委书记和省委书记、省长、副省长的相关批示要求。9月6日9时许，2名失踪人员遗体被发现，10时左右现场救援工作结束。（四）善后处理情况事故发生后，该企业积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策。同时.，善后处理组指导该企业和纺织路街道、武川乡对周边单位和群众受损情况逐一排摸，并根据受损情况进行了相应赔偿，善后事宜得到妥善处理。（五）本次事故应急处置情况
12、评估在事故发生后，企业能够按照预案组织救援；接到事故报告后，市区两级党委政府及时启动应急响应，及时开展应急救援行动，现场处置措施得当、信息发布及时、善后工作有序、伤员救治及时，无衍生、次生事故发生，未造成环境污染。三、事故原因及性质（-*）直接原因铝型材熔铸车间负责作业的铸造工发现铸造过程中出现异常情况后，在采取加铝饼、调速等降温方法效果不明显时，违规未及时采取终止铸造作业措施，导致铝合金棒拉漏，大量铝液进入冷却竖井，高温铝液瞬间将竖井中的冷却水汽化并发生剧烈的铝粉氧化反应，产生的混合气体体积急剧膨胀，加之冷却竖井空间相对密闭，聚集的能量瞬间释放形成冲击波，导致事故发生。（二）间接原因1、从业
13、人员安全教育培训流于形式。安全培训制度未落实，培训计划时间、内容不符合安全生产法律法规的规定要求;三项岗位人员持证不足，公司总经理、厂长及部分管理人员未按高危行业的要求取得金属冶炼行业的安全合格证，特殊工种持证率低；三级安全教育培训未严格执行主要负责人和安全管理人员安全管理再教育规定，培训记录只有公司层面的试卷记录，且存在代答现象，车间、班组层面仅在公司教育统计表上显示为“口述”教育；新员工入职未开展事故应急预案和自救互救知识培训，未开展岗位操作规程教育培训。2、违反规定组织施工。该公司违反中华人民共和国劳动法第三十六条：国家实行劳动者每日工作时间不超过八小时、平均每周工作时间不超过44小时的
14、工时制度之规定，熔铸车间劳动组织采用12小时两班连续工作制度；熔铸车间主管请假外出前安排班长负责当班全部工作，公司未明确主管离岗后接替其岗位的管理人员，致使年8月20日至事故发生期间，熔铸车间监督管理缺失。3、现场管理混乱。该公司管理层实行长白班工作制，导致夜班作业时生产调度不通畅、监督管理不到位；当班班长履职不到位，对工人不佩（穿）戴安全帽、防护服及离岗、睡岗现象未能及时纠正；对生产过程中出现的异常状况未能果断采取有效措施。4、技术管理疏漏缺失。公司总工程师只负责工业型材技术管理，实际并未对全公司的生产工艺技术负责；公司技术部只负责产品设计，未参与生产工艺技术及设备运行管理；公司制定的熔铸工
15、安全操作规程缺少审核把关，该规程只强调了安全注意事项，缺少具体操作程序和步骤、岗位主要危险有害因素等。5、安全风险管控与隐患排查治理制度未落实。公司安全风险辨识中，虽然辨识出了熔铸车间的安全生产风险等级（橙色），但未制定与风险等级相对应的具体管理措施；隐患排查治理工作未实现闭环管理，各车间夜班隐患排查治理工作几乎未开展，个别隐患只提出问题，未完成整改落实。6、公司管理机构设置不合理，部门职责不清。未按高危行业相关要求设置专门的安全管理机构（应该为安监部），公司实际设置的安委会仅由总经理、厂长和安委会副主任3人组成，副主任1人承担安委会全部日常工作，无下设专职机构；公司企管部承担部分安检职责，并
16、与安委会之间职责划分不清，过多承担公司业务，弱化了安全监管职能；未按公司实际从业人员总量（1107人）千分之三比例配备专职安全管理人员，实际只配备1名安全管理人员和3名兼职考核员，安全管理人员数量不足。7、监管部门安全检查工作安排不扎实、不细致；检查组人员专业技术力量不足，对铝型材深井铸造工艺不熟悉，未能及时发现熔铸车间铸造过程中的安全隐患和存在的问题。（三）事故类型其他爆炸事故。（四）事故性质经调查认定，市区铝型材有限公司事故是一起较大生产安全责任事故四、对相关人员和单位的责任认定及处理建议（一）企业责任1、朱某某，熔铸车间熔铸工。在铸造过程中违规操作，对安全隐患处置不当，导致事故发生，对事
17、故发生负直接责任。依据中华人民共和国刑法第一百三十四条之规定，应追究刑事责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。2、沙某某，熔铸车间熔铸工。在铸造过程中违规操作，对安全隐患处置不当，导致事故发生，对事故发生负直接责任。依据中华人民共和国刑法第一百三十四条之规定，应追究刑事责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。3、李某某，当班班长兼叉车工（无证）。未按规定对当班人员进行教育管理，对铸造工违规操作未能及时制止，对浇铸盘铝液泄漏情况没有及时发现并果断采取正确的、综合的处理措施，对事故的发生负直接责任。依据中华人民共和国刑法第一百三十四条规定，建议移交司法机关追究其刑事责任。4、徐某某，厂长
18、，公司安委会副主任，负责全厂的生产和安全管理工作。未依法履行企业安全生产主体责任，疏于管理，未按规定设置安全管理机构及足额配备专职安全生产管理人员，未按规定对员工开展安全教育培训，对生产现场长期存在的问题隐患失察，在熔铸车间主管休假期间未安排人员替代其岗位，致使熔铸车间管理缺失，对事故的发生负主要领导责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十三条、第九十二条（二）款之规定，建议撤销其厂长职务、安委会副主任职务，并处上一年年收入百分之四十的罚款，并依据生产安全事故报告和调查处理条例四十条之规定，自受处分之日起5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。5、乔某某，中共党员，企业法人代表、安委会主任
19、。对企业实际存在的风险和隐患失察，未能进行有效管控，对企业的安全投入不足，对安委会工作运转疏于管理，对事故的发生负有重要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分，并依据中华人民共和国安全生产法第九十二条（二）款之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。6、沈某某，公司党支部书记，企管部主管。未有效开展熔铸车间安全风险管控和隐患排查治理工作，未按规定对员工开展安全教育培训，违反公司夜班审核员审核要求安排审核员工作班次，致使熔铸车间夜班安全监督管理长期缺失，对事故发生负有重要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分；依据中华
20、人民共和国安全生产法第九十三条、第九十二条（二）款之规定，建议撤销其企管部主管职务，并处上一年年收入百分之四十的罚款。7、雷某，副厂长兼熔铸车间主管，事故发生时休假在外。对车间安全风险管控和隐患排查治理工作未有效开展，组织车间各岗位操作规程培训不扎实，车间现场管理混乱，对事故发生负有重要领导责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十三条之规定，建议撤销其副厂长及熔铸车间主管职务；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议处以9000元罚款。8、刘某某，中共党员，公司安委会副主任，事故发生时出差在外。对熔铸车间安全隐患排查治理监督落实情况疏于管理，对车间长期存在的现场管理混乱现象未及时安
21、排整改，对事故发生负有重要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分；依据中华人民共和国安全生产法第九十三条之规定，建议撤销其安委会副主任职务；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议处以9000元罚款。9、陶某某，企管部考核组组长。未认真执行公司夜班审核员审核要求规定，致使熔铸车间夜班安全检查岗位长期缺失，依据中华人民共和国安全生产法第九十三条之规定，建议调离安全工作岗位；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议处以5000元罚款。10、铝型材有限公司未落实企业安全主体责任，未对企业存在的风险进行有效管控，对生产现场长期存在的安全隐患
22、失察，导致事故发生，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条（二）款之规定，建议给予铝型材有限公司98万元行政处罚，并依据对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法第二条（一）款之规定，建议将铝型材有限公司纳入联合惩戒对象管理。（二）监管部门及属地政府责任11陈某某，中共党员，区街道应急管理所所长。履行安全监管责任不力，对该企业开展检查工作时未深入车间和具体生产现场，不能及时发现企业存在的安全隐患，对事故发生负有重要领导责任，依据中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条（二）款之规定，建议给予其行政记过处分。12、王某某，中共党员，区街道副主任，分管安全生产工作。履行安全监管责任不力，安全
23、生产工作安排部署不具体、不全面，不能及时发现企业存在的安全隐患，对事故发生负有重要领导责任，依据中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条（二）款之规定，建议给予其行政记过处分。13、赵某，中共党员，区应急管理局副局长。未按上级部门要求的检查内容对该企业深入全面检查，对事故发生负有重要领导责任，依据中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条（二）款之规定，建议给予其行政记过处分。14、张某某，中共党员，区工信局副局长。未严格按“三管三必须”要求指导督促该企业加强安全管理，对事故发生负有重要领导责任，依据中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条（二）款之规定，建议给予其行政记过处分。15、张某
24、某，中共党员，区街道党工委书记（原街道办主任）。安全生产工作安排部署不具体、不全面，履行安全监管责任不力，对事故发生负有重要领导责任，建议依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条之规定，给予党内警告处分。16、冯某某，中共党员，区委常委、区人民政府党组副书记、副区长。履行安全监管责任不力，指导下级单位工作不细致、不扎实，建议由市人民政府对其进行工作约谈。17、区应急局、区工信局、区路街道办向区人民政府做出深刻检查，区人民政府对区应急局、区工信局、区纺织路街道办主要负责人进行工作约谈。18、区人民政府向市人民政府做出深刻检查。对属地政府及监管部门相关责任人员的处理，根据干部管理权限进行处理；对铝
25、型材有限公司及相关责任人员的处理，由区政府组织协调有关职能部门、单位负责落实。五、整改措施建议（一）加强企业安全生产主体责任落实。铝型材有限公司要认真吸取事故教训，加强安全生产管理，按规定设置安全管理机构、配备专职安全管理人员，进一步加强班组建设，规范现场操作人员的操作行为，督促现场操作人员严格落实岗位安全生产责任制，切实提高操作规程的执行力，杜绝违规作业等“三违”行为。（二）加强风险管控与隐患排查。对该企业熔铸车间采取关停措施，其它车间要全面梳理、辨识风险点，按照风险等级制定管控措施，抓好落实；对各生产系统、各生产环节存在的隐患全面排查治理，彻底整改存在的问题漏洞，按“五落实”要求完成整改。
26、（三）加强培训教育。严格落实公司“三级”培训制度，紧盯一线操作人员，突出操作技能与应急处置能力培训I,重点抓好作业规程和安全技术措施的学习培训，进一步提高职工对安全风险的辨识能力和实际操作处置水平，强化职工自保互保意识。（四）强化技术管理。要针对本次事故在技术管理中存在的漏洞，明确技术部与技术负责人职责，加强对技术文件的审核把关;进一步加强设备与工艺管理，高度重视设备与工艺的更新，推广新技术、新工艺，做到应有尽有，提高企业本质安全水平。（五）做好警示教育，加强安全监管。区政府要认真汲取事故教训，举一反三，以此次事故为典型制作警示教育片，分行业、分片区组织开展警示教育，做到一厂出事故，多厂受教育
27、；按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，督促指导铝型材有限公司抓好整改措施落实；围绕安全生产专项整治三年行动和大排查大督查大整治集中行动工作目标任务，督促各部门、乡镇街道把安全生产监管体系延伸到各个角落，把网格化监管再升级、再细化，对小问题即查即改、大问题及时上报，确保排查出的隐患问题得到妥善处理,做到责任到位、管理到位、投入到位、培训到位，杜绝类似事故再次发生。市区铝型材有限公司事故调查组年月日年8月28日1时59分许，市铝业有限公司铸造车间在铝棒浇铸作业时，发生一起爆炸事故，造成5人死亡，1人重伤，直接经济损失约713.2万元。根据中华人民共和国安全生产法和
28、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）及市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府122号令）的有关规定，市人民政府于事故当日成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会及市有关部门为成员单位，并邀请市监委参加的事故调查组，开展事故调查工作。根据事故调查需要，事故调查组聘请了5名专家成立技术组，分析事故发生的直接原因，形成了事故技术分析意见。事故调查组经过现场勘察、技术分析、调查取证、委托检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况
29、（一）事故单位基本情况市铝业有限公司（以下简称“铝业”），经营范围：工业用铝型材、铝棒、机械零部件的制造、加工、销售；五金加工；金属材料、五金产品、电子产品的销售。（二）公司建设及主要生产设备安装情况铝业使用土地性质为村集体土地，年6月开始向村委租用至今，共租用土地10.75亩，每年租赁费用161250元人民币，租赁合同一年一签。公司生产车间为东西相连的2跨生产用厂房（2012年9月开工建设，年3月建成，混凝土框架结构，屋面是混凝土预制的大型屋面板，每跨车间南北长60米，东西宽24米，高13.5米）。其中东侧车间为熔铝炉车间，设置有2台30吨和1台15吨共3台熔铝炉（南北方向按大、小、大分别编
30、号为1#、2#、3#设置，使用加热燃料为管道天然气），用于对废铝材进行熔炼和提纯。熔炼炉西侧设有2口浇铸井（钢筋混凝土浇筑，井深约11米，井壁厚约25厘米，井口为2.5x2.5米的正方形，南为1#井、北为2#井）。生产车间西侧围墙外建有两层钢结构的临时宿舍，南侧建有一幢4层办公楼（办公楼、临时宿舍与生产车间一起于2013年建成），东侧搭设有原料库（槽钢框架结构，屋面是轻质彩钢瓦，南北方向长48米，东西宽约20米，高10.5米，年6月搭设完成）。包括办公楼在内的厂区建设均未经正规设计及验收，且未办理任何建设施工手续。铝业采用深井式铸棒工艺，将熔炼炉内的铝液静置后，打开炉膛铝液出口，高温铝液经外部
31、引流槽导引至浇铸井内铸造盘，熔融铝液冷却结晶，铸造盘下方依靠4根钢丝绳连接卷扬机牵引铸造底座（托盘），按设定的速度下沉至冷却井内，连续浇铸的铝液经连续冷却结晶，最后加工成铝棒。铝业生产所用熔炼炉、浇铸机包括铸造盘、铸造底座、卷扬机钢丝绳（共4根，编号东1#、东2#、东3#、东4#、）、铸造控制器等等熔炼浇铸设备，以及6套铸造模具（规格分别为：85、100、120、127、150203）,均由市铝业设备有限公司生产，并于年9月完成安装调试、投入生产。铝业年12月4日取得小微企业安全生产标准化证书，有效期至：年12月。公司在年下半年创建小微企业安全标准化达标后，未针对安全操作规程制定、岗前安全教育
32、培训等安全管理工作中存在的扣分项进行整改。（三）生产组织情况铝业共有员工18名，法定代表人兼总经理曹某（女，岁）和负责销售、技术业务的卞某（男，岁）为夫妻关系，两人均持公司50%股份，安全员兼门卫曹某（曹某兄弟，46岁），食堂工作人员2人、装卸工3人，一线生产作业人员10人。公司生产实行两班倒，每班5人，分别是周某班组：周某（班组长）、淡某、刘某、黄某、陈某；王某班组：王某（班组长）、吴某、钟某、杨某、苟某。每班作业时长12小时，每天凌晨6点、下午18点交接班。本次事故发生时，铝业在用1#熔炼炉和1#浇铸井进行203规格的铝棒浇铸作业，一次浇铸30根铝棒。当时第一批次铝棒已制成，第二批次铝棒浇
33、铸已经进行了约52分钟，铝棒浇铸长度已达4.8米许。二、事故发生经过及应急救援处置情况（一）事故发生经过8月27日18时许，夜班王某班组生产人员（包括吴某、钟某、杨某、苟某4人）和白班生产人员进行交接。当班生产内容，由1#熔炼炉对废铝原料进行加温熔融，然后在1#浇铸井浇铸成型203600Omm规格的铝棒，一炉铝水浇铸两个批次，每批次浇铸30根长约6米的铝棒。2#、3#熔炼炉及2#浇铸并处于停用阶段。交班时1#熔铝炉废铝料未加满。交班后，吴某、钟某、杨某、苟某继续往熔铝炉加废铝料，王某在浇注井旁整理模具；22时许，1#熔铝炉加满，吴某、钟某、杨某、苟某对熔融铝水提纯。22时47分许,熔炼炉内铝水
34、温度升至约720,王某用测温棒测温后，确认达到浇铸条件。随后当班作业人员关闭天然气阀门，停止给炉内铝液加温。王某随后召集其他4人聚集至浇铸井周围开始放铝水进行第一批次铸棒作业。23时57分许，第一批次铝棒浇铸成型，吴某操作行车开始起吊井内铝棒，苟某负责锯棒，杨某负责扒棒，钟某负责打包捆扎。28日凌晨0时57分，第一批成型铝棒从浇铸井全部吊出，第一批次制棒结束。28日凌晨1时0分许，王某重新对出溜槽和铸造模具进行清洗，并用调拌好的滑石粉进行涂抹，整理完毕后准备再次浇铸。1时07分许，王某开始打开熔铝炉出铝水口，往铸造盘内注入铝水，开始第二批次放铝水制棒。1时12分许，除王某以外的其余4人相继离开
35、浇铸作业区域，其中钟某、杨某、苟某在1#熔炼炉东北约30米处坐地休息，吴某在浇铸井西南侧约10余米的成品铝棒堆场附近休息，浇铸井旁仅剩王某一人。1时50分许，吴某往浇铸井方向移动数米，随后坐在距浇铸井7米左右的铝棒堆旁休息。这时，王某前往铝液出溜槽处处理铝渣，尔后站在浇铸井旁使用手机。1时59分许，1#浇铸井突然发生爆炸。爆炸产生的冲击波，造成车间及原料库发生整体坍塌，坍塌的车间顶部及墙体砸倒车间西侧临时宿舍，爆炸冲击波同时造成约50米范围内建筑物和门窗设施不同程度损毁，铸造系统模具上部被蒸汽爆炸产生的冲击波震飞落至车间西侧距事发现场西北侧约120米处的稻田中。现场作业人员王某、吴某当场死亡，
36、钟某、杨某、苟某和在临时宿舍内休息的陈某被压在废墟下。死者概况：姓名：王某；性别：男；38岁；姓名：吴某；性别：男；35岁；姓名：钟某；性别：男；34岁；姓名：陈某；性别：男；42岁；姓名：杨某；性别：男；42岁；伤者概况：姓名：苟某；性别：男；40岁；目前伤情稳定。（二）应急救援情况事故发生后，正在公司办公楼内休息的铝业公司销售、技术负责人卞某第一时间下楼查看并立即报警和拨打120求助。其和从公司门卫室闻声出来的安全员曹某发现在原料仓库处废墟下的苟某，两人将其扶至公司大门外等待120救护车送医院救治。28日2时许，市公安、消防、急救中心、安监等部门陆续接到市铝业有限公司厂房坍塌并有人员被困事
37、故报警，随即调集救援力量赶赴现场。市政府第一时间启动应急救援预案，市政府负责人立即组织成立事故救援指挥部，赶赴事故现场部署安监、公安、消防特勤等部门和急救中心人员全力开展现场搜救。市委常委、政法委书记、副市长率领市安监局、公安局、总工会等部门负责人第一时间赶赴现场，组织开展人员搜救、伤员救治和指导善后处理。2时17分许，消防中队共出动9辆消防车、40名消防人员陆续到达现场，现场指挥部按照“救人第一、科学施救”的原则，迅速组织现场各部门人员成立了以消防人员为主力的搜救组、以急救中心人员为主的救护组、以当地政府工作人员及公安干警为主的现场秩序维护组。搜救组分组使用生命探测仪、可燃气体探测仪等救生器
38、材迅速展开对坍塌建筑东、西区的侦查搜救，不久便发现厂区西面废墟中有三名被困人员（其中一名人员陈某位于坍塌的临时宿舍废墟下，其余两名人员王某、吴某位于西侧车间内），两组搜救人员使用液压破拆工具组、救生气垫和钢筋速断器等器材成功将该三人顺利救出。2时50分，陈某、王某、吴某三人被送往医院救治。早上7时许，搜救组在靠近原料仓库处的东侧车间废墟下又发现并救出两名被困人员（钟某、杨某），并送医救治。搜救工作持续至当日11时许，救援指挥部确定无人员被困后，宣布中止搜救，转入善后工作。所有现场搜救出的伤亡人员均被第一时间送至就近的市人民医院敌山湾院区进行救治。医院启动了突发事件应急预案，开通抢救绿色通道，组
39、织相关科室医护人员全力开展抢救。其中王某、吴某送达医院后经诊断被直接宣布死亡，钟某、杨某、陈某经抢救无效分别于当日上午10:30、10:40、11:30分被宣布死亡，苟某腿部骨折，医院在对其进行紧急处理后转入骨科治疗。事故发生当日，市及某镇政府迅速联合组成了5个善后工作组，一对一开展对死者家属的安抚和善后处理工作。至9月5日，在善后工作组的指导下，铝业先后与5名死者家属分别签订赔偿协议，5名死者遗体火化，死者家属全部返乡，整个事件善后处理平稳有序。伤者苟某目前己伤愈出院。（三）现场勘察及技术分析情况事故调查组第一时间勘察现场发现：1.原1#浇铸井处出现直径约8米的水坑，水面及周边可见不少类白色
40、颗粒物，疑似细微铝颗粒。1.1 #浇铸井东侧的1#熔炼炉毁坏严重，且呈现朝东面倒塌现象；车间西侧临时宿舍完全倒塌，砖墙大致呈朝西面抛射状。3 .现场天然气管道、阀门未见明显破损，仅呈不同程度的变形，且事故现场未见明显的可燃物燃烧痕迹。4 .事故现场所有构建筑物全部坍塌，厂区南侧办公楼面向车间的窗户全部朝室内破碎，南侧临近一家工厂面向事故厂区的一侧玻璃全部破碎。5 .厂区北侧的除尘器总体完好，未见内部爆炸现象。综上所述，根据受邀担任本起事故技术原因调查的理工大学吕、郭两位教授数年来进行的铝液遇水爆炸试验研究结果判定，本起爆炸事故起因应为大量铝液突然遇水爆炸所致现场遗留相关物证检测检验情况：1 .
41、起出铸造井内所有铝棒，对其进行形态分析2 .将承拉铸造机下盘的4根卷扬机钢丝绳（编号东1#、东2#、东3#东4#、）及铸造井内残留的一段钢丝绳送检江苏省特检院分院，出具钢丝绳断裂情况分析报告。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）事故共造成5人死亡1人重伤。（二）事故造成的直接经济损失如下：1.铝业厂房设备损失：厂房损毁，损失216万元（3000平米，按800元/平米90%计）；办公楼玻璃窗户及部分墙体损毁约5万元，车间设备损失38万元。3 .临近市汽车饰件有限公司铝合金门窗玻璃损毁，价值18万元，车棚、屋顶、室内吊顶灯设施损坏，价值12万元。共计30万元。4 .事故造成死亡人员善后赔
42、偿共计424.215万元。经统计，本起事故至今造成的直接经济损失为713.215万元人民币。四、事故原因分析和事故性质（一）直接原因1#浇铸井内东3#钢丝绳异常（断丝或断股）致铸造底座失稳倾斜，导致其他钢丝绳承载加大，底座进一步倾斜，造成浇铸过程中的大量铝棒脱棒；作业人员疏于观察，未能及时发现和处置这一重大事故隐患；铸造盘上的大量铝液瞬间倾倒进入冷却水内，高温铝液与冷却水发生剧烈反应，在半密闭空间瞬间积聚大量能量，形成猛烈蒸汽爆炸。（详见技术分析报告）。（二）间接原因1 .铝业安全管理严重缺失。一是未组织制定铸造系统设备设施检修保养制度。公司对包括铸造盘承拉钢丝绳在内的铸造机相关设备设施的检查
43、、维护、保养和检修工作缺失，造成断丝、断股、腐蚀致承载力不足的钢丝绳继续使用这一重大事故隐患未能及时发现和消除，这是本起事故发生的主要原因。二是生产现场组织不合理、不明确。公司未根据设备制造安装厂家提供的铸造制程作业标准中“铸造时模盘两边要有人监控，发现漏铝及时用塞头塞住该导管”的规定组织浇铸作业生产，没有专门明确浇铸作业现场人员的岗位职责，这是本起事故发生的重要原因。三是生产现场安全管理不力。公司对浇铸车间日常安全生产管理不力，特别是对夜间安全生产情况监督检查不力。未能及时发现和纠正铸造作业现场长期存在的监控人员配备不足以及夜间生产时作业人员长期脱岗现象，这也是本起事故发生的重要原因。四是安
44、全生产教育培训不到位。公司对生产作业人员的安全教育培训流于形式，未针对生产实际情况开展对铝棒浇铸作业安全操作规程的教育培训，致使员工安全意识淡薄，对铝棒浇铸中存在的爆炸危险性认识不足，在浇铸作业过程中疏于观察，未能及时排除险情。这也是本起事故发生的重要原因。五是公司建设投产未依法开展安全设施“三同时”工作，未针对公司深井铸造的生产工艺特点对安全生产条件和设施进行综合分析；未组织开展安全设施设计审查及竣工验收，预防深井浇铸作业可能造成生产安全事故的安全技术措施缺失，这也是本起事故发生的原因。六是安全风险管控缺失。公司在生产过程中数次发生铝液泄漏进浇铸井内的事故，因未造成其他后果，公司未对此引起足
45、够重视，既未查明造成铝液泄漏的原因，也未制定针对性的防范措施；同时，公司未制定铝液泄漏及遇水爆炸的现场处置措施和专项应急预案，也未开展相关应急处置的教育培训和演练。这也是本起事故发生的重要原因。2 .违法违规建设。公司在施工建设、搭建生产车间、办公楼、临时宿舍及原料仓库时，未办理任何施工建设手续，且未经正规设计及验收，导致所建构建筑物的结构安全不能确保满足相关标准，相对远离事故现场的其他4名人员因构筑物坍塌被压造成伤亡，这是本起事故后果扩大的主要原因。3 .长期安排作业人员超负荷生产。公司生产长期采用每昼夜两班倒的方式，且每半月倒班一次，生产作业人员长期超长时间工作，始终处于疲劳状态，违反了中
46、华人民共和国劳动法第三十六条“国家实行劳动者每日工作时间不超过8小时，平均每周工作时间不超过44个小时的工作制度”的规定，也是造成本起事故的又一原因。4 .某镇政府对铝业未经施工许可擅自建设及违反劳动法长期超负荷安排生产的行为监管执法不力，对综合执法局开展城管、安监、劳动监察等工作督促检查不力。某镇党委落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求不严，对镇政府履行村镇建设、安全生产、城市管理等领域属地管理职责情况督导不力。同时，在综合执法局安全生产分管负责人调离后，长时间未以文件形式明确接任人选。5 .属地稷山村委对安全生产与村级经济发展关系的把握处理不严，对铝业项目建设违规提供便利。（三）事故性质经调查认定，铝业较大爆炸事故是一起因钢丝绳损坏未及时更换、安全管理缺失、厂房违法违规建设而造成的较大生产安全责任事故。
