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1、通解第五十八课：阳明病篇里实证（二）小承气汤证（二）,通解第五十八课：阳明病篇,阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。(宋209),描述“小承气汤”试探“燥屎”，临床关键：“转失气”！,阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若,修正条文：阳明病，潮热、大便微硬者，可与（大）承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日
2、，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之，（与大承气汤）。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。若不转失气者，此但初头硬、后必溏，慎不可攻也。攻之，必胀满、不能食也，欲饮水者，与水则哕。,修正条文：,“阳明病，潮热、大便微硬者，可与（大）承气汤。不硬者，不可与之。”,“承气汤”应用指征：“阳明病、潮热、大便微硬”！,“阳明病，潮热、大便微硬者，可与（大）承气汤。不硬者，不可与,“阳明病”纯里热！邪气:阳热特征:“热”，津亏！白虎？ “潮热、大便微硬”！,“阳明病”纯里热！,“潮热”：潮汐潮湿“濈（ji）濈然”“大便微硬”：肠道津液亏损 “可与（大）承
3、气汤”！大？调胃？小？,“潮热”：,“（大）”字删除！依据：“大便微硬”调胃承气汤！重点：“热”,“（大）”字删除！依据：,“不硬者，不可与之。”考虑：白虎加人参汤！截断之法“阳明病、潮热”：调胃承气汤不及时处理，任由继续下去，会如何？“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。”！,“不硬者，不可与之。”,“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。”,描述试探“燥屎”的方法！,“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。”描述试,试探法判断：“欲知之法，少与小承气汤”！注意：“少与”！在总量上面，可能不会超过120毫升一会喝一口、一会喝一口！这更好把握！ 会有那些情
4、况？,试探法判断：,“汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之，（与大承气汤）。”,描述患者“转失气者，此有燥屎”，需“与大承气汤”！,“汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之，（与大承气汤）。,“失”错体：“矢”。“转失气”：自觉腹中有东西在转动“失气”肠鸣音（腹中咕噜咕噜的响）、窜气、腹中痛（脐周为主，因为“燥屎”在运动，与肠道摩擦，所以有痛感），诊断：“燥屎”,“失”错体：“矢”。,“大承气汤”中病则止。但“死灰复燃”“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。”！热邪衰七八，津液没恢复！“以小承气汤和之” 调和肠道！,“大承气汤”中病则止。但,“若不转失气者，此但初头硬、后必溏，
5、慎不可攻也。”,描述“不转失气”，表现“初头硬、后必溏”， “慎不可攻”！,“若不转失气者，此但初头硬、后必溏，慎不可攻也。”描述“不转,“初头硬、后必溏”：平时假象：恐有燥屎多属太阴病，或者厥阴病！“寒性”便秘“慎不可攻”！,“初头硬、后必溏”：,“初头硬”、攻下之法后果：“攻之，必胀满、不能食也，欲饮水者，与水则哕（yu）。”太阴病或者厥阴病：寒饮潜伏，没有症状，但激发，则会显出症状。“太阴之为病，腹满而吐、食不下、自利，时腹自痛。若下之，益甚。”,“初头硬”、攻下之法后果：,阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之。明日又
6、不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。(宋214),阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一,“欲知之法，少与小承气汤”！“腹中转气”“不转气”病理：“脉反微涩者，里虚也，为难治”！一会喝一口、一会喝一口！疗霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止，泄痢淋露，除惊，去留热心烦满，厚肠胃。“欲知之法，少与小承气汤”！肠鸣音（腹中咕噜咕噜的响）、窜气、腹中痛（脐周为主，因为“燥屎”在运动，与肠道摩擦，所以有痛感），二、沈括补笔谈：“六朝以前，医方，唯有枳实，无枳壳。此处“谵语、脉滑而疾”：“腹中转气”2、厚朴二两，炙，去皮不及时处理，任由继续下去，会如何？性味：酸、
7、苦、辛，微寒。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；不转失气者，慎不可攻也。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。本草图经：“九月、十月采者，为壳”！,修正条文：“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与（小）承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”描述：试探“燥屎”“不转气”病理：“脉反微涩者，里虚也，为难治”！,“欲知之法，少与小承气汤”！修正条文：,此处“谵语、脉滑而疾”：“谵语”邪热夹浊毒“脉滑而疾”:阳明病“脉滑”“疾”：热邪非常盛“承气汤主之”： 先去热，
8、防变。,此处“谵语、脉滑而疾”：,“因与（小）承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”,“燥屎”的试探法。“谵语、发潮热、脉滑而疾”“燥屎”？存在结果：“与（小）承气汤一升” “腹中转气” 如何处理？ “更服一升”！,“因与（小）承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”“燥屎”的试,“若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”,言明：“里虚也”，“脉反微涩”！ 为什么？,“若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为,本虚标实：三阴病“标实”大便硬、潮热虚劳津血不足“勿更与之”。如何判断？“脉微而涩者”提示：寒热证候反转！,本虚标实：三阴病,脉“
9、微涩”：“微”：真阳不足“涩”：血虚血瘀如何治疗？温真阳、养津液,脉“微涩”：,小承气汤方证讲解,大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，大者，炙右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。,小承气汤方证讲解大黄四两 厚朴二两，炙，去皮,一、药证讲解,1、枳实三枚，大者，炙（约45克）性味：酸、苦、辛，微寒。神农本草经：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。名医别录：除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急、痞、痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。,一、药证讲解1、枳实三枚，大者，炙（约45克）,“枳壳”
10、一、太平御览：“吴普曰：枳实苦，雷公酸无毒，李氏大寒，九月十月采，阴干。”，名医别录：“名医曰：生河内，九月十月采，阴干。”本草图经：“九月、十月采者，为壳”！二、沈括补笔谈：“六朝以前，医方，唯有枳实，无枳壳。后人用枳之小嫩者为枳实，大者为枳壳。”,“枳壳”,“微寒”主阳明与厥阴、少阳，能泄能散善治痰湿、瘀血、宿便（燥屎）中之郁热。不显燥，不伤中。必用生者运神气！,“微寒”,2、厚朴二两，炙，去皮性味：辛、苦，温。神农本草经：主治中风伤寒，头痛，寒热，惊气，血痹死肌，去三虫。名医别录：温中益气，消痰下气。疗霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止，泄痢淋露，除惊，去留热心烦满，厚肠胃。,2、厚朴
11、二两，炙，去皮,“浓扑”、“赤朴”！主寒病，入太阴、厥阴发散风寒湿邪涌泄寒饮、瘀血“温中”之品，能“厚肠胃”！,“浓扑”、“赤朴”！,二、煎服法,右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。,二、煎服法,其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。大黄四两 厚朴二两，炙，去皮通解第五十八课：阳明病篇“慎不可攻”！右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。“温中”之品，能“厚肠胃”！神农本草经：主治中风伤寒，头痛，寒热，惊气，血痹死肌，去三虫。不转失气者，慎不可攻也。性味：酸、苦、辛，微寒。名医别录：“名医曰：生河内，九月十月采，阴干。,三、方证标准（重点：腹胀满明显）,1、特征症状（里实证）：大便硬，腹胀明显。2、主要症状（阳明病）：恶热身热，潮热，发热，烦躁，口干渴，小便黄，大便硬（或者便秘）。3、舌苔脉象：舌红，舌苔黄，脉沉实，或脉滑有力。,其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。三、方证标准,谢谢大家,谢谢大家,伤寒论通解第五十八课阳明病篇里实证候小承气汤课件,
