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1、儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）：紫藏性肾炎的诊治循证指南一、前言紫瘢性肾炎是儿科常见的继发性肾小球疾病之一，由于诊断标准不统一、观察随访时间差异，因而过敏性紫瘢患者中发生肾损害的报告率差别较大，文献报道为20%100%30BrOgan和DilIon依据临床表现诊断，紫瘢性肾炎发生率为40%-50%,2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠海制定了紫癫性肾炎的诊断和治疗方案（草案），2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在此基础上，按照循证医学的原则制定本指南；适用于有一定儿童肾脏疾病诊治基础或经验的儿科医师。在针对具体患儿时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，采纳适
2、合的诊疗方案。二、证据来源1 .文献检索：引用的证据主要来自中英文文献。电子检索：PUbrned（1963年2008年6月），EMBASE（1982年-2008年6月），中国生物医学数据库（1994年-2008年6月），中国期刊网（1978年-2008年6月）。检索策略：外文：（Purpura,Schoenlein-HenochwORffHenochSchonleinpuPpurawORffSchonleinHenochPUrPUraORfrHenochpurpura,ORrfSchonleindisease“、AND（rfkidneydisease,OR,fnephritis,OR*fnep
3、hropathy,ORrfglomerulonephritis）,HenochSchonleinnephritis,HenochSehonleinnephropathy,HenochSchonleinglomerulonephritis,HSN,HSPN,HSP-GN,HSPGN。中文：“紫瘢，过敏性”或“紫概，和explode肾疾病”或“肾炎”或“肾小球肾炎或肾病或肾疾病”或“HSNorHSPNorHSP-GNorHSPGN2 .检索结果：共检索到儿童HSPN诊断、治疗、预防的相关文献2387篇，2位研究者分别阅读标题和摘要，按照文献纳入及排除标准进行筛选，确定入选后阅读全文，按证据分级原则
4、对文献进行分级，2位评价者意见不同时，征询第3位评价者，讨论后确定。最终入选文献125篇，其中：系统综述2篇16-7,Meta分析4篇8山,RCT17篇。三、证据水平及推荐等级本指南中的证据水平及推荐等级参照欧洲心血管病学会提出的证据和推荐建议分级（表1），证据水平分3级，推荐意见分4级，在指南中以证据水平/推荐等级表示。表1证据水平及推荐等级证据研究设计状况水平A证据来源于多个随机临床试验（RCTS）或荟萃分析B证据来源于单个的随机临床试验或大样本非随机临床研究C证据来源于专家共识和（或）小样本研究、回顾性研究以及注册登记的资料I级证据和（或）共识对于诊断程序或治疗是有确定疗敛的、可实施的和
5、安全的Ila对治疗的有效性具有分歧，但主要是有效的证据级IIb对治疗的有效性具有分歧，但主要是疗效欠佳的证据级In级对治疗是无效的甚至是有害的证据四、紫瘢性肾炎的诊断1 .诊断标准：97%患儿的肾损害发牛在起病的6个月以内AI,为进一步规范临床诊断，现将诊断标准修改为：在过敏件紫瘢病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：（1）血尿：肉眼血尿或镜下血尿；（2）蛋白尿：满足以下任一项者：1周内3次尿常规蛋白阳性：24h尿蛋白定量150mg；l周内3次尿微量白蛋白高于正常值口2-13B。极少部分患儿在过敏性紫瘢急性病程6个月后，再次出现紫瘢复发，同时首次出现血尿和（或
6、）蛋臼尿者，应争取进行肾活检，如为工gA系膜厌沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则亦应诊断为紫瘢性肾炎C。2 .临床分型：孤立性血尿型；孤立性蛋臼尿型；血尿和蛋白尿型；急性仔炎型;肾病综合征型；急进性肾炎型；慢性肾炎型。3 .病理分级：肾活检病理检查是判断肾脏损伤程度的金标准，目前常用的病理分级指标为1974年ISKDC和2000年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定。近年来对紫瘢性肾炎的临床及病理研究发现，肾小管间质损伤与紫敏性肾炎的疗效及转归密切相关划Bo肾小球病理分级：I级：肾小球轻微异常。II级：单纯系膜增生，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性。III级：系膜增生，伴有50%肾小球新月体形成
7、/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死），其系膜增生可为：a.局灶/节段；b.弥漫性。N级:病变同III级，50%-75%的肾小球伴有上述病变，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性。V级：病变同In级，75%的肾小球伴有上述病变，分为：a局灶/节段：b.弥漫性。Vl级：膜增生性肾小球肾炎。4 .肾活检指征：对于无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿（临床表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者），应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案20-2ib/I五、治疗紫瘢性肾炎患儿的临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致，后者能更准确地反映病变程度。没有条件获得病理诊断时，可根据其临床分型
8、选择相应的治疗方案。1 .孤立性血尿或病理1级：专家建议：仅对过敏性紫瘢进行相应治疗，镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。应密切监测患儿病情变化，建议至少随访35年6,22A/2 .孤立性蛋臼尿、血尿和蛋白尿或病理Ha级：国外研究报道较少。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)和(或)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物有降蛋白尿的作用AI,建议可使用。国内也有用雷公藤多就进行治疗，雷公藤多式Irng/(kgd),分3次口服，每口剂量不超过60mg,疗程3个月C/IIa,但应注意其胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制及可能的性腺损伤的副作用。3 .非肾病水平蛋白尿或病理IIb、Ina级：国外研究证据
9、少，可参照前一级的用药。国内报道用雷公藤多贰Img/(kgd),分3次口服，每日最大量不超过60mg,疗程3-6个月23-24BlIa也有激素联合免疫抑制剂治疗的报道，如激素联合环磷酰胺治疗25C/lla联合环抱素A治疗26-28ca;对该类患儿积极治疗的远期疗效尚有待研究。4 .肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理Hlb、IV级：该组患儿临床症状及病理损伤均较重，现多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环璘酰胺治疗79a1若临床症状较莺、病理呈弥漫性病变或伴有新月体形成者，可选用甲泼尼龙冲击治疗，15-30mg(kgd)或1000mg(1.73m2d),每日最大量
10、不超过1g,每天或隔天冲击，3次为一疗程29Ba,此外有研究显示，其他免疫抑制剂如硫哇嗯吟130-33cHa、环抱素A28-29ca吗替麦考酚酯(MMF)34-36ca等亦有明显疗效。本指南建议：首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗，当环磷酰胺治疗效果欠佳或患儿不能耐受环磷酰胺时。可更换其他免疫抑制剂。可供选择的治疗方案如下：(D糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗：泼尼松1.5-2mg(kgd),口服4周后渐减量，同时应用环磷酰胺8-12mg(kgd),静脉滴注，连续应用2d、间隔2周为一疗程，共6-8个疗程，环磷酰胺累积量n50mgkgAI(2)糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗糖皮质激素+硫陛喋口
11、令30-33：以泼尼松2mg(gd)分次口服，加用硫陛噂吟2mg(kgd)时，泼尼松改为隔日2mg(kgd)顿服，2个月后渐减量；硫陛嗦吟总疗程8个月C/IIa.糖皮质激素+环抱索A26-27:环抱素A口服5mg(kgd),监测血药浓度，维持谷浓度在100-200mgmL疗程8-12个月；同时口服泼尼松l-mg(kgd),并逐渐减量停药C/IIao糖皮质激素+吗替麦考酚酯(MMF)376：MMF15-20mg(kgd),最大剂量1gd,分为2-3次口服，3-4个月后渐减量至0.25-0.5mg(kgd),疗程3-6个月；联合泼尼松0.5lmg(kgd),并逐渐减量Ca0除以上免疫抑制剂外，国内
12、尚有关于激素联合长春新碱37CHa或来氟米特38CIIa治疗的临床报道，但其临床分型与疗效关系评定欠佳，且缺乏病理学依据，仍有待进一步研究。5 .急进性肾炎或病理IV、V级：这类患儿临床症状严重、病情进展较快，现多采用三至四联疗法，常用方案为：甲泼尼龙冲击治疗1-2个疗程后口服泼尼松+环磷酰胺(或其他免疫抑制剂)+肝素+双嚅达莫39】C/I亦有甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗+口服泼尼松+环磷酰胺+华法林+双啥达莫治疗的文献报道4。】B/IIao除药物治疗外，近年来有报道显示，血浆置换治疗可有效去除患者血浆中抗体、补体及免疫反应介质等，从而缓解患儿病情进展Mi】C/Ha,但其为小样本非随机研究，确切
13、疗效仍有待进一步证实。6 .辅助治疗：在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和(或)抗血小板聚集药，多为双喀达莫5mg(kgd),肝素l2mg(kgd)CI。ACE工和(或)ARB类药物有降蛋白尿的作用A/I,对于有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议可以使用。ACEI：常用制剂为苯那普利,510mgd口服;ARB制剂为氯沙坦，25-50mgd口服年】。六、预防糖皮质激素对过敏性紫瘢患儿肾损害的预防作用仍存有争议。激素预防治疗的前瞻性研究昆示，早期激索治疗不能预防肾损害发生43Bb,甚至PI顾性研究发现接受激素治疗的过敏性紫瘢患儿更易复发WCb.关于激素预防性治疗的Meta分析结果却相反，一项Meta分析回示过敏性紫瘢患儿早期接受激素治疗可显著减少肾损害发生，且无不良反应；另二项系统综述或Meta分析8,u均提示早期应用激素有减少肾损害发雀的趋势，但差异无统计学意义Aa.因此，有关激素预防用药是否有效仍有待临床研究。七、随访紫瘢性肾炎虽有一定的自限性，但仍有部分患儿病程迁延，甚至进展为慢性肾功能不全。需要临床医生在重视治疗的同时，进一步加强随访。对病程中出现尿检异常的患儿则应延长随访时间，建议至少随访3-5年。
