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1、第七章 重症监测治疗与复苏,2,2022/11/9,一、 知识目标： 1、了解重症监测和复苏的概念及意义。 2、掌握心跳停搏的早期诊断。 3、熟悉心肺初期复苏的操作方法。 4、熟悉心肺复苏的合理用药和后期复苏的处理原则。二、 技能目标： 1、掌握心跳停搏的早期诊断。 2、熟悉心肺初期复苏的操作方法。,第一节 重症监测治疗一、概述: 重症监测治疗室（intensive care unit,ICU):是医院集中监护和救治危重病人的专业科室。 重症医学（critical care medicine,CCM）:研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。,3,2022/11/9,
2、4,2022/11/9,ICU的建设,500张床位的医院，应设立重症医学科床位数占医院总床位数的2%-8%床位使用率65-75%为宜护士人数与床位之比3-4:1；医师：床位为0.8-1.1:1,5,2022/11/9,ICU的工作,宗旨 是对可能受益的病人提供高水准的医疗和护理服务，以最大限度的降低危重病人的死亡率及并发症。,6,2022/11/9,ICU的工作内容: 应用先进的监测与生命支持技术，对危重病人的生理功能进行连续、动态的定性和（或）定量监测，对危重病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的高质量的生命支持，改善危重病人的预后,7,2022/11/9,监测的目的
3、: 1.早期发现高危因素 2.连续评价器官功能状态 3.评估原发疾病严重程度TISS(Therapeuticintervention scoring system)APACHE(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)积分越高，病情越重 4.指导诊断和鉴别诊断 5.实施早期目标靶向治疗（early goal-directed therapy,EGDT）,8,2022/11/9,Sepsis（脓毒血症）复苏指南,在3小时内启动和完成测量血乳酸应用抗生素前获得血培养标本尽量提前广谱抗生素给药时间低血压和/或乳酸4 mmol/L时，输注晶体溶液
4、(或相当的胶体液)至少30ml/kg,9,2022/11/9,感染性休克指南,立即开始并于6小时内完成低血压对初始液体复苏无反应者，应用血管活性药维持MAP 65mmHg在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克)和/或初始血乳酸4mmol/L(36mg/dl)：达到CVP8mmH2O，ScvO270%,10,2022/11/9,收治对象： 严重创伤、大手术、器官移植后 各种原因循环失代偿 呼吸衰竭需用呼吸机治疗 严重水电酸碱失衡 麻醉意外、心肺复苏后,11,2022/11/9,二、呼吸功能监测和呼吸治疗（一）呼吸功能的监测 目的:判断呼吸功能的损害程度,评价呼吸支持治疗的效果,预测能否撤离呼吸
5、器.,12,2022/11/9,1、肺功能检测： 潮气量（ VT ） 呼吸频( RR,BPM） 肺活量（VC、ml/kg） 最大吸气力（MIF,cmH2O） MVV（分钟最大通气量）、 MMEF（最大呼气中期流量）,13,2022/11/9,2、血气分析 PaO2(mmHg) 80-100 PaCO2(mmHg) 35-45 SaO2 (%) 96-100,14,2022/11/9,（二）氧治疗 概念：通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度高于大气的氧浓度，以达到纠正低氧血症的目的。 1、高流量系统：文图里（Venturi)面罩。 2、低流量系统：常用鼻导管、面罩吸氧等。,15,2022
6、/11/9,（三）机械通气的应用： 是治疗呼吸衰竭的主要方法。,16,2022/11/9,呼吸衰竭： 换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍, 临床表现以低氧血症为主。 通气功能衰竭：肺泡有效通气量不足，临床表现以CO2排除障碍为主,伴不同程度的低氧血症。,17,2022/11/9,1、常用通气模式 （1）控制通气（CMV） （2）辅助/控制通气(A/CMV) （3）间歇指令通气(IMV) 同步间歇指令通气(SIMV). “同步”：病人吸气时触发呼吸机送气，呼气时则停止。,18,2022/11/9,（4）呼气末正压(PEEP)：在呼气末维持呼吸道及肺泡压力高于大气压。 使小的开放肺泡膨大，萎陷
7、肺泡再膨胀。,19,2022/11/9,20,2022/11/9,2、呼吸器的调置： 通气模式、VT、RR、FiO2、IE等等。不恰当选择可危及生命。 机械通气本身也可以引起或加重肺损伤，称为呼吸器引起的肺损伤(VILI),21,2022/11/9,3、呼吸器的撤离：从机械通气向自主呼吸过渡的过程，应逐渐过渡，不能突然停机。 4、肺部的物理治疗：机械辅助排痰等。,22,2022/11/9,三、血流动力学监测 无创伤性： 创伤性：,23,2022/11/9,24,2022/11/9,1、动脉压监测： 衡量循环状况指标之一。 动脉压（Bp）： 收缩压(SBp) 舒张压(DBp)：维持冠状动脉灌注压
8、 脉压(SBpDBp)：由每搏量和血容量决定 平均动脉压(MAP),25,2022/11/9,正常成人： SBp/DBp 90-140mmHg/60-90mmHg MAP 70-105mmHg 脉压 30-40mmHg。,26,2022/11/9,（1）无创伤性方法: 袖套测压法 自动化无创测压（2）动脉穿刺插管直接测压法:,27,2022/11/9,28,2022/11/9,常用途径：桡动脉（首选） 股动脉、 足背动脉 并发症：血肿、栓塞、缺血等,29,2022/11/9,2、中心静脉压监测（CVP）： 经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入上腔静脉，或经股静脉插管，测量腔静脉入右心房处的压力。,
9、30,2022/11/9,31,2022/11/9,中心静脉压测量,中心静脉压监测的意义： 主要反映右室前负荷，其高低与血容量及右心功能有关。正常值510cmH2O,32,2022/11/9,Bp CVP 临床意义低 低 血容量不足低 高 心功能不全, 容量相对多,33,2022/11/9,CVP与血容量及心功能之间的关系,3、肺毛细血管楔压(PCWP) ：方法: 将漂浮导管（SwanGanz）放置于肺小动脉处测压。意义： 可准确反映左心室前负荷和右心室后负荷。,34,2022/11/9,4、心排血量(CO)监测： 意义：是心脏泵功能的重要指标。 CO=SV（每搏量）HR（心率）,35,202
10、2/11/9,5、周围循环监测： 反应外周组织灌流状态。 （1）毛细血管充盈时间：观察甲床循环 （2）体温：体表与深部体温差,36,2022/11/9,组织灌注监测：组织灌注状态与预后密切相关 （1）血乳酸浓度：4mmol/L并持续48小时以上提示预后不良，死亡率达80%。 （2）混合静脉血氧饱和度（SvO2）：是反映组织氧平衡的重要参数，正常值70-75%。80%提示氧利用不充分。 （3）胃黏膜内CO2分压（PgCO2）：正常值45mmHg, P(g-a)CO2正常值9mmHg,值越大，表示胃肠道缺血越严重。,37,2022/11/9,血乳酸水平与病死率相关,38,2022/11/9,四、肾
11、功能的监测与保护五、水、电解质和酸碱平衡的调控六、营养支持,39,2022/11/9,第二节 心肺脑复苏（CPCR） 一、概述:,广义复苏: 抢救急诊危重病人的所有措施。狭义复苏：主要指心肺复苏（CPR):针对心跳、呼吸骤停病人迅速采取的抢救措施。,40,2022/11/9,CPR目的：脑功能完全恢复 为强调脑复苏的重要性，把CPR扩展为心肺脑复苏（CPCR）。,41,2022/11/9,脑缺血缺氧时限：5分钟（46分钟） 成功关键：时间,42,2022/11/9,措施： 普及复苏知识 完善急救医疗救护体（EMSS） 体外自动除颤器（AED）进入家庭,43,2022/11/9,CPCR分三阶段
12、： 初期复苏（BLS） 后期复苏（ALS） 复苏后治疗（PRT）,44,2022/11/9,二、心跳骤停类型和诊断1、类型： 心室停顿: 心脏一切电活动消失，呈静止状态。 心室纤颤（VT): 呈不规则的蠕动而无排血功能 电-机械分离:有电活动但无机械收缩。,45,2022/11/9,心室停顿,电-机械分离,心室纤颤（VT):细颤,心室纤颤（VT): 粗颤,46,2022/11/9,三种类型 心脏均无泵血功能,47,2022/11/9,2、诊断： 主要依据: 神志突然消失 大动脉(颈A或股A)搏动消失. 无自主呼吸,48,2022/11/9,切忌： 反复测血压、听心音 看瞳孔、查ECG尽快开始有
13、效的胸外按压！,49,2022/11/9,三、初期复苏（BLS)（现场急救） 特点 ：现场进行 无任何设备 非专业人员实施主要任务：迅速有效恢复心脑等生命器官的 血液灌流及氧供主要措施：心脏按压和人工呼吸,50,2022/11/9,C(circulation)：胸外心脏按压,是维持人工循环的首选的方法并可诱发心脏的自主搏动,51,2022/11/9,具体步骤：C-A-B,原理：, 心泵机制： 胸泵机制：起主要作用（压迫胸壁所致的胸内压改变）,52,2022/11/9,要点：,平卧于硬板床按压部位：胸骨下12（为了快速确定按压位置，可采取两乳头连线中点的办法）频率100-120次分（时间11 ）
14、重叠双掌短发性下压（按压有力、迅速,每次按压后使胸廓充分复位,尽量保持按压的连续性。尽量避免胸外按压的中断）使胸骨下陷5-6cm,53,2022/11/9,并发症：肋骨骨折,54,2022/11/9,A(air way)：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件。,55,2022/11/9,假如患者没有明显的头部或颈部受伤的话，使用仰头抬颏法；当怀疑患者有颈椎受伤时，使用托颌法，避免牵拉头部。,56,2022/11/9,B(breathing)：口对口人工呼吸是现场最有效的人工呼吸,呼吸停止表现为： 以耳靠近病人的口和鼻以听或感觉是否有气流，并观察病人胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏也无气流，则表示停止
15、,57,2022/11/9,方法： 尽量深吸气后用力吹给病人. 先进行2次人工呼吸，吸（吹）气时间应大于1秒，并看到胸廓起伏。成人潮气量为500600ml。 有心跳者，人工呼吸成人为：10 12 次分，两人进行CPR时，通气频率8 10次分效果：02 16 ；SaO290 ；PaO2 75mmHg)操作要点： 确保胸廓起伏、避免过度通气！,58,2022/11/9,指南： 单人施救的程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸(C-A-B而不是A-B-C) 单人施救应首先从进行30次按压开始心肺复苏，而不是进行2次通气，这是为了避免延误首次按压。,59,2022/11/9,指南： 按压频率为每分钟
16、100120次 成人按压幅度改为56厘米,60,2022/11/9,禁忌症： ！多发性肋骨骨折 ！张力性气胸 ！心包填塞 ！胸廓严重畸形 ！胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者,61,2022/11/9,2015年指南：强调胸外按压 1、 如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行Hands-Only(单纯胸外按压)的心肺复苏 2、所有经过培训的非专业施救者：至少进行胸外按压，另外有能力进行人工呼吸的应按30：2的原则,62,2022/11/9,C与B的比例： 现场急救人员不管是成人还是儿童都为30:2；专业人员急救时儿童为15:2 建立人工气道后 810次/min人工呼吸， 按压100次/min
17、，不考虑是否与心脏按压同步的问题,63,2022/11/9,30：2,急救人员双人复苏时，负责胸外按压和负责人工通气的急救人员每隔两分钟应当轮换位置,避免胸外按压者疲劳导致按压的质量和频率下降 多名急救人员在场时，应每隔两分钟轮流进行胸外按压。轮换时要求动作尽可能快（最好不超5秒钟），以避免中断胸外按压,64,2022/11/9,复苏有效的指征：触及大动脉搏动紫绀消失、皮肤转为红润、出现光反射医院内：ETCO2逐渐恢复（很高价值）、可测出Bp、SpO2,65,2022/11/9,ETCO2(呼末CO2分压): 升高表明心输出量增加、肺和组织的灌注改善,66,2022/11/9,67,2022/
18、11/9,指南： 自主循环再现（ROSC：Return of spontaneous circulation)： 1、脉搏和血压 2、PETCO2突然持续增高（通常40mmHg) 3、自主动脉压随监测的有创动脉波波动,68,2022/11/9,CPR后瞳孔立即缩小并有对光反射，预后好，而瞳孔始终完全散大且角膜呈灰暗者，预后一般不良。 只能作为参考不能根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏,69,2022/11/9,成人BLS专业人员流程,70,2022/11/9,四、后继复苏:高级生命支持（ALS) BLS的继续 特点: 有复苏的器械 专业医护人员,71,2022/11/9,1、呼吸管理: （1）放
19、置口咽通气道、气管内插管或气管切开:可保持呼吸通畅并连接呼吸机 （2）呼吸器应用:呼吸恢复不佳时,应使用呼吸器人工呼吸.,72,2022/11/9,分类: 简易呼吸器: 便携简易，由呼吸囊活瓣面罩构成。 麻醉机:手术室应用 多功能呼吸器:可进行呼吸支持和治疗，可较长时间使用。,73,2022/11/9,74,2022/11/9,2、胸内心脏按压：胸外按压有禁忌或效果不佳超过10分钟。 频率：6080次分 效果: 使脑灌注接近正常、更易激发自主心跳恢复,75,2022/11/9,开胸心脏按压在条件、技术上的要求高、难以立即开始，因此一般在后期复苏进行,76,2022/11/9,3、药物治疗: 根
20、据不同情况选 用不同药物。在心脏骤停期间，基础CPR和早期除颤是最重要的，药物是第二位的,77,2022/11/9,给药途径： 静脉注射：首选，尽量采用中心或上肢静脉。 气管滴入：肾上腺素、利多卡因、阿托品才能用，效果与静脉相似。 心内注射:基本不用。,78,2022/11/9,药物： （1）肾上腺素（EP)：首选药 目的：恢复心肌的电活动。增加心肌的血液灌注。增强心肌收缩力使心室纤颤由细颤变为粗颤 剂量：0.5-1mg/次，必要时5分钟后可重复。,79,2022/11/9,(2)血管加压素：(VP) 是非肾上腺素能血管收缩药,VP能否替代EP的结论悬而未决,起码二者同时使用要比单独使用对改善
21、预后更加有益 首次静脉注射量为40,80,2022/11/9,（3）钙剂： 高钾或低钙致心跳骤停,81,2022/11/9,（4）NaHCO3:碱性药 PH7.2时，易发生顽固性室颤，对血管活性药反应差。 当BE10mmol/L以上使用,82,2022/11/9,（5）抗心律失常药： 利多卡因:治疗室性心律失常有效药，可提高室颤阈、抑制窦房结以外起搏点。 用法：1-1.5mg/Kg.,83,2022/11/9,阿托品： 对窦性心动过缓有较好疗效。可降低迷走张力和提高窦房结兴奋性。 0.5-1mg/次2015年指南： 不再建议在治疗无脉性心电活动或心搏停止时常规使用阿托品,84,2022/11/
22、9,（5）血管活性药物： a:多巴胺：对心血管作用与用量有关，极为常用 b:异丙肾上腺素：治疗严重窦缓或度房室传导阻滞 c:去甲肾上腺素,85,2022/11/9,血管活性药物通常用微量注射泵泵入,86,2022/11/9,4、电击除颤：,在医院外发生心脏停搏者，70%以上的病人开始有室性心动过速，很快转为室颤,87,2022/11/9,室颤发生率最高，应尽早除颤。,除颤 的概念： 以一定量的高电压、弱电流、短时间刺激心脏，使全部或绝大部分心肌瞬间去极化、复极，再由窦房结发出兴奋，使心肌恢复正常收缩。,88,2022/11/9,方法： 胸外：将一电极板放在靠近胸骨右缘的第2肋骨间，另一电极板置
23、于心尖区。 胸内：电极板放在心室壁。能量550j,89,2022/11/9,同步与非同步电除颤,同步电除颤：同步电复律.同步触发装置能利用病人心电图中的R波来触发放电,使电流仅在心动周期的绝对不应期发放,避免诱发心室颤动.可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常.非同步电除颤（盲目）：非同步电复律.不用同步触发装置可以在任何时间放电,用于转复心室颤动.且仅用于心室颤动.,2022/11/9,成人非同步电除颤能量建议:室颤（VF）/无脉搏室速（VT）使用单相波首次和以后电击能量为360J。同步电除颤首次成人电击能量为150J-200J，第二次能量应该为相同或更高。如不熟悉设备特定能量，建议
24、使用默认能量200J。小儿胸外电除颤的能量一般为2-4J/kg,91,2022/11/9,除颤成功的条件 除颤前后连续CPR 粗颤（细颤可用肾上腺素使其变成粗颤）,92,2022/11/9,除颤的早晚是CPR成功与否的又一关键因素（最关键的环节）,提倡早除颤. 现场需电除颤时，先给1次电击，而后即进行CPR，应在给过5组 30：2的 CPR（约2分钟）后，再检查患者的心律,93,2022/11/9,5、监测： （1）循环：尽快监测 ECG：判断停跳类型及恢复情况 Bp： ABP（直接动脉压）可连续监测血压变化 CVP：,94,2022/11/9,（2）血气分析：判断氧、二氧化碳及水电解质酸碱平
25、衡状况 （3）肾功能：上尿管观察尿量、比重等。,95,2022/11/9,96,2022/11/9,五、复苏后治疗重点是防治缺血性脑损害和多器官功能衰竭。,97,2022/11/9,（一）维持呼吸功能良好：如要长时间使用呼吸器应作气管切开。 氧合功能对复苏后治疗尤其是对心脑功能的恢复十分重要,98,2022/11/9,（二）维持循环功能稳定： 是一切复苏措施之所以凑效的先决条件 维持血压在正常或偏高为宜，有利于脑内微循环的重建,99,2022/11/9,（三）脑复苏 概念：是指脑遭受缺血缺氧后，采取的减轻中枢神经损伤及其功能障碍的措施。肯定停跳未超过4分钟就恢复者可不行脑复苏。如停跳时间长或出
26、现体温升高及肌肉张力明显增高者应施行脑复苏。,100,2022/11/9,1、脑缺血的病理生理变化 缺血性损害 缺血再灌注损伤 （1）停跳时（复苏以前）： 脑细胞完全性缺血缺氧 ATP耗竭,101,2022/11/9,需能反应停止,钠泵衰竭,细胞内外离子浓度改变,细胞膜通透性增加,线粒体功能障碍,毛细血管通透性增加,微血管阻塞 ,脑水肿及细胞损伤坏死,102,2022/11/9,（2）复跳后变化: 脑缺血再灌注损伤 指脑缺血性损伤在血流恢复灌注后进一步发展或加重的过程.,103,2022/11/9,机制:没有完全阐明 兴奋性氨基酸毒性作用 Ca2+超载 氧自由基损伤,104,2022/11/9
27、,2、脑复苏的治疗措施 （1）低温：在脑的保护及复苏中的地位已经肯定。体温每降低1可使代谢率降低5-6,105,2022/11/9,机制： 降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢 抑制缺血-再灌注损伤的全过程 促进细胞间信号传导的恢复,106,2022/11/9,要点： 早:心脏复跳能测到血压后开始 快:力争在3-6小时达预计水平 够:维持在3633 左右 足:坚持低温,可持续到病人神志开始恢复或好转为止.,107,2022/11/9,全身降温，头部降温是重点（用冰帽），降温必须平稳避免寒战反应，新式体温控制方法降低头温。,108,2022/11/9,预防寒颤： 可在降温前使用丙嗪类、苯二氮卓类或巴
28、比妥类药,109,2022/11/9,（2）脱水治疗： 以渗透性利尿剂为主，甘露醇是最常用药物。高张葡萄糖不作为主要用药（3）皮质激素应用： 是否使用存在争议 肾上腺皮质激素：氢化可的松 地塞米松 甲基强的松龙,110,2022/11/9,（4）注意防治并发症： 如防治肾衰竭最有效的方法是维持循环稳定，保证肾灌注压，观察尿量。,111,2022/11/9,指南处理措施：,诱导性低体温：ROSC恢复后无意识者，应降低体温至320-340C，持续12-24小时 控制高体温:血糖控制:心脏骤停复苏后高血糖与神经功能差有强烈相关性，但并未显示控制血糖改变了预后。减低颅内压（如增高）各器官功能维护 在恢
29、复自主循环后根据SPO2逐渐降低吸氧浓度，SP0294%,2022/11/9,112,脑死亡 ： 脑死亡是包括脑干在内的全部机能丧失的不可逆的状态。 1、先决条件 昏迷原因明确 排除各种原因的可逆性昏迷,113,2022/11/9,2、临床诊断：以下三项必须全部具备： 深昏迷 脑干反射全部消失 无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停实验阳性）,114,2022/11/9,3、确认实验：以下三项中必须有一项阳性 脑电图平直 TCD呈脑死亡图形：钉子波、振荡波 体感诱发电位P14以上波形消失 4、脑死亡观察时间首次确诊后，观察12小时无变化，方可确诊脑死亡。,115,2022/11/9,2022/11/9,Thank You !,117,2022/11/9,
