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1、危重病人营养支持指南,王燕,危重症与营养支持,营养支持概念的发展危重病人营养支持目的危重病人营养支持原则营养支持途径与选择原则危重病人能量补充原则,一、营养支持概念的发展,现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出；而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。,近年来，虽然医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降。其原因包括：社会人口老龄化；医学水
2、平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症病人进食；部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。因此，临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。,重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以
3、及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。,随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。 提供能量 代谢调理和免疫功能调节 结构支持 功能支持,二、危重病人营养支持目的,总目标：供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。,三、危重病人营养支持原则推荐级别与研究文献的Delphi分级.doc,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）推荐
4、意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）营养支持.doc,四、营养支持途径与选择原则,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,五、危重病人能量补充原则,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与
5、脏器功能损害。在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,肠外营养支持（PN）,应用指征；经肠外补充的主要营养素及其应用原则；肠外营养支持途径和选择原则。,一、PN指征,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。 推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应
6、逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）,不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。,二、经肠外补充的主要营养素及其应用原则,碳水化合物：葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一。推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。（
7、C级）。,脂肪乳剂：推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（-6PUFA）。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。,氨基酸/蛋白质：推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25
8、g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。（B级）高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化。重症病人营养支持时的热氮比可降至150100kcal:1gN。,水、电解质：营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。,维生素与微量元素：推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）,三、肠外营养支持途径与
9、选择原则,经中心静脉和经外周静脉营养支持 如提供完整充分营养供给，ICU病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径 。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管途径。推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）,肠内营养支持（EN）,肠内营养应用指征肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估常用肠内营养制剂选择,一、肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 通常早期肠内营
10、养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。 推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）,【肠内营养的禁忌症】 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,二、肠内营养途径选择与营养管放置,（1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管
11、饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。,（3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。（4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，
12、可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）,三、肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级）推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级）在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、
13、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。,四、常用肠内营养的制剂选择,不同危重症的代谢特点与营养支持原则,sepsis/MODS病人的营养支持创伤病人的营养支持急性肾功能衰竭（ARF）病人的营养支持肝功能不全及肝移植围术期的营养支持急性重症胰腺炎（SAP）病人的营养支持急慢性呼吸衰竭病人的营养支持心功能不全病人的营养支持,一、Sepsis和MODS病人的营养支持,代谢特点：Sepsis病人处于高代谢状态，且代谢途径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白
14、的消耗增幅最大，可在短期内导致蛋白-能量营养不良（protein-energy malnutrition）。 推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80130kcal: 1gN（D级）。,推荐意见2：严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级） 。一项前瞻、随机、对照的多中心临床研究显示，严重sepsis的病人入ICU后48小时内实施免疫增强型肠内营养（添加精氨酸、VitE、-胡萝卜素、锌、-3脂肪酸）治疗，其ICU内的死亡率高于对照组（普通静脉营养）。 支链氨基酸有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解的
15、作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支链氨基酸提供，因此补充支链氨基酸有重要的意义。,二、创伤病人的营养支持,推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（C级） 严重烧伤的胃肠屏障功能损害十分严重，肠内营养对维护病人的胃肠粘膜屏障功能具有特殊意义和重要性。回顾性研究显示，肠内营养较肠外营养显著降低烧伤病人肺部感染的发生率。一项对比全肠内营养（TEN）和肠内、肠外联合营养（PNEN）的随机临床研究证明，后者（PNEN组）的死亡率明显高于TEN组病人，全肠内营养的病人较合并肠外营养的病人能从肠内接受更多的热卡。,推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施
16、肠内营养。（C级） 颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高。有两项研究证明，对颅脑损伤病人实施肠内和肠外营养在维持血浆白蛋白水平，感染的发生率，氮平衡等方面并没有显著差异。所以，颅脑创伤病人营养支持的时机比营养支持的途径要重要得多。虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。,三、急性肾功衰竭病人的营养支持,ARF病人体内蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，如何遏制这种状态一直是营养支持的一个重要方面。蛋白的供给量需要考虑分解程度和是否接受肾替代治疗。越来越多的证据表明给予充分的蛋白摄入对于促进正氮平衡、减少负氮平衡具有重要意义。,ARF期氨基酸代谢异常，体内氨基酸谱发生改变，但目前没有充分的
17、证据表明单独补充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益处。所以ARF时的氨基酸的摄入仍然建议应用含非必需氨基酸和必需氨基酸混合配方。,接受肾替代治疗的病人，超滤液中可丢失一部分氨基酸和蛋白质，有研究表明，高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸的丢失。尽管如此，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的病人获得正氮平衡。,ARF期间常伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，而且糖异生增加并对糖负荷的负反馈作用不敏感。血糖的控制重症病人非常重要，同时还必须考虑到肾替代治疗过程中含糖透析液导致的额外糖负荷及对血糖的影响。,ARF时脂代谢也受到明显影响。主要表现在脂蛋白酯酶活性下降，导致脂肪降解过程及脂肪颗粒
18、的清除受到抑制，但脂肪酸的氧化过程并没有受到影响。,ARF期，体内微营养素也发生了明显的改变。电解质紊乱是临床常见的并发症。主要包括钾、磷酸盐、钙和酶等浓度改变。在进行肾替代治疗过程中由于丢失增加可以发生低磷血症，多种原因可以导致血钙的波动。1,25-二羟骨化醇的活性下降导致的肠道吸收钙下降和骨骼对甲状旁腺素抵抗等可能是主要原因。制动、透析液钙浓度过高、恶性肿瘤和高甲状旁腺素血症等均可导致高钙血症。高镁血症发生率比较低，一般继发于摄入的增加。低镁血症发生的频率更高些。环孢素A、顺铂等药物可以导致低镁，另外肾替代治疗可以引起镁的额外丢失，应引起注意。,微营养素的另一个方面是维生素的代谢。水溶性维
19、生素通过肾替代丢失是其体内含量下降主要影响因素。VitB1和B6的缺乏可以影响能量代谢并导致乳酸酸中毒。补充水溶性维生素很少导致过量中毒，但VitC过量补充可能导致继发性草酸盐病。在肾替代治疗过程中应维持100mg/day。除了VitK以外，脂溶性Vit常常缺乏，尤VitD因肾脏羟化作用下降而更为明显。微量元素代谢和补充的数量仍然不是非常清楚。微量元素对免疫调节、抗氧化作用等均起重要作用。有试验证实CVVH超滤液中含有铜、铬、锰、硒和锌等。所以在进行肾替代治疗过程中需要适当补充上述微量元素。,推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级）,四、肝功能不全病人营养
20、支持,肝功能不全病人的代谢特点 ： 1、血糖紊乱，且糖异生增加。 2、吸收障碍导致必需脂肪酸（亚油酸和-亚麻酸）缺乏 ，体脂肪消耗 。 3、蛋白质合成减少和分解增加，导致低蛋白血症 ，肝性脑病 。 4、食欲下降伴消化吸收不良使维生素吸收障碍，胆盐分泌减少使脂溶性维生素的吸收障碍更为明显，易出现维生素A、D、E、K的缺乏。,肝功能不全病人营养物质供给,肝硬化病人代偿期能量供给25-35kcal/kgd，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应降低能量供给。 因为糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约60%-70%的热卡由碳水化合物提供，30%-40%的热卡由脂肪提供。 早
21、期肝硬化患者，补充蛋白质（氨基酸）能促进正氮平衡而不导致肝性脑病，可根据肝功能代偿情况给予蛋白质1.3g-1.5g/kgd。在肝病终末期，增加蛋白的摄取可能导致血氨增加，加速肝性脑病的发生，蛋白摄入量可减至0.5g-1g/kgd。儿童，即使肝性脑病，蛋白摄入不必过多限制，可2.5g -3g/kgd 。支链氨基酸 肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入热卡的密度以减少机体水分储留。需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素。,推荐意见1：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（C级）推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能
22、源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级）,五、急性重症胰腺炎病人的营养支持,重症急性胰腺炎代谢特点 ：重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）早期的代谢特点主要表现为，静息能耗（REE）增加（可达1.5倍），出现高分解代谢，病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。糖代谢方面，糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分病人出现高血糖。蛋白质代谢方面，蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡，每天尿氮排出增加20-40g，同时由于骨骼肌对支链氨基酸酸的摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸相应升高。脂肪代谢方面，高脂血症是SAP常见的临床表
23、现，同时机体脂肪分解增加成为重要的能量来源。此外SAP病人早期尚存在低钙、低镁等代谢紊乱。,重症急性胰腺炎营养支持要点 ：禁食是SAP早期治疗的基本原则 。SAP病人需早期给予营养支持 。肠内营养应作为SAP营养支持的首选方式 。鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处。给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。 SAP的常见并发症，如胰性腹水、胰漏和液体积聚等不是肠内营养禁忌症。 部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受肠内营养时，可由肠外营养替代或补充。,碳水化合物替代脂肪作为主要的热卡
24、来源，能抑制糖原异生，减少蛋白的分解，减少高脂血症的危险，但是并且必须监测血糖水平，并应用胰岛素控制血糖。不含脂肪乳剂的PN不应超过两周，否则可能造成必需脂肪酸的缺乏，SAP病人输注脂肪乳剂并非禁忌，但应该严密监测血脂水平，通常认为血清甘油三酯高于4.4mmol/L，应该慎用脂肪乳剂。 大样本临床试验提示，外科重症病人血糖水平控制在110mg%（6.1mmol/l）以下可以降低死亡率，证明控制血糖有利于改善预后。SAP是全身炎症反应极其严重的疾病，需要补充谷氨酰胺。,推荐意见1 重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）推荐意见2 重症急性胰腺炎病人应
25、增加谷氨酰胺补充。（B级）,六、急慢性呼吸衰竭病人的营养支持,慢性阻塞性肺疾病的代谢特点及营养支持原则 代谢特点：COPD病人的代谢率增高。COPD患者发生营养不良的明显标志就是体重减轻。体重减轻是COPD患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素。营养支持原则：推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）人重组生长激素、1,6-FDP,ARDS的代谢特点 ARDS病人多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良。ARDS病人REE可达到预计值的1.5-2倍
26、。ARDS的原发病如系急性重症胰腺炎、sepsis、创伤等疾病时，伴有REE不同幅度的明显增加。由于大多ARDS病人需要机械通气治疗，这也可使REE增加。ARDS患者体内的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，随即瘦体组织大量分解，各种结构及功能蛋白被迅速消耗，并同时伴随着血糖的升高，机体对糖的利用减低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失调。ARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持。大量含磷的能量物质（ATP）被消耗，各种离子消耗的增加，摄入的不足，分布的异常，可使病人出现低钾，低钙，低磷，低镁，低钠，低氯等表现和对某些微量元素的需求增加。ARDS病人严重的氧
27、化应激消耗了大量的抗氧化物质。,ARDS病人营养支持原则尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间，如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。应避免过度喂养，特别是碳水化合物 。EPA（二十碳五烯酸）、GLA （-亚麻酸）及一些抗氧化物质。,七、心功能不全病人的营养支持,代谢特点：胃肠道淤血导致营养摄入和吸收障碍，这是慢性充血性心力衰竭病人营养不良的主要原因；交感神经系统的代偿性兴奋引起的热量消耗增加，且分解代谢明显大于合成代谢；肝脏淤血导致白蛋白合成减少，肾脏瘀血引起的蛋白尿以及合并感染导致血浆蛋白水平的进一步降低，机体
28、能量储备减少；慢性缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足；肾上腺的慢性淤血导致的继发性肾上腺皮质功能减退；应用洋地黄、利尿剂以及过分的限制水钠导致的电解质紊乱。,营养支持原则 ：适量的营养补充对心功能不全病人是重要的。早期肠内营养符合正常生理 。肠内营养不能达到所需摄入热量要求，并且需严格控制液体量的情况下，可选择部分或全部使用肠外营养。,营养配方：营养支持可选则热卡密度较高的营养配方 。高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)。一般提供2030kcal/kg.d。过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比一般为1
29、00150:1。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病人。,特殊并发症及其监测：心功能不全病人的营养支持应兼顾心脏负荷能力和营养状态两者的平衡。避免因限制水钠摄入和过度利尿引起的低钠、低镁、低钾血症等电解质紊乱；应经常监测血清电解质（钠、钾、氯、碳酸氢盐）直至稳定。由于心功能不全时发生肝脏淤血易致肝功能损害。应密切监测肝功能指标，避免因营养底物过多造成肝功能进一步损害，尤在全胃肠外营养支持（TPN）实施时更应重视。合并糖尿病或其它原因导致血糖升高的病人，应减慢输糖的速度，同时严密监测血糖、尿糖。营养支持过程中应严密监测与心功能相关的临床指标，包
30、括心率、血压、中心静脉压、24小时出入液体量等。,推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）,营养支持的相关问题,特殊营养素的药理作用 （谷氨酰胺 、精氨酸 、鱼油 ）重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 生长激素在重症病人的应用,一、谷氨酰胺在重症病人的应用,谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。 临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充
31、。肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d，可单独或混合于“全合一”营养液中输注。 Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般57天。可通过中心静脉或周围静脉输注。,推荐意见1 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）推荐意见2 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 (C级),二、精氨酸在ICU重症病人的应用,精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨
32、基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。此外，精氨酸还可促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。,推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）推荐意见6：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）,三、鱼油在重症病人的应用,鱼油（-3PUFA）：-3PUFAs通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6PUFAs）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症
33、反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。-3PUFAs还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。鱼油被认为有效的免疫调理营养素。 推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）,重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗,关于目标血糖控制水平对重症病人预后的影响尽管标准不同，综合多项临床研究结果，目标血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。在强化胰岛素治疗中应当注意：由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗
34、为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比。与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。 推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）,生长激素在重症病人的应用,生长激素（Growth Homone，GH）属于合成代谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。 推荐意见1：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（C级）推荐意见2：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（B级）,
