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1、乙型肝炎病毒感染最新综述乙型肝炎病由HBV第柒呈全球分布，与肝硬化及肝痴的关系亲空，是世界范国内重要的公共健康网甥，全球人口的30%有血清学证据证明现价或既往感染HBVHBV在不同地区的流行率和主要基因型不同.而不同流行程度的地区主要的传播模式也不同.HBV为部分双链DNA病毒，其血清学标记物有：表面抗原（HBsAg）和我面抗体（抗-HBs）,E抗斑（HBeAg）和E抗体（抗-HBe）,核心抗体IgM（抗-HBCIgM）和IgG（抗-HBC1.gG）,不同标记物在不同的感染阶段出现，具有各自的临床意义.HBV为非细胞急性病常,肝脏摘伤和病毒限制.及带来的临床结局,均依救于病揖红制与宿主免疫应答
2、问困碓的交互作用.慢乙肝患者的T细胞应答较弱，在自发性HBeAg血清学转换或抗病毒治疗后有所或版。然而过度激活的免疫应答可导诙爆发性肝炎。慢乙肝自然史可分为免疫耐受期、免疫清除期、低发制期、再活动期。不同阶段有各自的临床和血清学特征.早期发生HBeAg血消学转换者及长期稳定在低红制期患并预后较好.总体而言，胭生期感染HBV的人群中大约40%男性和15%女性将死于用理化或者肝细胞痛。抗栖毒治疗可以减轻肝脏炎症，逆转肝纤维化并削减肝细胞痛发牛.目前己有2种干扰索和5种核甘（酸）类似物用干慢乙肝抗病毒治疗.两类药物治疗各有优劣。各大指由对抗病毒治疗的时机和疗程描有相同诫者类似的举荐.乙肝疫苗的问世和
3、和普及显著削减了慢乙肝的发病率，快至带来了肝痛发病率的下降，2种卜扰东和5神核甘（酸）类药物的相继上市,在抓馋侪沌乂制、反轻叶脏炎标方面发挥了重要作用.越来越多证据表明长期抗病毒治疗可削减肝硬化及IH细胞编的发生率.平安、有效的HBV疫苗已于1981年问世，虽然地区间存在差异，广泛的新生儿疫苗接种已珞带来发病率的大幅下降，甚至肝癌发病率的下降，然而部分地区疫苗覆芾率不够，受经济条件制约许多小染的患者不能得到刚好诊断H1.治疗，因此全球HBV疾病例也仍IH沉重.2014年6月19日，The1.aMet在我发去了长篇综述，从流行病学、预防、诊断、免疫致衲机制、病而学、自然史、治疗等方面总结了近5年
4、及既往羟典的HBV相关探讨，旨在以WHO申中要关注病毒性肝炎为契机,提高公众和医务工作若对疾病的认知.HBV绯柒是世界范围内设常见的慢性病毒缚染.全球约有20亿人11感染，其中3.5亿为假性携带者，在2010年全理疾旃负担探讨中，HBV感染位居苜位，在5致死亡的病因中位列第10（78.6万/年。将于这些数据，WHO将病毒性肝炎列入主要的公共健康问虬目前，平安有效地预防性投苗和有效的抗病毒药物可用于预防和治疗HBV:迷杂,但是假如没有以树、医务工作者及全社会在提而相识和关注等方面的共同努力，HBV带来的疾病负担将仍旧很沉重。流行病学全琼大约有30%的人口有血清学证据证明现症或既往感染HBV.20
5、10年肝脆导致死亡的卜与HBV感染相关，而在1990至2010年间，全球，肝疵相关的死亡增加J62%,与肝硬化相关的死亡堵加了29%.HBV通过接触感染的血液或者精液传播.主骁有三种传播模式.在疾病将流行地区.绝大多数为母婴传播.而在低流行地区,性传播为主要的传播途径.有多位性伴体拧、男同性恋及曾有过其他性传播疾病感染者为HBV那架的高危人群，笫三种主要的传播途径为担心全注射、输（III或者透析.虽然对血制品的筛选有效削减f输血相关的HBV感染，但在发展中国家这种传播途径仍I1.1.较常见.其他可能的HBV传播途径包括；通过感染的医疗、手术或牙科器械传播造成的院内感染、注射针头剌伤、HBsAg
6、阳性或HBVDNA阳性者捐献器官等。家庭生活、来密接触或者是在抓挤条件下生活也是可能的危急因素.急性HBV感染的预后与年蛤相关：大于95%的新生儿，20-30%的1-5岁儿童及小于5%的成年人会发展为悔性感染。在全型范例内为新生儿接种HBV疫苗使许多地区思就率明显卜降图1.然而，疫苗的有效率地区差异很大：西太平洋及美国为90%.图1.主要乙型肝炎病态基因型的地理分布和世界各地慢乙肝患病率（依据美国疾械预防与限制中心数据改编）因此，世界各国HBV患病率也存在差异：45%的HBV域桀者生活在埃病鬲发地区（M病率28%）：包括中国、南亚、住洲大部分地区、太平洋的大部分地区，中东部分地区及亚马逊盆地，
7、这也地区主要是新生儿或儿验时期的感染.得益于新生儿普遍接种残苗.一些疾病高发国家如中国,目前的总患病率为7%-8%.籽里在今年迈入疾病中流行地区的行列.大于43%的HBV粥会者生活在疾病中流行区域（患病率2%-7%：包括中西南亚、东欧、南欧、俄罗斯、中美、南美区域，在这些地区,存在包括新生儿、儿童及成人间多种传播途径.剩下12%逮杂人I生活在疾病低流行地区（患病率2%：包括北美、西欧、澳大利亚和I本。在这些地区，主要是哲少年或成年人通过性或者担心全注射途径整染。移民对而收入国家的患病率产牛.显著影响.2012年的-项meta分析显示，移民或难民的HBV感染患病率为72%,而他们中有免疫力的比例
8、为39.7%.在美国，模*：断的慢性HBV感染中约95%为移民.防主动免疫可以爱护未暴露人群免受HBV感染,彝Pf供血片HBsAg以及全球范用内实施Bi防措施明显削减了除生.:程中同时行HBVDNA桧测可以进一步降低输血相关的疾病传播.但随之增加的费用限制了其应用.指导为者预防传播，对高危人群实施师表和疫苗接种，肉新生儿实施普遍燃苗接种是预防HBV传播及降低其全球疾病负担的取要措施.平安、有效的针对HBV的疫苗已于1981年问世.大多数为仪表达HBsAg的重组DNA投苗.除了总价投苗，目前还有同时针对HAV的联合狡笛,以及针对门喉、破伤风、B型流总喳血杆藻的笑令疫苗。I1.至2011年末，已有
9、180个国家将HBV疫苗纳入儿球安排免疫。新生儿急性感杂HBV时,高达90%会慢性化.因此阻断HBV母婴传播至关里要.对HBVDNA定量图（1。7拷贝/m1.）的母亲,即使予以被动免疫剌激剂联合运用免及球蛋白和乙肝狡苗，仍存在肯定新生儿照柒的风险，在第三妊娠期R易予抗病毒治疗可进步降低母婴传播的风险，总结一HBV段苗的适应证：1、全部的新生儿.2、全部在诞生时未接种的儿童及青少年3、高危成人男同性恋有多特性伴和者静脓成微者血液透析患者社.会收容结构人员健康工作者和公共平安工作者携带HBV病而人员的配偶、性伴侣和家庭成员*精毒携带母亲的新生儿同时需给与免疫现货白上述列出了举存接种HBV疫苗的人群
10、.对于免疫健全的人,约有95%可获得对较苗的应答，即抗-HBs效价10m1.m1.预科莎得爱护的时间为15年以上.前着时间的延长，抗-HBS效价渐渐下降，然而时于接种人群，少见或罕见有症状的急慢性感染，提示存在免疫记忆，WHO在2009年发布由预防病毒性肝炎委员会签署的在法书称.没行确函的证据证明在安排免疫外须要加强注射.来自台湾的数据显示，有相当部分的人在授苗接种后15年甚至更长时间会失去对HBsAg的免疫记忆“HBV疫苗相当平安,与之相关的多发性硬化及孤独症并未得到完全证明，且目前的疫苗已不含破柳衣.坦然是否须要加强注射存在争议.但考虑到疫苗的平安性很高,对病危人部实施加强接种应当地合理的
11、，引入HBV疫苗除了带来HBV感染的发扬率降低外，肝例的发生率也有下降。在台湾，儿演HBsAg携带率从19844:的10%卜降至2009年的0.5%,而儿政及占少年IH细胞麴的发生率也随之下降70%.美国1990至2006年间急性HBV感染发生率下降了81%,总体HBsAg携带率也从0.38%下降至0.27%,但这种下降主要亲中儿童和有少年，而成人的携带率相时他定，这可能与来臼疾病流行国家慢性感染人口的移民有关.47个欧洲国家已实行普遍接种HBV长菌的项口,其报道的感染率相近.6个低发病率的欧洲国家（丹麦、芬兰、冰岛、瓶成、瑞典、英国）实行有针对的接种策略.仅对商危人群进行疫苗接种，对这些国家
12、来说，来自移民群体的水平传播和性传播是其主要问题，怜断HBV感染的血清学标记物包括HBSAg、抗MBs、HBeAg、抗-HBe.tn,-HBcIgM和IgG,其中HBsAg是感染的标记（图2,表1.9J2JmaucqKVDNA图2.f1.：HBV急性感染自然史（八）和由急性发展为慢性感染自然史(B)HBV标记物的变更.(一部分患者可能在HBVDNA持续阳性的状况下发生HBeAg向抗-HBe的血清学转换)。表1.HBV那染时血清学标记物的林床意义餐床意义要染的林志HBsAg急性感染的R期及慢性翅染前程中抖续阳性抗-HBS急性感染恢复后或疫苗接肿标免疫耐受期或免疫清除期HBMg通常与病毒载情而相关
13、HBVDNA水平低时提示低复制期抗-HBeHBVDNA水平1时提示病j变片急性感染：仅在HBSAg消失和抗-HBS出现的窗U期阳性IgM抗-HBC慢性肝炎急性加浜时可使阳性淤露F心染源在慢性感象时。HBSAg一起出现IgG抗-HBC急性感染恢复后与抗-HBS一起出现的IK感染时单独出现在急性好染阶段出现HBsAg后的12周,伴随着转焚梅水平的上升及临床症状的出现.抗HBcdW1.HngM和IgG)起先出现，其中IgG将持续整个慢性感柒阶段.抗-HBcIgM可以在-些慢乙肝急性加IR时觇察到，但比急性感染时的抗体效价低.出现抗-HBs代表着时HBV免疫力的建立。通过接种疫苗获得免疫仅有抗HBs阳
14、性.而从HBV既往感染更原则还伴有抗-HBcIgG阳性.些HBsAg阴性的人群抗-HBcIgG阳性，但没有抗-HBs这种1消学形式称为单独核心抗体阳性,总独核心抗体阳性的人那多曾经挣隔于HBV,许多人肝脏可以检测到HBVDNA,其中一部分还可以检测到血清HBVDNA这种现N被称为HBVH匿感染.HBsAg阴性、抗-HBc阳性人群可能会在化疗或免疫抑制治疗时出现感染再活动,HBsAg再次呈阳性.HBeAg,抗-HBe过去被认为是病等复制和传柒性的标记，H前H、跛HBVDNA检测所取代，HBVDNA处对病毒载量的干脆检测，能好体现病海的以制实力.H前临床上多果纳rea1.timePCR的方法进行H
15、BVDNA检制，其检测下限为10201Um1.线性蔺围可达109Um1.-在慢乙肝的病程中，血清HBVDNA裁很可能低至检测不到，也可能高于109IUm1.在过去几年，定:,t格测HBsAg的商业化试剂相继在欧洲及许多亚洲国家获批,HBsAg水平与肝内共价闭合环状DNA(cDNA)的转录活性具有相关性.尤其对于HBeAg阳性患背.监测HBsAg可以预料时干扰素的应答，以及HBeAg阴性I1.转双国正常患拧的疾病进展。免疫致病机HBV是非细胞需性病毒.无论是肝脏损伤还是病毒的限制都有免及参加其中.雪柒的临床结局有赖于病街兔制与宿主免及应答困难的交互作用.HBV流导的固有免疫应答较弱。急性聘染的缓
16、解主要由适应性免疫介悖,获得血消学捽愈的急性HBV感染者均有对HBV基因不同区域多个表位很强的T细胞应答.相反,慢性HBV感染患时仅对少数表位有较弱的T细版应答.彳I探讨报道发生自发HBeAg血洒学转换或抗病毒治疗找得病毒学应答的忠者,其免疫功能有所反原，提示抗病毒治疗序货免疫治疗或许能盛增加病毒消除的机会。对HBV的免疫应答可能带来负面效应,过度激活的免疫应答可介导爆发性肝炎或伴的若转氨筋突然上升的慢乙肝急性加重.部分您讨1岩转氨种上升，HBVDNA水平下降并随之出现HBeAg血清学转换（造味着对超桀肝细胞实现胜利免疫消除，而部分在转氨的上升的同时仅有短曲HBVDNA的下降，则意味着免疫清除
17、无效。依M黑突然再次上升增加发生肝硬化及肝细胞牖的风险，除了细胞免疫介导的肝内反应,体液免疫应答的不平衡导致循环免我发合物的形成也导致了-系列肝外衣现，主要有血管球性肾炎及包括结节性多动脑炎在内的血管炎.病毒学HBV属于嗜肝DNA病右科,是个部分双链DNA病毒，全长约3200个麻斗HBV的转录模板为CCCDNA.I要以微小染色体的形式存在于肝细胞内，保挣cccDNA池的稳定对病毒的持续版架特别由要，HBV的红制涉及将防是囚组RNA逆转录为HBVDNA,而逆转录像易错配且突变率而，HBV进入肝细脆的受体是钠-牛黄胆酸多肽.HBV最常见的突变包括产生一个终止密码子的前C区域1896位点的单突变，以
18、及削减了前C区RNA转录的BCP区1762X764双突变“这些突变或终止或下谓HBeAg的产生，但不影响病毒的复制实力,导致了HBeAg阳性的慢性HBV述奏.前C及BCP启动子突变可单独出现，也可一起出现，这些HBeAg阴性突变的地卉分布与它们相关的基因型有关,HBV病毒至少可以被分为A-JIO个基因型、A基因型在北类、北欧及非洲常见，B和C基因型主婴分布在而D基囚型主要分布在地中海国家、中东及印度（图1.HBV基因型可以影响疾病的预后及其对干扰素的应答，自然史急性HBV感染是否出现症状及其临床结局取决于感染时的年龄.嘤幼儿感染时大多没有拉状，而接近70%的成年人有亚临床或无黄疸型肝炎症状，3
19、0%我现为黄疸型肝炎.不足1%的成人急性HBV耳奥可能进展为理发性肝炎，不进行肝移减的死亡率接近80%.在HBV赛需后210周.血清即可检出HBsAg.而在4-6个月时才有临床症状的发现及转找的的上升.对于宛原的患拧，抗-HBs往往在HBSAg血消学消除前后致用出现（图3）。HBsAg持续阳性超过6个月被定义为悔乙肝整鎏，HBVDNAAntiHBepositiveHBeAgpositiveA1.anineaminotran$fefa$e、OcukMBVifenImmuneto1.erantphaseH8sAgconcentrationImmunec1.earance1.owrep1.kativ
20、e.-J*ReeKtmtnHistobgyMinimumhepatitisActiveHBVinfectionFibcssMinimumHBVInfeSCnActrveHBVinfKtionAGnImUmHBVinfectionAbcosisCrrhstsMonthstterHBVinfectionInactrveHBVearnerHBeAg-PosibveactiveHBVinfectionOfQrThoS1.SOccu1.tHBVinfectonnegativedonorCirrhosis图3.辍乙肝自然史示意图在婴儿期及儿柬早期获得的HBV感染主要表现有HBeAg阳性、病海岐依极高(10
21、7UmD、转氨品正常、肝组织学炎疝和纤维化程度稍微(图3、表3),同时HBsAg的水平也很高(10s1.m1.).这一阶段可持续20-40年，疾病极少进展，而HBeAg血清学转换率极低，此时病由水平很高却没有相应肝脏疾病表现是免疫耐受的结果：可能是由于胎儿时期接雷于宫内HBeAg导致针对HBV的T细胞克隆消除.表2.慢乙肝盛会的不同阶段定义1ft21.F!%.HBeAgRItt.HBVDNA20OOOIUm1.转氨持续正免疫耐受期常慢乙肝感染HBcAgRItt.HBVDNA20OOOIUm1.转城水平异HBeAg阳性慢乙肝常或波动慢乙肝感染,HBeAg阴性.抗-HBC阳性.HBVDNA校测不到
22、或2000IUm1.,转派的持续或间HBeAg阴性慢乙肝断升高慢乙肝急性加重转气的突然升至5倍正常上限以上和4线的2倍以上已知急、慢性HBV超染病史HBsAg阴性.血清HBVDNA流不HBV感染恢复到,转氨解正常,抗-HBc、抗-HBS阳性若免疫滴除失败,转氨前持续或反更上升,则发生肝理化及肝细胞邂的风险增加.C基因型患拧HBeAg血清学转换较其他煌因不晚，或许可以说明C基因型感染患者肝细新M发生率更商。失去免疫耐受触发疾病进入其次阶段或免疫清除期（HBeAg阳性慢乙肝感染.图3.2）,表现为HBVDNA的下降和转第Ift的上升.HBsAg1卜降（IOMO。IWmI）.大约10-20%的患者将
23、在1年内消除HBeAg并产生抗-HBe.也就是发生HBeAg血济学转换.胜利发生HBeAg内而学转换、HBVDNA被抑制及转氨梅水平正常标记若疾病进入非活动期，此时HBVDNA水平越向很低水平（通常B)(3)BCP区变异3、环境因素(I)HCV或HDV共同格染酒精黄曲毒素亚洲的大规模纵向探讨提示HBeAg及高病而我M是肝硬化及肝细胞J的危急因素,这些探讨还提示C基因型(相比于B基因型、BCP区突变与肝细胞独之间的相关性。然而.这些探讨仅纳入/30-65岁患者并解除门衣年期感染HBV的患者,因此不能推断年轻亚洲患者的状况.HBeAg阴性11HBVDNA水平低于2000IWmI思音发生肝细胞痛的风
24、险降低，尤其是对于HBsAg水平也低的患者。治疗1.概述对于超过95%免投健全的成年人.急性HBV感染是一个自限性的过程.因此以支持治疗为主，仅病程延长或急性虫型肝炎须要抗病毒治疗.慢乙肝的管理应包括对HBV女制状态的评估,筛杳HIV.HCV.HDV合并珞染及评估肝病的严皎程度.评估肝病的严峻程度主要通过临床评价、血常烧、肝际分析及肝组织学评价.日前非侵入性方法(血液核杳和肝纤维化检衣渐渐发展，可完全或越来越多的取代肝组织活检.尽管结果充溢希望，这些方法在临床应用前仍须要进一步评估.非侵入性检查在解除特级侪正常患者显著肝纤维化时特别好用.因为从风险利益权衡.对这些忠者而古，活检并不是最佳选择换
25、吉之，肝活检时转氨和轻僮上升或者波动的患者特别JR要，这确定着他们是否须要抗病毒治疗。应当为患者供应用阍传播的方法及变更生活方式的建议.例如限制饮酒以削减肝脏损伤的风险.应当对患者诳行疾病预后、治疗选择和长期监测理要性的教化.应当对年龄大于40岁、有肝硬化或者肝细咆疮家族史的患者行超声及甲胎蛋白的检杳。在抗辆毒治疗过程中应接着监测肝细胞解的相关指标，因为即使获得病毒学应有，这些患者发生肝癌的风险依旧存在.抗病毒治疗的主要目标必HBV/制和肝脏炎症的持续抑制进而阻挡疾病向肝硬化、肝细瞧癌进展,对治疗的应答应当通过生化学（转MM1.E常化）病舟学（将HBVDNA抑制在缺:憔PCR方法检测不到）.血
26、清学（HBeAg或HBsAg消除并发生抗HBeAgit-HBsAg血清学转换）和组织学（肝活检炎症减轻，纤维化无迸一步恶化来推断.七种抗病冷药物已被批准用于酸乙肝治疗：2种干扰素Q（一股和聚乙：醇干扰素），以及5种核甘（酸）类似物（拉米夫定、阿第福韦酣、恩普卡韦、普比夫定及的诺福韦图）。2.干扰素干扰素既有抗病毒作用又有免疫网整作用，以皮下注射方式给药.干扰素的副作用许多，包括流感样症状、乏力、骨前抑制、抑掷、加成或派发自身免挖性疾病。干扰素禁用于肝衰竭患者，对代偿期肝硬化患者也需慎重。无论是否与拉米夫定联用,对HBeAg阳性慢乙肝患者,1年疗程的聚乙二醉干扰索可获得29%-32%的HBeAg
27、血清学转换，在完成治疗后的24周内，3%7%的患苛可消除HBsAg.随访期间，80%的世音可雉持HBeAg血消学转换，A蛆因型患者中58%可获得HBsAg清除，而其他荔因型感染已发牛.HBeAg血清学利换的患不有11%可清除HBsAg.对于HBeAg阳性的患k无论是否与拉米夫定联用,羟1年聚乙二醉干扰素治疗.25%的患者可获得持续应答，即转锐战水平正常，HBVDNA抑制在10000IUm1.以下，在完成治疗后的3年内,9%的患者UJ清除HBsAg联合拉米夫定并不能提高干扰索治疗的应答.HBeAg阳性患者应答的按科囚索包括治疗演高的转氮防水F、低的HBVDNA水平以及A旗因型感臾,2013年的须
28、探讨显示治疗过程中HBsAg的下降是干扰素治疗个很强的预料因素，但不同基因型停药的原则有所不同.对HBeAg阴性的患者没行他好的治疗前可预科治疗K答的指标,但是在治疗的前12-24WHBsAg水平的下降是林续应答的预料因素.部分探讨还报道干扰索人3/I1.28B旗因多态性可预料应答，但非全都探讨都有样的结出，3、核昔（酸）类似物核甘（酸）类似物主要作用机制是抑制前基因组RNA逆转录为HBVDNA,对CCCDNA无干腌作用，因此停药后简服出现痂糅再次笈制.对于HBeAg阳性的患者，治疗1年21%-76%患者HBVDNA可低至检测不到，41%-77%的密老转氨脚水平复原正常，HBeAg血清学咕换率
29、为12%-22%,而仅有0-3%患者可消除HBsAg.延K疗杓至45年HBeAg由1济学转换可提升至31%-48%,而HBsAg清除率增加并不明显（0-10%）.对HBeAg阴性的患者，经过1年核甘（酸）类似物的治疗，51%-93%的为者HBVDNA可低至松测不到,62%-78%的患者行氨酬正常，而HBsAg的清除率小于1%,延长治疗至4-5年67%-99%的忠者可维持病盘抑制.HBsAg的清除率仍旧很低（0*5%）.V期核存（酸）类似物主要的缺陷在于耐药发生率高然而新药恩替卡韦和图诺福韦丽.耐药率已经很低（经过5年的治疗分别为1.2%和0）,耐药主要是由于耐药突变株的选择.表现为HBVDNA
30、水平的上升可导致转城陆的快速上升并发生肝衰竭.患者体内病毒一旦对种药物耐药，其对具有交叉耐药位点的其他药物耐的的风险也增加.因此，初治药物的选择对预防多耐药特别关键.核甘（酸）类似物口服给药，每日一次，仔功能不全时须要调整剂量。总体而言，这类药物特别平安,但柠比夫定有弓I起肌病及神经病的报道.而阿德福由他及普诺福韦能有肾毒性及肾小管损伤,这些不良反应并不常见，可能的看治疗时间的延长发生率增加.治疗前转Uft水平诲是HBeAg阳性血者应答的预料因素。对转氨的水平正常或轻度上升的HBeAg阳性患者，其HBVDNA检测不到率及HBeAg血清学转换率均低。而对HBeAg阴性的患拧.包括HBV基因型及宿
31、主I1.28B基因型均不能修料其对治疗的应答.除了减轻肝脏的炎症，长期抗病毒治疗还可以逆转肝纤维化，在1项有治疗前后肝活检比照的5年-诺福韦酯治疗的探讨中,348洌患者中的176例（51%）Ishak纤维化评分下降1分以上（范明：0-6）.96例基线诊断肝硬化的患者.71例74%）治疗期末不足肝硬化诊阍标准.其他核甘（酸）类似物治疗也有肝纤维化，肝硬化逆转的报道.在一J双百、W1.机、劝胞剂比照的拉米夫定的探讨提示抗物而治疗可改善长期预埼：651例进展期肝纤维化或肝硬化且HBVDNA水平高的患者经过32周，治疗姐7.8%患者疾病进展，3.9%发生肝细胞瞄.而比照组的比例分别为17.7%和7.4
32、%.其他抗病毒治疗的临床探讨也提示可以降低肝细胞魁发生率.然而，对于进展期肝纤维化和肝硬化的您者，即使病而配制被完全抑制成发生HBsAg血清学消除，其发生肝细胞福的风险始终存在，4.治疗时机目前的抗病揖治疗仅能抑制病毒第制,不能完全清除病毒.为了维持病毒或制，大多数患者筑要长期治疗，在美国、欧洲、亚太肝韧协会的指南中举存对于成通生命的肝新尽早启动抗病据治疗,例如急性肝哀竭，失代伐期肝硬化，慢乙肝急性加重，全部指南均举荐代偿期肝便化患并启动治疗而小和2匕旧总缴随水平，但作为起先治疗的HBVDNA截断值存在差异.对于无肝硬化的患者，全都的指南建议在HBVDNA我求储J-20000IWmI,转氨解持
33、续上升或有纲织学证据证明中至重变炎症或纤维化时启动抗病毒治疗。指南举荐的启动抗病潺治疗的病毒证为2000至20000IUZmI不等,转短前水平也存在1倍还是2倍正常上限的差异.全部的指南建议做出治疗的确定须要考虑次者年龄（较低的年龄界限为40岁、HBeAg状态、肝细胞解的家族史、工作须要（如处于易缭寤环境的健康工作者）、安排生育、和患者偏好.些探讨认为转氨醐正常患拧也可能有肝纤维化,尤其毡对于转额能处于正常高位,且HBVDNA水平而10000IUm1.）,H者年龄大于40岁的患者，指两举荐这些星者行肝活检,假如有中至束度肝脏炎症或纤维化，应启动抗病布治疗。HBV再活动可导致肝脏炎症延至肝衰姆.
34、为了狡防HBV再活动,指南同时举荐对HBsAg阳性也并即貉接受免疫抑制治疗时予预防性抗病毒治疗.尉FHBsAg阴性但抗-HBc阳性的患者，假如安排接殳强免疫抑制剂抗-CD20）或造曲干细胞移抗前清前时，也应当接受预防性抗病毒治疗，以预防HBsAg再次出现.对于高病温我玷母亲生育的子女即使进行被动、主动免疫预防,其感染的风险始终存在,因此指南举荐妊嫄期赐予低耐药率、平安性好的核甘（酸）类药物，如普诺福韦丽.来刖诚理要传播的风%然而，时F后动抗烧库治疗的HBVDNA的界伯尚无杆的标准，选择一线治疗方案须要考虑药物的平安性和有效性、耐茹、花费以及患者意愿.干扰素治疗的主要优点在于疗程有限，HBeAg
35、和HBsAg消除率岛，尤其是时于A基因里的HBeAg阳性患者。然而，干扰素须要注射给药，且副作用多，而核昔（酸）类似物通过口眼给药，耐受良好，但大部分患者须要终生服药。指南举荐聚乙：醉干扰案、思普卡书或者普诺福韦南作为一线治疗.无论是HBeAg阳性还是阴性的患者，全部指由均举荐聚乙二醇干扰素疗程为48-52周.对核价（酸）类药物治疗，指南建议HBeAg阳性的患拧在HBeAg血清学转换所巩固治疗6-12周后可以考虑停药。依据美国肝病协会和欧洲肝病协会的指南,HBeAg阴性的患者在消除HBsAg后才可以停药而从花费的角度考虑，亚太肺病协会建议HBeAg阴性忠君在HBVDNA持续低于检测下限2年后可
36、以考虑停药。然而，在2013年的一项探讨中，符合这个标准停药的患者有45%出现了临床亚发.另有13%在停药后1年内即出现病毒反弹.对治疗前已有用现化的患者，全部的指南建议核件（酸）类药物终生服用.不考虑疾病状态及治疗方案，全部患者在件止治疗后均应当亲密监测，旦出现病诳反弹伴随转氨的上升，可以马上再次启动治疗。尽管在疫苗和治疗上均取得很大进步.由于部分国家疫苗的武维率仍偏低,以及许多争染的患者不能御到诊断，全球HBV疾病负担仍旧沉的.教化公众和健康工作者提高意识，实行创新铀略克服诊断、护理和治疗的隙因应答与开发新的治疗协同起来，才能实现K久取制HBV的目标.WHO重中要关注病毒件肝炎，为受HBV影响更重的发展中国家带来带望.全球基金支持下抗艾滋、结核和疟疾项目的胜利案例可以犷展借鉴.发展新的治疗方法以提岛HBsAg的消除率、获得扬奇学治愈将极大的增加Xj治疗的接受程度,
