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1、喉肿瘤诊疗规范【导读】喉乳头状瘤是最常见的喉良性肿瘤，发生在儿童者常为多发性，易复发；而发生在成年人者有恶变倾向。喉乳头状瘤的治疗主要采用手术治疗或支撑喉镜下C02激光手术。喉癌是最常见的喉部恶性肿瘤，好发于40岁以上的男性。临床上主要表现为声音嘶哑和颈部包块，晚期可出现呼吸困难和出血等症状。喉镜检查可发现喉部新生物，CT有助于明确肿瘤的侵犯范围，明确诊断需行活组织检查。喉癌的治疗主要采用手术为主的综合治疗。喉癌的手术治疗应根据肿瘤的部位、大小和范围行喉全切除术或喉部分切除术，后者在切除喉部肿瘤的前提下，保留喉的功能，以提高患者的生活质量。第一节喉乳头状瘤喉乳头状瘤(papillomaofla
2、rynx)是喉部最常见的良性肿瘤，可发生于任何年龄，甚至新生儿，但以10岁以下儿童多见。发生在儿童的乳头状瘤常为多发性，生长较快，易复发。成人喉乳头状瘤多为单发，有恶变倾向。【病因】目前认为由喉乳头状瘤病毒(HPv)感染引起，近年研究证明，在HPV的各个亚型中HPV6和HPL是喉乳头状瘤的主要致病因素。电镜检查已证实在细胞内有乳头状瘤病毒体的存在。亦有认为喉乳头状瘤与喉部慢性刺激及内分泌失调有关。【病理】喉乳头状瘤是一种来自上皮组织的真性良性肿瘤，由复层鳞状上皮及其下的结缔组织向表面呈乳头状生长，一般不侵犯基底组织。可单发或多发。【临床表现】成年型者病程发展较缓慢，常见症状为进行性声嘶，肿瘤大
3、者甚至失声，亦可出现咳嗽、喉喘鸣和呼吸困难。儿童型者常为多发性，生长较快，由进行性加重的声嘶，甚至失声，易发生喉阻塞。间接喉镜和纤维喉镜检查可肿瘤呈苍白、淡红或暗红色，表面不平，呈乳头状增生。儿童患者的基底甚广，成人者以单个带蒂较为常见，可发生于声带、室带及声门下区。亦可蔓延到下咽及气管。【治疗】支撑喉镜下应用CO2激光切除肿瘤是最有效的治疗手段，儿童患者易复发,常需多次手术治疗。手术时应注意保护喉内正常粘膜，防止瘢痕粘连。儿童患者一般到78岁以后复发时间逐渐延长，病情缓解。有报道应用干扰素和其他抗病毒药物治疗喉乳头状瘤在临床上取得较好的疗效。第二节喉部其它良性肿瘤一、血管瘤喉部血管瘤(Hem
4、angiOmaOfIarynX)比较少见，可发生于任何年龄。病理上，分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两种类型，以前者较多见。毛细血管瘤由成群的薄壁血管构成，间以少量的结缔组织，可发生于喉的任何部位，但以发生于声带者多见，有蒂或无蒂，色红或略紫。海绵状血管瘤由窦状血管构成，柔如海绵，暗红色，不带蒂而散布于粘膜下，广泛者可侵及颈部皮下呈青紫色。喉血管瘤症状不明显，发生在声带者有声嘶，婴幼儿血管瘤有时因体积大可有呼吸困难,如有粘膜破裂可导致出血。喉血管瘤无症状者，可暂时不治疗，对症状明显者可采用激光手术或冷冻手术。二、纤维瘤喉纤维瘤(fibromaoflarynx)为起源于结缔组织的肿瘤，由纤维细胞、纤
5、维束组成，血管较少，基底呈蒂状或盘状，色灰白或暗红，表面粘膜光滑，大小不一，小者如绿豆，大者可阻塞呼吸道。主要症状为声嘶，发展缓慢，一般不发生恶变。检查时可见肿瘤位于声带前中部，亦可位于声门下区。手术切除是有效的治疗方法，小者可在支撑喉镜下切除，大者需行喉裂开术切除。三、神经纤维瘤喉神经纤维瘤(neurofibromaoflarynx)较少见。常伴发全身性神经纤维瘤。肿瘤组织来自神经鞘膜。主要症状为声音嘶哑，咳嗽，肿瘤大者可出现呼吸困难。检查可见肿瘤多位于杓会厌裳或突入梨状窝，色淡红，表面光滑，圆形坚实，向内可遮盖室带、声带，而使声门变狭窄。手术切除是有效的治疗方法，小者可在支撑喉镜下切除，大
6、者需行喉裂开术切除。第三节喉恶性肿瘤喉癌（carcinomaofthelarynx）是头颈部常见的恶性肿瘤，据北美及欧洲流行病学研究显示其发病率为7.0-16.2/10万人。我国部分省市的发病率约为1.53.4/10万人。19831992年我国13个省市部分医院恶性肿瘤就诊患者中，喉癌占头颈肿瘤的13.9%,占全身恶性肿瘤的2.1%。喉癌的发生有种族和地区的差异，在20世纪80年代中期通过对160个地区的人口调查得知，全世界喉癌发病率最高的国家为西班牙、法国、意大利和波兰。我国华北和东北地区的发病率远高于江南各省。近年来喉癌的发病率有明显增加的趋势。喉癌男性较女性多见，约为710：L以4060
7、岁最多。喉部恶性肿瘤中96%98%为鳞状细胞癌，其他如腺癌，基底细胞癌，低分化癌，淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤等较少见。【病因】喉癌的病因至今仍不十分明了，与以下因素有关，常为多种致癌因素协同作用的结果。1 .吸烟据统计约95%的喉癌患者有长期吸烟史，而且开始吸烟年龄越早、持续时间越长、数量越大、吸粗制烟越多、吸入程度越深和不戒烟者的发病率越高。一般估计，吸烟者患喉癌的危险度是非吸烟者的339倍。烟草燃烧后产生的苯丙花可使呼吸道粘膜充血、水肿，上皮增生和鳞状上皮化生，纤毛运动停止或迟缓，有致癌性。2 .饮酒临床观察和流行病学调查结果均显示慢性酒精摄入与喉癌发生有一定相关性。饮酒患喉癌的危险度是非饮酒者
8、的L54.4倍。而且吸烟和饮酒在致癌的协同作用已被一些学者所证实。3 .病毒感染成年型喉乳头状瘤是由人乳头状瘤病毒（HPV）引起的病毒源性肿瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。尤其是高危型（HPVT6/18）与喉癌的发生关系比较密切。4 .环境因素多种环境因素可能与喉癌发生有关，其中包括各种有机化合物（多环芳香燃，亚硝胺），化学烟雾（氯乙烯，甲醛），生产性粉尘和废气（二氧化硫，石棉，重金属粉尘）和烷基化物（芥子气）等。目前石棉和芥子气的致癌作用基本肯定。5 .放射线长期接触镭、铀、氮等放射性同位素可引起恶性肿瘤。有报道在少数病人头颈部放疗可诱导喉癌、纤维肉瘤和腺癌等恶性肿瘤。6 .性激素喉癌的发病率
9、男性明显高于女性。研究表明喉癌患者体内雄激素水平相对较高，而雌激素则降低。7 .微量元素缺乏体内某些微量元素，如Zn、Se等缺乏可引起酶的结构和功能发生改变，影响细胞的分裂和增殖，导致基因突变。【病理】原发性喉恶性肿瘤中鳞状细胞癌约占98%。喉鳞癌早期病变仅局限于上皮层，基底膜完整。癌突破上皮基底膜可在固有层内形成浸润癌巢。喉癌可发生于喉内所有区域，但以声门区癌(glotticcarcinoma)最为多见，约占60%；声门上区癌(SUPraglottiCcarcinoma)次之，约占30%；声门下区癌(subglotticcarcinoma)极为少见。但在我国北方某些地区则以声门上区癌为主。喉
10、癌的大体形态可分为：溃疡浸润型：癌组织稍向粘膜面突起，表面可见向深层浸润的凹陷溃疡，边界多不整齐，界线不清；菜花型：肿瘤主要外突生长，呈菜花状，边界清楚，一般不形成溃疡(图3-10-1)；结节型或包块型：肿瘤表面为不规则隆起或球形隆起，多有较完整的被膜，边界较清楚，很少形成溃疡；混合型：兼有溃疡和菜花型的外观，表面凹凸不平，常有较深的溃疡。【喉癌的扩散转移】喉癌的扩散转移与其原发部位、分化程度及肿瘤的大小等关系密切，其途径有：直接扩散：喉癌常向粘膜下浸润扩散。位于会厌的声门上型喉癌可向前侵犯会厌前间隙、会厌谷、舌根。杓会厌裳部癌可向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁。声门型喉癌易向前侵及前连合及对侧声带
11、；亦可向前破坏甲状软骨，使喉体膨大，并侵犯颈前软组织。声门下型喉癌向下蔓延至气管，向前外可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧侵及甲状腺；向后累及食管前壁。淋巴转移：发生颈淋巴结转移的早晚与肿瘤的原发部位、肿瘤的分化程度以及患者对肿瘤的免疫力有密切关系。一般来讲，肿瘤分化越差，患者免疫力越低，则颈淋巴结转移越早。肿瘤所在部位淋巴管越丰富，颈淋巴结转移率越高。声门上型喉癌多数分化程度较低，声门上区淋巴管丰富，因而易早期发生颈淋巴结转移。声门型喉癌因分化程度多数较高，声门区淋巴管稀少而早期很少发生转移。转移的部位多见于颈深淋巴结上群，然后再沿颈内静脉转移至颈深淋巴结下群。声门下型喉癌多转移至喉前及气管旁淋
12、巴结。血行转移：少数晚期患者可随血液循环转移至肺、肝、骨、肾、脑垂体等。【喉癌的TNM分类】根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌协会（UICC）TNM分类标准（2002）方案如下：解剖分区8 .声门上区：（1）舌骨上会厌（包括会厌尖，舌面，喉面）（2）杓会厌裳，喉面（3）杓状软骨（4）舌骨下部会厌（5）室带9 .声门区：（1）声带（2）前联合（3）后联合10 声门下区：TNM临床分类原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤不能估计T0无原发肿瘤证据Tis原位癌声门上型Ti肿瘤限于声门上一个亚区，声带活动正常T2肿瘤侵犯声门上一个亚区以上、侵犯声门或侵犯声门上区以外（如舌根粘膜、会厌谷、梨状窝内壁粘膜）
13、，无喉固定T3肿瘤限于喉内，声带固定，和/或下列部位受侵：环后区、会厌前间隙、声门旁间隙、和/或伴有甲状软骨局灶破坏（如：内板）,la肿瘤侵透甲状软骨板和/或侵及喉外组织（如：气管、颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管等）T4b肿瘤侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵及纵隔结构。声门型T1肿瘤侵犯声带（可以侵及前联合或后联合），声带活动正常Tla肿瘤限于一侧声带Tlb肿瘤侵犯两侧声带T2肿瘤侵犯声门上或声门下，和/或声带活动受限T3肿瘤局限于喉内，声带固定和/或侵犯声门旁间隙，和/或伴有甲状软骨局灶破坏（如：内板）工小肿瘤侵透甲状软骨板或侵及喉外组织（如：气管、包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状
14、腺、食管）T4b：肿瘤侵及椎前间隙，侵及结构，或包裹颈总动脉声门下型Ti肿瘤限于声门下T2肿瘤侵及声带，声带活动正常或受限T3肿瘤限于喉内，声带固定Th肿瘤侵透环状软骨或甲状软骨板，和/或侵及喉外组织（如：气管、包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管）或包裹颈总动脉U肿瘤侵及椎前间隙，侵及结构，0期Tis临床分期NoMoI期T1NoM0II期T2NoMoI期T3NoMoT1,T2,T3N,M0IvA期TdaNo,N1M0Tb?2,TTiaN2M0IVB期任何TN3Mo【临床表现】1 .声门上癌（包括边缘区）大多原发于会厌喉面根部。早期，甚至肿瘤己发展到相当程度，常仅有轻微的或非特异性
15、的症状，如痒感、异物感、吞咽不适感等而不引起患者的注意。声门上癌分化差、发展快，故肿瘤常在出现颈淋巴结转移时才引起警觉。咽喉痛常于肿瘤向深层浸润或出现较深溃疡时才出现。声嘶为肿瘤侵犯杓状软骨、声门旁间隙或累及喉返神经所致。呼吸困难、咽下困难、咳嗽、痰中带血或咳血等常为声门上癌的晚期症状。原发于会厌喉面或喉室的肿瘤，由于位置隐蔽，间接喉镜检查常不易发现，纤维喉镜仔细检查可早期发现病变。2 .声门癌早期症状为声音改变。初起为发音易倦或声嘶，无其他不适,常未受重视，多误以为“感冒”、“喉炎”，特别是以往常有慢性喉炎者。因此，凡40岁以上，声嘶超过2周，经发声休息和一般治疗不改善者，必须仔细作喉镜检查
16、。随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重，可出现发声粗哑，甚至失声。呼吸困难是声门癌的另一常见症状，常为声带运动受限或固定，加上肿瘤组织堵塞声门所致。肿瘤组织表面糜烂可出现痰中带血。晚期,肿瘤向声门上区或声门下区发展，除严重声嘶或失声外，尚可出现放射性耳痛、呼吸困难、咽下困难、频繁咳嗽、咳痰困难及口臭等症状。最后，可因大出血，吸入性肺炎或恶病质而死亡。3 .声门下癌即位于声带平面以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿。声门下型喉癌少见，因位置隐蔽，早期症状不明显，不易在常规喉镜检查中发现。当肿瘤发展到相当程度时，可出现刺激性咳嗽、声嘶、咯血和呼吸困难等。4 .跨声门癌是指原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域即声门
17、上区及声门区，癌组织在粘膜下浸润扩展，以广泛浸润声门旁间隙为特征。该型癌肿尚有争议，UICC组织亦尚未确认。由于肿瘤深在而隐蔽，早期症状不明显，当出现声嘶时，常已先有声带固定，而喉镜检查仍未能窥见肿瘤。其后随癌肿向声门旁间隙扩展，浸润和破坏甲状软骨时，可引起咽喉痛，并可于患侧摸到甲状软骨隆起。【检查】应用间接喉镜、硬管喉镜、直接喉镜或纤维喉镜等仔细检查喉的各个部分。特别应注意会厌喉面、前连合、喉室及声门下区等比较隐蔽的部位。可见喉部有菜花样、结节样或溃疡性新生物（图3-10-2）o应注意观察声带运动是否受限或固定。还要仔细触摸会厌前间隙是否饱满,颈部有无肿大的淋巴结,喉体是否增大，颈前软组织和
18、甲状腺有无肿块。【诊断及鉴别诊断】凡年龄超过40岁，有声嘶或咽喉部不适、异物感者均应用喉镜仔细检查以免漏诊。对可疑病变，应在间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜下进行活检，确定诊断。喉部X线侧位片、断层摄片、喉部CT及MRl等检查有助于了解肿瘤的浸润范围。喉癌应与下列疾病相鉴别：1 .喉结核主要症状为喉痛和声嘶。喉镜检查见喉粘膜苍白水肿、伴多个浅表溃疡，病变多位于喉的后部。也可表现为会厌、杓会厌裳广泛性水肿和浅表溃疡。胸部X线检查，部分有进行性肺结核。痰的结核杆菌检查有助于鉴别诊断。但近年临床上发现不少喉结核者肺部检查为阴性。因此确诊仍依赖于活检。2 .喉乳头状瘤主要表现为声嘶，肿瘤可单发或多发，乳头
19、状，淡红色或灰白色，肉眼较难与喉癌鉴别，须依靠活检确诊。3 .喉淀粉样变系由于慢性炎症、血液和淋巴循环隙碍、新陈代谢紊乱而引起的喉组织的淀粉样变。主要表现为声嘶。检查可见声带、喉室或声门下区有暗红色肿块，表面光滑。病理检查易于鉴别。4 .喉梅毒有声嘶，喉痛轻。喉镜检查病变多见于喉前部，粘膜红肿，常有隆起之梅毒结节和深溃疡，愈合后瘢痕收缩粘连，致喉畸形。血清学检查及喉部活检可确诊。【治疗】和其他恶性肿瘤一样，喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等，目前多主张以手术为主的综合治疗。1 .手术治疗为治疗喉癌的主要手段。其原则是在彻底切除肿瘤的前提下,尽可能保留或重建喉的功能，以提高病人的生存
20、质量。喉癌的手术包括喉全切除术和各种喉部分切除术。近几十年来，随着喉外科的发展和临床经验的积累，喉部分切除术逐渐广泛地被采用。喉部分切除术的术式很多，不同术式的选择主要根据肿瘤的部位、范围以及患者的全身状况等因素而定。喉癌常有颈淋巴结转移，为此颈淋巴结清扫是喉癌手术的重要组成部分。特别是声门上型喉癌,颈淋巴结转移率高达55%,N。病例的隐匿性转移率为38%。故除了对临床上触及颈淋巴结肿大的病例应行颈淋巴结清扫术外，对N。的声门上型喉癌，应行分区性颈淋巴结清扫术（selectiveneckdissection）02 .放射治疗（1）单纯放疗主要适用于：早期声带癌，向前未侵及前连合，向后未侵及声带
21、突，声带活动良好；位于会厌游离缘，比较局限的声门上型癌；全身差，不宜手术者；晚期肿瘤，不宜手术治疗的各期病例，可采用姑息性放疗。（2）术前放疗对病变范围较广，波及喉咽且分化程度较差的肿瘤，常采用放疗加手术的方式。术前放疗的目的是使肿瘤缩小，癌细胞活力受到抑制，更有利于彻底手术切除。（3）术后放疗原发肿瘤已侵至喉外或颈部软组织；多个颈淋巴结转移或肿瘤已侵透淋巴结包膜；手术切缘十分接近瘤缘（小于5mm）或病理证实切缘有肿瘤残留者可采用术后放疗。3 .化学治疗喉癌中98%左右为鳞状细胞癌，常对化疗不太敏感，虽然近年来化疗有一定的进展，但在喉癌的治疗中仍不能作为首选治疗方法。4 .生物治疗近十几年来，
22、随着分子生物学、细胞生物学、肿瘤免疫学及遗传工程的发展，使肿瘤生物治疗将可能成为肿瘤治疗的第四种方式。生物治疗主要包括：生物反应调节和基因治疗。第四节喉癌手术概论手术治疗是喉癌的主要治疗手段。原则是根据肿瘤的部位、范围、患者的年龄以及全身情况选择适当的术式。最早多行喉全切除术，近40年来，随着喉外科的发展，各种喉部分切除术逐渐广泛地被应用于喉癌的治疗。目前主张在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存质量。一、喉部分切除术喉部分切除术是一类在彻底切除喉癌的基础上，将喉的正常部分安全地保留下来，经过整复恢复喉的全部或部分功能的手术。根据切除的部位、范围，喉部分切除术包括以
23、下术式：1 .喉显微C02激光手术：适用于早期（Tl、T2）声门型和声门上型喉癌。2 .喉垂直部分切除术（VertiCalpartiallaryngectomy）：适用于一侧声带癌向前接近、累及前连合而声带活动正常者，或向上侵及喉室、室带，或向下累及声门下区，声带活动正常或受限者。手术切除包括患侧甲状软骨板前1/3或1/2,对侧甲状软骨前0.5cm,患侧声带、喉室、室带、声门下区、前连合或/及对侧声带前0.5cmO3 .喉额侧部分切除术(frontolateralpartiallaryngectomy)：适用于声门型喉癌累及前连合、以及对侧声带前1/3,向声门下侵犯前部不超过1cm,未侵及声带
24、突,声带运动正常者。手术切除包括患侧甲状软骨板前1/3或1/2,对侧甲状软骨前0.5ICm,患侧声带、喉室、室带、声门下区、前连合及对侧声带前1/3或1/2。4 .喉扩大垂直部分切除术(extendedpartialIaryngectomy)：适用于声门型喉癌累及一侧声带全长，向后累及声带突。手术切除包括患侧甲状软骨板前1/3或1/2,对侧甲状软骨前0.5cm,患侧声带、喉室、室带、声门下区、前连合或/及对侧声带前0.5cm,同时切除患侧的杓状软骨。5 .喉声门上水平部分切除术(horizontalsupraglotticpartiallaryngectomy)：适用于会厌、室带或杓会厌裳的声
25、门上癌，未累及前连合、喉室或杓状软骨者。手术切除会厌、室带、喉室、杓会厌裳、会厌前间隙或部分舌根部及甲状软骨上半部。6 .喉水平垂直部分切除术(horizontalverticalpartiallaryngectomy)：亦称3/4喉切除术，适用于声门上癌侵及声门区，而一侧喉室、声带及杓状软骨正常者。7 .环状软骨上喉部分切除术(SUPraCriCoidPartialIaryngeCtOmy)：主要包括环状软骨舌骨会厌固定术(CHEP)和环状软骨舌骨固定术(CHP)等术式。前者主要适用于Te、T2和部分经选择的T3声门型喉癌，后者主要适用于声门上癌侵及声门区，而有一侧声带后1/3及杓状软骨正常
26、者。8 .喉近全切除术(near-totalIaryngecomy)：主要适用于T3、TI喉癌，已不适合做上述各种喉部分切除术，而有一侧杓状软骨及残留的声带、室带、喉室、杓会厌裳和杓间区粘膜正常者。手术切除喉的大部后，利用保留的杓状软骨及一条与气管相连的喉粘膜瓣，缝合成管状，来保留患者的发音功能。二、喉全切除术喉全切除术：切除范围包括舌骨和全部喉结构，其主要适应证为：由于肿瘤的范围或患者的全身情况等原因不适合行喉部分切除术者；放射治疗失败或喉部分切除术后肿瘤复发者；Ti喉癌已累及并穿通软骨者；原发声门下癌；喉癌放疗后有放射性骨髓炎或喉部分切除术后喉功能不良难以纠正者；喉咽癌不能保留喉功能者。三
27、、淋巴结清扫术是治疗头颈部肿瘤伴颈淋巴结转移的较有效的方法，能提高头颈部肿瘤患者的生存率和临床治愈率。根据癌肿原发部位和颈淋巴结转移的情况可行根治性颈清扫术(radicalneckdissection)、功能性颈清扫术(functionalneckdissection)、分区性颈清扫术(selectiveneckdissection)和扩大根治性颈清扫术(extendedradicalneckdissection)。四、喉切除后的功能重建及语言康复喉全切除术后，病人失去了发音能力，无论从功能上和心理上对病人影响都是巨大的。目前，常用的发音重建方法主要有以下几种：1 .食管发音法：其基本原理是：经过训练后，患者把吞咽进入食管的空气从食管冲出，产生声音，再经咽腔和口腔动作调节，构成语言。其缺点是发音断续，不能讲较长的句子。2 .人工喉和电子喉：人工喉是将呼气时的气流从气管引至口腔同时冲击橡皮膜而发音，再经口腔调节，构成语言。其缺点是佩带和携带不便；电子喉是利用音频振荡器发出持续音,将其置于病人颈部或颈部作说话动作，即可发出声音。但所发出的声音略欠自然。3 .食管气管造痿术：在气管后壁与食管前壁间造屡，插入发音钮或以肌粘膜瓣缝合成管道。包括Blom-Singer发音钮法和Provox发音钮法等。
