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1、附件1甲方经营资质、房产证或租赁同复明牛;乙方、丙方身份证件及户口本复印件甲方经酉资质、房产证或租赁含问复印件.乙方什效身份itflU口附（正反面U印及户口木支口杵（户主页和本人页丙方r （系自然行效身份梭印件（E1P）及本父卬件（户主页和本人贡）丙方：（系单代价仃效订用）登记材料亚印件（加联公章法定f W负货人及联系人的身份证件复印件（正反而复印）件2入fii藤入住修号：填写日期：年 月日性别男女 I年龄照片国籍出生日期籍贸户瞅1l汉族DJt他：政治面貌皓删耽未婚口已婚口我偶口离异口未说明婚姻情况-v* M-trC证件强文化程度文白半丈白 口小学 初 口海H邛技协中专匚火科及以上口不详原单位
2、酬业居的阴：电话卡号医疗费用划防式城钺吼匚基本快疔IW 居民本医疗保险全公西新型农村合作黑疗 商业断保险 全自费 口其他经济来源退休初养老金 口子女1H 口亲友资助 其他孑网F：入住解住 处家（独居 口配偶子女口保姆其他S ） 口医院口其他养老机构（名称：.入住时间：再开原因：）入伽构酗1月北无 口有：疾病名称：,W1 疾病名称：,确i姆间口无 口有：手术名称：,手术时fl 手术名称：手术时间无 口有：外伤部粒：,发4刖1 外储临：.史!时何现也制有名称： . iWfl: ,目前状况： 疾病为称： .确诊时间： .目曲状星 就医情况固定时间检恭无 口有（原因：.斛_嵬一月）近一年内住院情况：口
3、未住院 口住喉（住院次数：一次）“出微寸间：至.原因：.医院名根“根除巾皿至，原因：.医院名称：近一年内急珍情况：口未去过 口去过急诊（去急诊次数：_次 就诊时间：.微星.医院名称：用药情况药品名称时间恨不适症Vu近 T月网月 况）口无症状口头痛口头址口悸WW 网痛口慢械瞰口喊 CW困 碓口多饮口多从。体重下降口乏力口关节肿 口手崛木C觇力模糊 眼花口耳四口尿煞口尿痛Df更秘口股汨口恶at吐QWfciU 口2昉胀痛 口体位性低IfiIJ三其他：过敏史西物过敏；口无口有：随述介口无口有：环啦摄1： 口无E：m（近三月IW 况）然倒：口无 口有：次数、lfe记忆下降：口无 口有具体趣体Jft下降：
4、口无 Ds榜重fit kg）小使失禁：口无 口有：次软喇嶙制口无 口有：口峨碑多口喇眦少口异常行为,桃：口无 匚右：孑铺部位现力异常：口无 : 口老视口近视O视，度数（左、右眼）听力下降：口无 口有：具体表现精神顺 （ 近 三月内情况）口无口有：Di屣口日夜颠倒 口语言攻击行为QK体攻击行为 口对物品的d而为 口妄想 口幻觉 口焦虑恐惧口自伤自杀口H1复行为口其他状况；语言表达口流利 口含糊（体语口失语口其他其他特别说明驳嵬乙方（签名）：丙方（签名或盖章:注：1.本我应当如实埴写.2.在选中的“口”打“表示确认.不湖摊口打X附件3养老槌勾入住破口尊敬的：我酌已经阅读1起入住须知，知晓JU勾容,
5、并承诺严格遵抵特给名确认，甲方（盅租乙方（签名：丙方（签名或萩率）：H期； 年 月H附件4综合告知书尊敬您好！-安全脸面网考超F人常财汝全I崛，向团蜘的加L患存IL脑血例浦的咨人，可跳X血管类蝴，如突发性Ml控瓶脑卒“端甚至也妙匕二2批存H册K枪等满的的:人，i帷缈自身行走胸讪跌倒，或在坐立、活时用力不均等删跳的服 伤、存折、骨裂等意外,员至电蛾亡.3 .患白脑卒中后期认脑妁蹄知瀚此年人，可能公出现制巾熟硝,发生啜食.殿等别烷息、死IF 意外发生.4 .老年人“脆困心理问国、家庭矛盾、情结被动等览M产生自和自伤行为，如叫最别诧、自绕格5老F人可能妣解孤僻、多凝、抑似IlrI蹈等哪1都极端行力
6、包括与他?生语留 肢种突.采取 攻击性戋伤害性而为，弛受伤、死亡尊意外，6为i免认H度场:人可能H岫！虑外饰兄，我附泌砌将用保力收活顿向M勺认H腕幼:供必顺J 懒修阑眦,但约斗诃能会弼婢年U伤、J破溃笄后果。7 .对于KwB卜床的协:人.而豺现杼珊倒筑啖白财城K他疾 f何能:出Jt肤水肿、H把孔除!今5讷管理服务的同班您还要注意自励范,仔姆婚外f峭抑史也l.W（I）冰髅自身、保 *眠场隔制筋病时不第解E（2）起床要慢，堂立要枪、弯财鞋舞2.（3）居翎品放郎消弱定、M创防,注妈!iW悯J蒯K撤，行动要慢，心U谆刎悄型由要 特Wo（4）在股姆、附刖财舟雌曲法，以免上下f新时则心都L遇麻古、加席谣劣
7、咫,尽量 避娜儿（5）用他琳为物或而危药状时G股幽、降东缘降球药、哪诱导剂、抗心件后?、抗t.抗焦虑、利 尿橙）,请听从护理入员的建议.切勿私（困川（6）i布星守我爱的作思4间,配作琳Wl理it划的执沆如f而求（包括:便）请邱帕4”理人公喇.2J 械根据院内管理要求放湿床挡，不私IH御床挑白后立州，HM加床找夜间成啕SM, ：fW均傀加床挡保 护.3.耐走失逐奸从他队和服务AM何H时.不要独自外t性如猫外山时,瞅蚓家人闻川.Jim Wlffim 系.i碘劭、S,（i蛇怦卵院请回砧城院4,预防 1电咳、噎食（1）诂根据刘楸圮正号饮水，保持口糊糊，吃饭闷水时，要坐密，或者卧位（上身与棉加度N30
8、）.（2）进窗子注电力瞿集不瞿说笑吵阿，不要看1乜加吃饭、K水要梗,触Ll食物不位!多.以场也为 1X3食物为亿稀例交出细嚼慢咽.（3）要磔漱、易消化的食物,避免吃干、Wi性的管物.（4）坚持做怦W保健操.5.WM（I）如果怒Kwl卧床或郴隰椅，眼绵的皮W指比.她划财红或齐破损，诂阚告知护理人员。，豳限K团的14F座米厚的海绵垫,且如5分时函身体次，变换身体若力点，於树，至少用2,NMiH圻优更换体也避斓!蜘阳制受民可侧欣P燧“（2）内衣穿着费嫩、宽松,11岫更换内衣.（3）麻铺要保持湎吉、干燥.平整：尽量多活动.榷下地i舌动的.可在床J诩逸当的活动或在扪理人员的 也助下被动运力促进血液新环.
9、（4）适当加演甘养.以保持良好身体状况.9tUfPfS二肺卜他窗妨面现将我院有关入住老邠人外H小项告知如下:、由物划3A根据劫:能懒iff果在以下选项中“延确认Gi中的打L不选的KX）；不兵的独自夕他能力,需醐哪出服邠理具备独自外出健力,肺收卜出服务管理.二、如恢1限备拽门外出能以则区划WWJ明确i ,梆喇始”服殆理.揶谢外;I函将L 管理.您知他须指定陆网人员家国等）,且帕欠外出须由幽5P提前通知陆别人为立在您外出及 lMiti,三、如睑具备独自外出能力，则把戌f冏!人应向我院确认“不需限制外出“服务管电您秘次外出，应在外出 即皿码登匹凤如:他也仃认就务疾病,我诩实行“限制外出”版邠理. O
10、此如您或fU%抠（孤院为超麻 制外H潸理展务的.I妣造成W后果由您能胡曜M姐.我猊不承担责任.爪幡腕玩无论急是否具蝴暄外出财、外出是否蜘费已均雌魁如您比M期（可发生悯攵（包括t um J抨伤、走失、橄丢失）、突发财、遭受人身报害、死皱者造成他2员济的 长此成成的后果 住您姑代FM承担,好不刷Hifi怅三、/陶转院箭硒方面 6供反医疗条件仃艰,根据您目前的阻切况铲i期做浣治疗.瑜相削4於告阿下:MMWSKSIt rffK4我L整阅读了上述安包暇、限制外管理、te郴S治疗廊试洽告知书，如盼注机网助/JJ如婚,mwih MRm*a.ir.到n自JK自行襁由即Ie生的全邮脸 雌R同L（养老机构名称（f
11、fi）乙方（签名 ：丙方（绦*幡章）.W1:郑月附件5体检报告项目说明根抠合同要求.乙方或丙方应当向甲方提供乙方在本合同蝮%IW 30日内在二级甲等以上级别医院进行体检的体检报告3 ,若提供的体悔报告项目不全,由此带来的风险由入住方自行负成；井体检项目中无感染相关指标，东老机构可拒接收住，体检报告应包含以下内容：1 .科室检查 一般检4： 2）内科检）： 3）外科检查： 4）视力、色觉松表； 5）耳鼻喉科检查： 6） 口Jte科检查t 7）骨密度检查： 8）其他：.2 .实殴室检查 1）血常规检我：白细Ift计数、红细胞计数、血红很白、血小板计数等： 2）尿常规检E尿比% 尿白细胞、尿蛋白质,
12、 尿糖等;（3）肝功检杳：丙尔酸氨基转移陆、天门冬氨酸短基然移除.T-行纸或胺转移的等： 4）空腹血糖:空腹血葡的桥: 5）血脂检鱼：甘油三酯、总胆.固砰等； 6）礴染检直：乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体、内也肝炎羯毒抗体、人类免授缺陷病毒HN1+2型抗体、梅毒螺旋体抗体等“Il3 .医技检查（1）随部彩超：肝、胆、胰、脾、双H；（2）心电图I3）胸部正位X线.附件6老年人能力综合评估结果附件7设备设施清单乙方姓名:I入住时间:I房间号/床号:项目名称单位单价数量备注房间内固定 设茶空调台电视机台暖气Sl衣柜组床头柜个电视柜组洗漱台个坐便器个房间内可移 动设备
13、椅子个暧壶个水杯个垃圾桶个空圜遥控器个电视遥控器个床及床上 用品床单个床垫个床擀个被革个被芯个枕套个枕芯个水电表数值水表吨数值电表度数值乙方、或丙方（签名或盖章）：口期： 年月 日附件8首次服务项目确认表乙方姓名I性别I房间号/床号评估日期照料护理等级代理人姓名紧急踹系人姓名基础服务服务项目服务内容备注咨询服务口入住咨询口法律咨询心理咨询口医疗咨询 口护理咨询原义咨询教育咨询口服务咨询 口其他咨询：_ _府作服务口生谱定制口营养配登口作品加工与制作 口其他糖食枳务：送餐服务定期订餐口修时送餐口其他送餐双务：医疗服务口疾病诊治口健廉指导口预防保健.体检药事管理口医疗相关风l管理及告知转诊转院其他
14、医疗限务：慢病管理：口慢病Ia测口健康咨询用药指导口其他慢病管理服务：信同就医JR务口陪同指定医院就医协助挂号 口协助完成各项检登口协助取药 口其他F同就医服务：心理，精神 支持服务口情绪疑导口心理支持危机干S( 口老年人家属心理支林眼务其他心理,精神支持班务：安全保护 服务口安全风险评估安全教育口提供安全设备设施口其他安全保护服务：_休闱疾乐 服务口文体活动口棋稗娱乐口健身活动口游艺活动口影视观看服务口参观游览口其他埃乐休闱服务：教育服务读书口讲座口老年大学其他教有展务：委托服务口代读.代写书信代领物品口代缴费用其他委托业务：环境卫生 服务口机尊公共区域清洁累次：口老年人居室清洁然次：口其他
15、环境卫生服务：洗涤服务口老隼人衣陶洗涤频次：口老年人居宣布单洗涤频次：口其他洗涤租务：购物限务口代购日常生活甥品口陪同外出5物 口协助老年人使用网络购物 口其他购希根务：一推停眠务口公共设施设备缗修口老年人居室设备维修口其他维修展务：通信服务口根供电话设冬口梃供互联网上网服务 口其他通信眼务：_交通服务口提供交通工具运送老年人 口联系交通工具运送老年人 口其他交域服务：基础设施 服务口提供居室内基本用电服务 口提供居室内基本用水服务 口提供有线电视收机服务 口提供空调服务 口提供冬季取现服务 口提供生活饮用水服务 口呼叫应答服务其他基把设施服务：等级护理照料服务生活照料 法务个人清洁卫生服务:
16、口洗脸口洗手口洗头口洗脚口按摩 口协助整理个人物品口清洁整理床铺口更换床单也口其他个人清洁卫生服务：.穿衣服务:口更换上衣.君于侨助穿衣口整理衣物其他娶衣服务：一修饰眼务：梯头口剃须口剪指/趾甲口化妆 口其他修饰服务：.饮食照料服务:襄口喂食或水口鼻胃管喂食或水口协助用膳其他伙食服务：.如厢照料展务：定时提醒如丽口使用便经口使用尿壶口体助入刖排便.排尿口其他如刖服务：口腔清洁服务:取牙口漱口 口清洁义齿口口腔厚拭口其他口腔清洁服务:生活照料 服务女肤清洁服务:口淋浴口床上擦浴口清洗会阴其他皮肤清洁服务：.体位转移服务：口进行床上体位转换口床与轮椅转移口床与罕本 蒋移口其他体位转移机务：便明照料
17、服务：口协助进行床上排便人工排便口药材及精助用 品和注排便口床上排尿口更换一次性护理基 口更换一次性尿善口其他便溺服务：皮肤护理服务：口卧床老年人预防压疮口老年人皮肤观察定时更换体位口清洁皮肤口使用慎防压疮的器具口其他皮肤护理服务：_口其他生活照料服务：老年护理 服务慢病管理服务:口老年人慢性非传染性疾病情况制定护理计划口实 糖维持性治疗口观察老年人症状变化、定期检测 口生活方式干预口徒申放育口其他慢病管理服务：病症护理服务：口常见病症进行观察口按照医嘱金对护理口其他病症护理服务：护理技术操作服分：口清洁与舒适管理口营养与排泄护理口常见症状 护理口皮狄、伤口.速口护理口气道护理口引流 护理口生
18、命体征监测口急救技术口常用标本采 臬口给药治疗与护理口其他护理服务：口簧京指导口药品管理服务口其他老年护理服务：祢助医疗 护理服务老年人日常生活观率口协助或指导老年人使用辅助器具口化验标本的收集送检口其他除助医疗护理服务：康复服务口戢复评定和制定计划口理治疗口作业治疗口言语治疗中医康复治疗口其他原复服务:安宁服务口疼痛及其他症就护理股务口舒适照护口其他安宁服务：其他为定股务乙方（荽名）丙方签名或善章,_ 一年儿一日注：1.根据乙方的照料护理等级确定相应展务内容.2. “枳务内容”一栏在fi认内容后的“口”内打“，未选的在“口”内打X”。附件9变更事项确认表乙方：乙方入住时经评估能力等依为.甲方
19、提供的照料护理等级为.甲方于对乙方里新进行了评估中新评估的能力等级为.根据乙方能力等级变化,需要对 乙方的照料护理等级和相关的服务内容进行变更,经各方协商一致.同意变更下列事项,具体 变更内容如F：一、照料护理等生变更乙方变更后的照料护理等级为。二 朋务内容变更L甲方为乙方新增下列服务内容2.甲方不再为乙方提供下列服务三, 费用变更养老服务总费用为 元/月,其中:1）床位田：元/月：（2）服务费：元/月；3）瘫自的：TiJ4）其它的用：盼.KJ（单位）。费，元/（单位）.乙”、丙方同意并确认上述变更事项.内方 （笃名或诙章：日期： 年 月日附件10事项委托协议甲方：乙方：丙方：为了便利办理乙方
20、在甲方入住期间及时解决乙方送医治疗的同is,乙方及内方特委托甲方 代为办理乙方的相关事项，经与甲方协商-救,订立如下协议,作为养老取务合同的附件：第一条送医治疗委托事项L当乙方突发疾病（含危型疾病）或出现身体损伤等紧急情况时.丙方接到甲方通知后无 法及时赶到甲方的,特此授权甲方立即采取必要救治措施.及时联系120急救车辆送往医院.2.在乙方南要进行手术、接受特殊检Sfi或者特择治疗，而乙方又不具备完全民事行为能力 或因病无法卷署佚院的相注同意书、Il.内方Ai法及时到场程字的情况卜，乙方、丙方特此8（先 授权甲方代为筌字，代为舞号手术同意书、麻醉同意书、血治疗知情同,书、特殊检查（特 殊治疗）
21、同怠书、悯危（B）塌知书等医院文书.第二条丙方的责任1 .承担乙方就医治疗所发生的全部费用.2 .承担甲方代为签字的术、将眯检食或者特姝治疗的切风险和仝部后果.第三条其他的定在乙方入住甲方期间，如忏其他事项需整委托甲方办理的.双方可以另行订立补充协议.甲方（战章）：乙方（签名）：丙方 黑名或或章：口期： 年 月 口附件11药品保管服务须知尊敬的您好！现将我院6关乙方药品保管服务的相关事项.告知如下：1 .乙方应委托我院保管其药品并签订药品保管协议,如不接受我院提供的药品保管眼务， 则由承担因此可能发生的所有风险和全部后果，2 .乙方、内方委托我院保管我药品，应按照妁定办理： 1）我院对乙方的自
22、带药乩进行铳一管理.（2）乙方、丙方必须向我院提交医疗机构病历、治疗中.、处方,由医生转抄、下达至护士 执行.需委托钟理的注射药品必须出具相关医疗机构的证明书，且在该医疗机构治疗过次 后,方Ur在我院维续治疗. 3）乙方、内方和我院艇务人员共同清点药品，双方对清点结果筐名确认并由我院留存, 我院仅对清点清电上的药品提供管理服务， 4）乙方应保证按照医啊要求按时用药. 5）若乙方出现病情变化或自带均物较多出现重5?用药时,我院医生有权指导乙方合理用 药（包括暂停、调整药丛种类和剂BD .乙方应接受：若不接受,自行承担因此所发生的全部 后果.（6）药品必须包装完好,乙方、丙方应当对药品质录、有效期
23、、合法性负黄。 7）自带药品不足的，经我院通知后应当及时补足。因药品补充不及时造成的后果,由乙 方、丙方负费. 8）乙方、丙方应当按收费标准支付药品管理租务费用.（机构名称（英章）我已制读以上须知，同.意委托养老机构保管药品，并切实遵守上述约定。乙方签名 I 丙方 （签名或靛章）:IJW:Ip 月 Fl附件12物品保管协议甲方，乙方；丙方：甲方、乙方或甲方、丙方双方协商致，就甲方在乙方入住期间为乙方保管物品的事宜,达成如下协议：一、物储的名称、故量、有效期、包装状况等：二、保管期限：自_年_月一日至一年_月_日止.三、物品的交付I乙方把物乩或两方将乙方物品交给甲方,双方当场杳脸清点.填写物枯 清单.并签字确认.四、保管炎任：1 .甲方指定专人保泞，在保管期间若发生物品丢失、变质，由甲方承担路偿费任.2 .乙方、内方能瞒物品的物贷或者因物品的原因导致变版、失效、过期或者毁摄灭失的， 由乙方、内方自担货任。五、本协议自双方哉章、签字之日起生效.本协议一式两份，笺订协议双方各执一份。甲方（签名并哉章： 乙方签名） 丙方（签名或靛章） ,HWI： 年 月 HRWh 年 月FI
