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1、关 格,北京市石景山区中医医院中医科,张振忠教授 主任医师,2022/11/7,1,关 格北京市石景山区中医医院中医科张振忠教授,概 述,2022/11/7,2,概 述2022/10/22,脾肾虚衰，气化不利，而致浊邪内蕴的一类病症。临床以小便不利与呕吐并见为特点。多见于水肿、癃闭、淋证等的晚期，为内科重症。,2022/11/7,3,脾肾虚衰，气化不利，而致浊邪内蕴的一2022/10/23,张仲景：小便不通与吐逆为主症称为关格。巢元方：大小便俱不通称为关格。张锐：上有吐逆，下有大小便不通称为关格。,2022/11/7,4,张仲景：小便不通与吐逆为主症称为关格。2022/10/24,病机：真阴败
2、竭，元海无根。张仲景：小便不通与吐逆为主症称为关格。水肿、淋证、癃闭、消渴、下焦热结。加减：尿少加滋肾通关丸。张振忠教授 主任医师膝软，头痛头晕，寐差。北京市石景山区中医医院中医科尿渗、24h尿蛋白张振忠教授 主任医师继发性：糖尿病、高血压、,沿革,2022/11/7,5,病机：真阴败竭，元海无根。 沿革2022/10/25,指脉象,灵枢终始篇：人迎四盛，且大且数，名曰溢阳，溢阳为外格。脉口四盛，且大且数者，名曰溢阴，溢阴为内关，内关不通，死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，名曰关格。,2022/11/7,6,指脉象灵枢终始篇：人迎四盛，且大且数，2022/10/,指病理,灵枢脉度篇：阴气太盛
3、，则阳气弗能荣也，故曰关。阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱虚，不能相荣，故曰关格。,2022/11/7,7,指病理灵枢脉度篇：阴气太盛，则阳气弗能荣也，故曰关。阳,巢元方,关格则阴阳气否，结于腹内，腹胀， 气不行于大小肠，故关格而大小便不通 也。又风邪在三焦，三焦约者，则小肠 痛闭，大小便不通。 为后世通腹泄浊法的运用奠定了基础。,2022/11/7,8,巢元方 关格则阴阳气否，结于腹内，腹胀，2022,孙思邈,病机：中焦实热闭塞。 下焦热结。治疗：应 “开关格，通隔绝” ， 用大黄泄热汤， 首个应用大黄通腑邪浊治疗关格。,2022/11/7,9,孙思邈病机：中焦实热闭塞。2022/1
4、0/29,张锐,主证： 关格病上有吐逆，下有大小便 不通。 张景岳 病因：酒色伤肾，情欲伤精。 病机：真阴败竭，元海无根。,2022/11/7,10,张锐 主证： 关格病上有吐逆，下有大小便2022/10/,清、何廉臣,症候：头痛而晕，视力蒙胧，耳鸣耳聋， 恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝 发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人 事，循衣摸床摄空。病机：溺毒入血，血毒上脑。,2022/11/7,11,清、何廉臣症候：头痛而晕，视力蒙胧，耳鸣耳聋，2022/10,范 围,2022/11/7,12,范 围2022/10/212,急性肾功能衰竭,原因： 肾前性：失血、休克、创伤等。 肾 性：药物：氨基甙类、其
5、他抗生素。 毒物：鱼胆、毒蕈、 感染：败血症、出血热等。 肾后性：梗阻：前列腺肥大、肿瘤等。,2022/11/7,13,急性肾功能衰竭 原因：2022/10/213,慢性肾功能衰竭,原发性：各种原发性肾小球疾病： IgA 病、膜性肾病等。继发性：糖尿病、高血压、 狼疮肾、紫癜肾、 肿瘤性肾损伤、药物性(抗菌素、 化疗) 肾盂肾炎、尿路结石,2022/11/7,14,慢性肾功能衰竭原发性：各种原发性肾小球疾病：2022/10/,病因病机,2022/11/7,15,病因病机2022/10/215,一病因,水肿、淋证、癃闭、消渴、感冒、血证、哮证、积聚、鼓胀、痹证等。,2022/11/7,16,一病
6、因水肿、淋证、癃闭、消渴、2022/10/216,二病机脾肾亏虚，浊邪壅塞,各种疾病,脾肾阳虚，气不化精，阳不化水，内生水浊,壅塞三焦，泛滥五脏,2022/11/7,17,二病机脾肾亏虚，浊邪壅塞各种疾病脾肾阳虚，气不化精，阳不,二病机阳损及阴，浊邪泛滥,肝肾阴虚，虚风内动,浊邪内盛，蒙蔽心窍,痰浊化热，热入血分,痰浊壅肺,浊邪上逆，恶心呕吐,气化不利，少尿无尿,壅塞三焦泛滥五脏,2022/11/7,18,二病机阳损及阴，浊邪泛滥肝肾阴虚，虚风内动浊邪内盛，蒙蔽,辨证论治,2022/11/7,19,辨证论治2022/10/219,辨脾肾虚损的程度,较轻 较重 病机：脾阳虚为主 脾肾阳虚 症候：
7、呕吐频繁 尿少尿闭 面白神疲 面黑浮肿 乏力纳呆 形寒水肿 预后：治疗效好 治疗效差,2022/11/7,20,辨脾肾虚损的程度 较轻,辨浊邪性质,寒湿 湿热 呕吐稀涎色白 呕吐秽浊色黄 大便溏薄 大便干结 苔白腻 苔黄腻,呕吐纳呆，口中尿臭，小便短少，大便不通或溏薄,2022/11/7,21,辨浊邪性质 寒湿,是否累及它脏,肝风内动：手足抽搐内陷心包：神昏谵语痰浊壅肺：咳嗽气急 面白唇淡 腹泻不止 心悸心慌,2022/11/7,22,是否累及它脏肝风内动：手足抽搐2022/10/222,辅助检查,肾功能：肌酐、尿素氮、尿酸、 Ccr 尿渗、24h尿蛋白 血清电解质：钠、钾、氯、CO2-CP
8、血常规：RBC、Hb B超：双肾大小 肝功：白蛋白 其他：血压,2022/11/7,23,辅助检查 肾功能：肌酐、尿素氮、尿酸、 Cc,类证鉴别,2022/11/7,24,类证鉴别2022/10/224,关格与癃闭,关格 癃闭 必有呕吐 无呕吐 多种病因所致 可导致关格,尿量减少，尿无疼痛,2022/11/7,25,关格与癃闭 关格,关格与走哺,关格 走哺 病机：脾肾阳虚 实热壅滞肠道 主症：呕吐伴小便不通 呕吐伴大便不通 呕物：饮食痰涎 先饮食痰涎， 后胆汁粪便 伴随症：多种多样 腹痛为主,呕 吐 饮 食 痰 涎,2022/11/7,26,关格与走哺 关格,治疗原则,2022/11/7,27
9、,治疗原则2022/10/227,攻补兼施，标本兼顾,扶正：补益脾肾 祛邪：降浊，即通利大便 化浊，即化痰祛湿,2022/11/7,28,攻补兼施，标本兼顾 扶正：补益脾肾2022,内服外治,内服：汤药、成药 外治：灌肠、药浴、针灸、理疗等。,2022/11/7,29,内服外治 内服：汤药、成药2022/10/229,分型论治,2022/11/7,30,分型论治2022/10/230,本证 累及他脏,脾肾亏虚，湿热内蕴脾肾阳虚，寒湿内蕴,肝肾阴虚，肝风内动脾肾阳虚，痰浊壅肺肾病及心，邪陷心包,2022/11/7,31,本证,一脾肾亏虚，湿热内蕴,主症：尿少，恶心呕吐。尿色黄赤。 伴随症：面色晦
10、滞，倦怠乏力，不思饮 食，腰酸膝软，头痛寐差。 苔脉：苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。 治法：健脾益肾，清热化浊。 处方：无比山药丸合黄连温胆汤。 加减：尿少加滋肾通关丸。,2022/11/7,32,一脾肾亏虚，湿热内蕴 主症：尿少，恶心呕吐。尿色黄赤,脾肾阳虚，寒湿内盛,主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清。 伴随症：上述症+形寒，肢冷，便溏。 苔脉：苔白滑，脉沉细。 治法：温补脾肾，化湿降浊。 处方：温脾汤合吴茱萸汤。 加减：嗜睡，神昏加石菖蒲、郁金、远志。,2022/11/7,33,脾肾阳虚，寒湿内盛 主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清。,肝肾阴虚，肝风内动,主症：同上。+手足抽搦，甚则抽搐。伴
11、随症：头痛头晕，目眩。牙宣鼻衄 (共症)苔脉：苔黄腻焦黑而干，脉弦细数。治法：滋补肝肾，平肝熄风。处方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤。加减：大便秘结，加生大黄。,2022/11/7,34,肝肾阴虚，肝风内动主症：同上。+手足抽搦，甚则抽搐。2022,脾肾阳虚，痰浊壅肺,主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清。 咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不 能平卧。伴随症：形寒肢冷，汗 出不止，肌肤甲错。 苔脉：苔薄舌淡，脉沉细。 治法：健脾渗湿，温化痰饮。 处方：苓桂术甘汤加减。 加减：兼风寒，合用小青龙汤。,2022/11/7,35,脾肾阳虚，痰浊壅肺 主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清。2,肾病及心，邪陷心包,主症：尿少
12、甚尿闭，恶心呕吐。 心悸胸闷，心前区痛。 嗜睡、神昏谵语。伴随症：形寒肢冷，肌肤甲错。苔脉：苔白腻，脉沉缓。治法：豁痰降浊，辛温开窍。处方：涤痰汤合苏合香丸。加减：痰热壅盛改用安宫牛黄丸。,2022/11/7,36,肾病及心，邪陷心包主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。2022/1,症候分析,关格主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。 肝风内动： 痰浊壅肺： 邪陷心包：伴随症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，腰酸膝软，头痛头晕，寐差。形寒，肢冷，便溏。牙宣鼻衄，肌肤甲错。,各型主症,手足抽搦，甚则抽搐。,咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不能平卧。,心悸胸闷，心前区痛。嗜睡、神昏谵语。,2022/11/7,37,症候分析关
13、格主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。各手足抽搦，甚则抽搐,其他治法,灌肠：附子、黄芪、 参、太子参、 生大黄、 生龙牡、 六月雪、蒲公英、败酱草、 丹参、红花、当归、,2022/11/7,38,其他治法灌肠：附子、黄芪、 参、太子参、2022/10/2,其他治法,药浴：附子、大黄、 参、黄芪、泽泻、 茯苓、地骨皮。 桂枝50、地肤子200、当归100、大 黄粉100、苏打粉250,2022/11/7,39,其他治法药浴：附子、大黄、 参、黄芪、泽泻、2022/10,转 归,2022/11/7,40,转 归2022/10/240,药浴：附子、大黄、 参、黄芪、泽泻、血清电解质：钠、钾、氯、CO2-CP
14、原发性：各种原发性肾小球疾病：脾肾阳虚，寒湿内盛急性肾功能衰竭呕吐稀涎色白 呕吐秽浊色黄原发性：各种原发性肾小球疾病：面白神疲 面黑浮肿血液净化：血液透析化疗) 肾盂肾炎、尿路结石大便溏薄 大便干结本证 累及他脏主症：呕吐伴小便不通 呕吐伴大便不通外治：灌肠、药浴、针灸、理疗等。主证： 关格病上有吐逆，下有大小便症候：头痛而晕，视力蒙胧，耳鸣耳聋，3 预防感冒：适寒温、戴口罩、少去公共IgA 病、膜性肾病等。,肌酐走势图,首先理解关格的肾功能状态一带病延年：,2022/11/7,41,药浴：附子、大黄、 参、黄芪、泽泻、肌酐走势图首先理解关格,一带病延年，长期治疗。二命门衰竭。 换一种生活方式
15、： 血液净化：血液透析 腹膜透析,首先理解关格的肾功能状态,2022/11/7,42,一带病延年，长期治疗。首先理解关格的肾功能状态2022/1,预防与护理,2022/11/7,43,预防与护理2022/10/243,预防,1 积极治疗原发病(水肿、淋证、癃闭、消渴等) 及各种病况(见范围)2 积极治疗导致肾损害疾病的普通疾病：感冒、 慢性咽喉炎、慢性胃肠炎、皮肤感染、哮喘等。3 避免滥用药物（某些中草药、补药），慎用肾 毒性药物(氨基甙类、止痛剂、化疗药物)。,2022/11/7,44,预防1 积极治疗原发病(水肿、淋证、癃闭、消渴等)2022/,护理,1 适当休息，轻度活动。2 饮食清淡，根据肾功能调节蛋白摄入量。3 预防感冒：适寒温、戴口罩、少去公共 场所。4 坚持治疗，遵医服药。,2022/11/7,45,护理1 适当休息，轻度活动。2022/10/245,谢谢,2022/11/7,46,谢谢2022/10/246,北京市石景山区中医医院中医科课件,
