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1、NSTEACS,的诊断和治疗,中国医科大学一院,心内科,齐国先,急性冠脉综合征,(ACS),定义,缺血性心脏病,?,稳定型心绞痛,?,不稳定型心绞痛,(UA),?,非,ST,抬高型心梗,(NSTEMI),?,ST,段抬高型心梗,(STEMI),急性冠脉,综合征,非,ST,段,抬高,ACS,非,ST,段抬高,心肌梗,死,ST,段抬高,心肌梗死,不稳,定心,绞痛,稳定,型心,绞痛,ACS,诊断,ST,段持续抬高的,急性冠脉综合征,非,ST,段持续抬高的,急性冠脉综合征,血管腔,血管完,全闭塞,血管未完,全闭塞,心电图,心肌酶谱,诊断,预后严重性,CK,MB,或肌钙蛋白,ST,段抬高心梗,猝死,肌钙
2、蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非,ST,段抬高心梗,进展为,ST,段抬高心梗,ACS,疾病谱,NSTEACS,心肌梗死,(MI),UA,NSTEMI,STEMI,死亡的风险,:,5,8%,2,(6,个月,),12,15%,2,1,Thom T, et al. Circulation. 2019;113:85-151.,2,Fox KAA, et al. Heart. 2019;90:603-9.,NSTEMI,危险性并不低于,STEMI,！,Euro Heart Survey Programme,ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardi
3、ac Care in Euroe,NSTEMI,出院后死亡率高于,STEMI,Euro Heart Survey Programme,ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,?,诊断,?,治疗,危险性评估,处理策略,早期评估的主要内容,?,临床病史,?,症状与体征,?,ECG,?,肌钙蛋白水平,?,超声心动图,?,急性冠脉综合征风险评分,临床采用的风险评分,1.,TIMI,风险评分,2.,GRACE,风险评分,3.,POURSUIT,风险评分,TIMI,风险评分,1.,2.,3.,年龄,65,岁,;,3,
4、冠心病的危险因子,(,糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟,),已知患冠心病,(,血管造影,50%,阻塞；,以前有,PTCA/CABG,史）,4.,5.,6.,7.,入院前,7,天内使用阿司匹林,24,小时内心绞痛发作,2,次,ST,偏离,0.5mm,心肌标记物升高,8.,低危,0-2,分,中危,3-4,分,高危,5-7,分,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835,42,.,TIMI,评分与预后,高危,事,件,发,生,率,*,(,%,),中危,低危,*,死亡, MI,急性血运重建,TIMI,评分,（第,14,天）,Antman EM, et al. JAMA
5、. 2000;284:835,42.,GRACE,风险评分,病,史,临床表现,年龄,心率,收缩压,肌酐升高,心衰,心脏停搏,标记物升高,ST,段改变,outcome.org/grace,Canada HA,ACC/AHA2019,特征,病史,UA/NSTEMI,的危险分层,高风险,至少存在以下一个特征,确血症状在,48,小时内加,重,持续静息性疼痛大于,20,分,中等风险,无高风险特征，但至少以,下特征之一,低风险,无高中风险特点，但是,要具备下列之一,疼痛特点,既往有心梗，外周血管，,脑血管，,CABG,，用过,aspirin,静息性疼痛大于,20,分目前,两周至两个月内发生的,已缓解，或可
6、能的静息性,心绞痛,疼痛大于,20,分，休息或含,硝酸甘油可缓解，夜间心,绞痛，近两周新发生的恶,化性心绞痛大于,CCS3,级。,临床表现,心电图,心肌标志物,肺水肿，高度怀疑和确,大于,70,岁,血相关的,MI,，,S3,，罗音，,低血压，心动过缓,/,速，,大于,75,岁。,静息时心绞痛伴,ST,改变,多导联的,T,波改变，病理,大于,0.5mm,新发或疑似,性,Q,波，,ST,段小于,0.5mm,新发的束支阻滞。持续,的室速,TNT,，,TNI,或,CK-MB,轻度,生高，如,TNT,大于,TNT,，,TNI,或,CK-MB,生,0.01ng/ml,但小于,高，如,TNT,大于,0.1n
7、g/ml,0.1ng/ml,正常或无变化,正常,ACS,治疗策略,?,阻止疾病进展,?,阻止心肌缺血发展,?,恢复并维持心脏血流,?,STEMI,的治疗目标,:,?,再灌注：溶栓，,PCI,?,抗血栓形成：抗凝，抗血小板,?,减少心肌需氧,:,硝酸甘油, Beta,受体阻滞剂,再灌注是基石,时间就是心肌,?,UA/NSTEMI,的治疗目标,:,?,抗血栓形成：抗凝，抗血小板,?,减少心肌需氧,:,硝酸甘油, Beta,受体阻滞剂,?,血管重建,长期二级预防,NSTEMI,的治疗：,2019,年,ACC/AHA,和,ESC,指南更新的,内容和依据基于危险评估,分层治疗,症状出现，,ACS,诊断,
8、危险分层（,TIMI,、,GRACE,评分）,低危,低危,低危,高危,高危,高危,保守治疗,保守治疗,保守治疗,有创性治疗,有创性治疗,有创性治疗,(PCI/CABG),NSTE ACS,患者诊疗流程,其他诊断,紧急,介入,难治性心绞痛或,ST,段改变（,2,mm,）的再发性心绞痛或抗心绞痛,治疗后仍出现,T,波倒置,心衰症状或血液动力学不稳定,（发生休克）,威及生命的心律失常（,VF,/,VT,）,确,诊,初次评估,胸痛特点,物理检查,CAD,可能性,心电图（,ST,段）,抗心绞痛治疗有效,常规生化检测,，包括,肌钙蛋白（发病时及发,病后,6,12,h,）及其他标,志,物,（,D,-,d,i
9、,m,e,r,，,BNP,）,重复或持续监测,ST,段,计算危险性评分,鉴别诊断：超声心动,图、,CT,、,MRI,、核技术,不介,入,/,择期,介入,可能为,ACS,早期,介入,72h,肌钙蛋白升高,ST,段或,T,波动态改变（有或无症,状）,糖尿病,左心室功能降低（,EF,35%,）,肾功能衰竭（肌苷清除率,30,ml,/,min,）,MI,后早期复发心绞痛（,-,A,）,PCI,后,6,个月内心绞痛,CABG,后心绞痛,无复发性胸痛,无心力衰竭症状,无最新心电图改变（入院及入院,后,6,12,h,）,无肌钙蛋白升高（入院及入院后,6,12,h,）,STEMI,：再通,早期介入治疗,vs,
10、保守治疗,临床获益,odds,比值：,0.84,（,95%CI,0.73,0.97,）,早期介入治疗,vs,保守治疗,早期介入治疗应用推荐,?,推荐对于难治性心绞痛,+,动态,ST,段偏离，危及生命的心,律失常或血液动力学不稳定的患者进行紧急冠脉造影（,-,B,）,?,对中危或高危患者，进行早期冠脉造影（,-,A,）,?,对于有肾功能不全的患者，建议行有创策略（,2-b,）,?,对于低危患者，不推荐常规进行介入性评估方法（,-,A,）,?,早期保守策略，保守过程中出现了危险性增加的事件，,再行有创策略（,2-b,）,?,低危患者，出院前应用非介入性方法对可诱导缺血症状,进行评估（,-,C,）,
11、ACC/AHA2019,早期治疗策略的选择,首选策略,有创治疗,患者特征,静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后低活动耐量；,心肌标志物生高；,新发或疑似新发的,ST,段压低；,心力衰竭，二尖瓣返流；,无创性检查发现高危的表现；,血流动力学不稳定,持续性室速,6,个月前,PCI,既往,CABG,高危险评分（,TIMI,，,GRACE,）,左室功能降低（,EF,小于,40%,）,低危评分,无高危特点,保守治疗,辽宁十家医院,NSTEACS,的临床特点,影响因素,介入治疗组,药物治疗组,(n=226) (n=674),男性,153(67.7%),#,380(56.4%),年龄,61.1,10.7
12、,#,65.9,10.8,危险因素,糖尿病,43(19.0%) 147(21.8%),吸烟,112(49.6%),#,444(65.9%),高血压,130(57.5%) 426(63.2%),高血脂,53(23.4%) 190(28.1%),ECG,改变,S-T 28(12.4%) 152(22.8%),T wave 54(23.4%) 126(18.7%),ST and T wave 88(38,4%) 283(42.0%),normal 36(15.4%),#,56(8.3%),心肌标志物,CK-MB2,倍,8(3.5%) 20(3.0%),CK-,MB2,倍,11(4.9%) 46(6.
13、8%),TnT,生高,32(14.3%) 117(17.4%),高明宇,齐国先,等,中国动脉硬化杂志,2019,16:149-152,#P0.05,辽宁十家医院,NSTEACS,的心血管事件的比较,重要事件,死亡,心肌梗死,心绞痛,心力衰竭,再入院,住院期间,介入组,药物组,出院,90,天,介入组,药物组,出院,180,天,介入组,药物组,1(0.4%) 9(1.3%) 2(0.9%),#,13(2.0%) 2(0.9%),#,12(1.9%),5(2.2%) 14(2.1%) 0 4(0.6%) 6(2.8%),#,31(5.0%),18(8.0%),#,156(23.1%) 57(23.2
14、%) 179(27.5%) 41(18.5%),#,181(28.3%),11(4.9%),#,140(21.1%) 6(2.6%),#,48(7.4%) 7(3.2%),#,37(5.8%),9(4.0%) 38(5.8%) 16(7.2%) 170(26.6%),#P0.05,高明宇,齐国先,等,中国动脉硬化杂志,2019,16:149-152,入院,48,小时内介入与入院,48,小时后介入组治疗临床特征,相关因素,入院,48,小时内,入院,48,小时后,(n=112,例,),（,n=114,例）,NSTEAMI 8,（,7.1,）,16,（,14.6,）,既往史：心梗病史,22,（,19
15、.6,）,19,（,16.7,）,心衰,3,（,2.7,）,5,（,4.4,）,中风,13,（,11.6,）,11,（,9.6,）,危险因素：糖尿病病史,21(18.8) 22(19.3),吸烟史,53(47.3) 59(51.8),高血压病史,66(58.9) 64(56.1),高脂血症,25(22.3) 28(24.6),ECG,单纯,ST,段变化,16(14.3) 12(10.5),单纯,T,波变化,25(22.3) 29(25.4),ST,段和,T,波变化,45(40.2,）,43(37.7),心电图正常,18,（,16.1,）,18,（,15.8,）,CK-MB,升高,正常,2,倍,
16、2,（,1.8,）,6,（,7.0,）,CK-MB,升高,正常,2,倍,4,（,3.6,）,11,（,9.6,）,肌钙蛋白升高,11(9.8) 21(18.40),齐国先,等,北京长城会交流,2019,10,入院,48,小时内与,48,小时后介入治疗,生存率比较,1.01,入院,48,小时内、入院,48,小时后介入治疗生存曲线图,齐国先,等,北京长城会交流,2019,10,生存率,1.00,.99,入,院,48h,内,与,48,小,时,后,2,.98,2-censored,1,.97,-100,0,100,200,1-censored,出,院,后,6,个,月,生,存,时,间,（,天,）,NST
17、EACS,时的抗栓治疗策略,确诊,UA / NSTEMI,或可能性极大,阿司匹林（,类，,A,级）,A,如果不能耐受阿司匹林，则应用氯吡格雷（,类，,A,级）,选择处理策略,有创策略,抗凝治疗（,类，,A,级）,可选择：依诺肝素或普通肝素（,类，,A,级）,比伐卢定或磺达肝癸钠（,类，,B,级）,进行冠脉造影之前,以下药物应用至少一种（类，,A,级）或二者联用（,a,类，,B,级）：,氯吡格雷,糖蛋白,b /,a,受体拮抗剂,联用氯吡格雷和糖蛋白,b /,a,受体拮抗剂的情况包括：,延迟冠脉造影（,12-48,小时）,高危,反复发作缺血性胸痛,保守性策略,诊断性冠状动脉造影,NSTEACS,时
18、的抗栓治疗策略,确诊,UA / NSTEMI,或可能性极大,阿司匹林（,类，,A,级）,如果不能耐受阿司匹林,则应用氯吡格雷（,类，,A,级）,选择处理策略,有创策略,保守策略,抗凝治疗（,类，,A,级）,可选择：依诺肝素，普通肝素（,类，,A,级）,或磺达肝素（,类，,B,级），其中更建议用依诺肝素或磺达肝素（,a,类，,B,级）,氯吡格雷（,类，,A,级）,可考虑加用静脉依替巴肽或替罗非班,（,b,，,B,级）,ACS,接诊时的,的抗血小板治疗,?,ACS,患者应立即服用,300 mg,阿司匹林（,-,A,）,如果不能耐受阿司匹林，则应用氯吡格雷,300 mg,（,-,A,）,?,有,EC
19、G,缺血改变或心肌标记物升高的,ACS,患者，应立即服用,300 mg,阿司匹林和,300 mg,氯吡格雷（,1-A,）,?,高危的,NSTE -,ACS,患者应静脉内应用,GP,b /,a,受体拮抗剂，,尤其将行,PCI,者（,1-B,）,ACS,后长期二级预防的,抗血小板治疗,?,保守治疗的患者,?,长期使用阿司匹林（,75 150 mg / d,）（,-,A,）,?,氯吡格雷（,75 mg / d,）,至少,1,个月（,A,）,?,理想的是,1,年（,-,B,）,ACS,后长期二级预防的,抗血小板治疗,?,置入金属裸支架的患者,?,阿司匹林（,150 300 mg / d,）至少,1,个
20、月（,-,B,），然,后长期使用,75 150 mg / d,（,-,A,）,?,氯吡格雷（,75 mg / d,）至少,1,个月，理想的是,1,年（除非,患者出血风险增加；对这类患者至少给药,2,周）（,-,B,）,ACS,后长期二级预防的,抗血小板治疗,?,置入药物洗脱支架患者,?,西罗莫司洗脱支架,阿司匹林（,150 300 mg / d,）,至少,3,个月，然后长期使用（,75 150 mg / d,）,?,紫杉醇洗脱支架,阿司匹林（,150 300 mg / d,）,至少,6,个月，然后长期使用（,75 150 mg / d,）,?,氯吡格雷（,75 mg / d,）至少,12,个月
21、（,-,B,）,ACS,的抗凝治疗,?,一旦确诊，应在抗血小板的治疗基础上，应用抗凝,治疗。,?,应使用普通肝素或依诺肝素（,1-A,），或者比伐卢,丁和磺达肝素（,1-B,）。,?,对于有出血风险高的患者，优先选择磺达肝素（,1-,B,）,保守治疗策略的进一步评估,发生了使冠脉造影必须进行的事件,（，,A,）,是,评价左心室射血,分数,40%,a,，,B,40%,非低危,否,负荷试验,（,a,，,B,）,诊断性冠状动,脉造影,（，,B,）,（，,A,）,低危,（，,A,）,二级预防,:,继续应用阿司匹林（类，,A,级）,Beta-blocker,ACEI,Statins,ACS,行,PCI,或,CABG,建议,冠脉造影,冠心病,是,左主干病变,否,否,是,出院,CABG,单支或双支,3,支病变或,2,支,合并,LAD,近端,糖尿病或左心,功能不全,药物,PCI,或,CABG,PCI,或,CABG,否,抗缺血治疗,?,心电监护,?,血氧饱和度,90%,，吸氧。,?,受体阻滞剂,:,所有没有禁忌症的患者,口服为主,(1-B).,?,硝酸酯,:,紧急处理心绞痛,静脉或口服均可,缓解症状,(1-C).,?,CCB:,已经应用上述两种药物，,受体阻滞剂禁忌，冠状,动脉痉挛,(1-B).,?,没有低血压，左室射血分数,40%,，,应用,ACEI,或,ARB,
