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1、多囊卵巢综合症的中医治疗,温州市中西医结合医院陈浩波,陈浩波简介,陈浩波，女，43岁，浙江中医药大学附属温州中西医结合医院中医妇科主任,主任医师，毕业于浙江中医药大学，中医妇科学硕士，硕士生导师兼职副教授。浙江省中管局重点专科学科带头人。国家中管局十二五重点专科主要负责人，中华中医药学会妇科分会委员，浙江省中医药学会妇科分会委员，温州巿中医药学会妇科分会副主任委员。主持省市级课题6项，发表各级论文20余篇。师从全国名中医何氏妇科何嘉琳主任医师。擅长中医为主，中西医结合诊治各种妇科疾病，主攻方向：月经病、不孕症、妊娠相关性疾病。,内容提要,PCOS的定义,PCOS是常见的妇科内分泌疾病，以长期无
2、排卵和高雄激素血症为基本特征，普遍存在胰岛素抵抗，临床变现异质性，约50%的PCOS患者超重或肥胖。育龄妇女中患病率：5-10%。无排卵性不育发病率：30-60%代谢综合征患病率高于正常人群：4-11倍。,PCOS临床表现,雄激素过多症卵巢多囊样改变胰岛素抵抗：存在于肥胖及非肥胖排卵障碍胰岛素抵抗与代谢综合征：2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中。子宫内膜癌,PCOS临床表现,雄激素过多症：多毛（雄激素依赖性体毛即性毛）前壁部位的毛发与性激素无关、主要是上唇、颏部、胸腹部）痤疮40%脱发存在高雄素血症。,PCOS临床表现,卵巢多囊样改变： B超的特征：卵巢体积增大、卵泡数量增多、卵巢间
3、质面积增大、回声增强，卵巢间质血流丰富。,PCOS临床特点,四性三多二难：四性：症状复杂性：症状多变，时隐时现，妊娠率低，流产率高病情隐匿性病程长期性治疗难治性三多：病因：多因性发病：多发性病系：多态性：生殖内分泌紊乱、代谢异常疾病、生殖健康、身心健康。二难：病势难控性病局难料性,PCOS临床特点,具有遗传趋势：高度的家族聚集性常染色体显性遗传母亲：月经不调 多毛父亲：早秃 高血压 糖尿病,PCOS的诊断标准,我国现行的PCOS标准:疑似PCOS:月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。 另外符合下列2项中的1项：1.高雄激素的临床表现或者高雄激素血症。2。超声表现PCO.排除标准：其
4、他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。,PCOS的诊断标准,分型：有无肥胖和中心性肥胖有糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征,PCOS患者的妊娠并发症,早期自然流产的发生率：20%50%IVF-ET早期流产率：20%35%妊娠期糖尿病妊娠期高血压早产等,PCOS患者流产率增高原因,常见的自然流产原因：与该病有关的特殊病理：1.血浆黄体生成激素( luteinizing hormone，LH)水平的升高2.高雄激素血症3.胰岛素抵抗4.纤溶机制受损5.治疗不孕症时所采用的各种治疗手段,PCOS患者流产率增高原因,影响的环节：1.PCOS可能影响卵母细胞和胚胎质量2.PCOS可能出现子宫内膜容受
5、性下降影响3.早孕母胎界面微血栓形成，导致胎儿血供不足，造成滋养细胞生长阻碍而流产。4.不孕治疗对PCOS患者妊娠结局的影响,PCOS患者流产率增高原因,PCOS患者妊娠晚期妊娠丢失的原因：1.GDM2.妊娠期高血压疾病、子痫前期3.多胎妊娠4.生产低体质量儿。 子痫前期和GDM是最常见的PCOS妊娠并发症，可能引起PCOS患者发生晚期妊娠丢失，但其机制目前尚不明确。,预防PCOS 患者妊娠丢失的措施,基础治疗： 针对PCOS患者月经失调、雄激素过多症、胰岛素抵抗及肥胖、糖尿病的治疗。 包括： 1.控制月经周期 2.降雄激素 3.降胰岛素 4.控制体重 5.积极治疗孕前糖尿病,预防PCOS 患
6、者妊娠丢失的措施,其他治疗：,注意血栓前状态： 存在纤溶酶原激活物抑制( PAI-1)的水平升高及微血栓形成倾向，可行D-二聚体的检测，并给予低分子肝素治疗。,预防PCOS 患者妊娠丢失的措施,积极预防妊娠并发症,妊娠GDM孕产妇容易并发妊娠期高血压,羊水异常，最严重的并发症为酮症酸中毒应早期正确诊断和控制GDM随访随治子痫前期、巨大胎儿、早产等不良妊娠结局水平的发生。,PCOS的中医病因病机,中医病名：经闭月经后期不孕崩漏症瘕等等,PCOS的中医病因病机,古代文献： 元朱丹溪丹溪心法中就指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”痰
7、积久聚多，随脾胃之气以四溢，则流溢于肠胃之外，躯壳之中，经络为之壅塞，皮肉为之麻木，甚至结成窠囊，不可破，其患因不一矣。提出了“痰夹瘀血，遂成窠囊”之“窠囊”如同多囊卵巢改变。,PCOS的中医病因病机,明万全万氏女科载：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病”清傅山女科仙方卷二：“且肥胖之妇，内肉必满，遮子宫，不能受精。”,PCOS的中医病因病机,病因： 内因：肝脾肾三脏功能失调。 外因：痰湿之邪侵袭。病机特点： 本虚（肾虚、脾虚）标实（肝火、痰湿、气滞、瘀血） 互为因果。 病位在胞宫。,PCOS的
8、中医病因病机,1.脾肾两虚，痰湿阻滞：肾主水，肾虚不能温化水湿，脾虚不能运化水湿，水湿停留聚而成痰，痰浊阻滞胞宫。 2.寒湿外袭，脾肾之阳被困：气化失司，水湿停留，蕴而成痰，阻滞胞中所致。 3.肝肾阴虚，阴虚内热：煎熬津液，炼液成痰。 4. 肝郁气滞，肝郁化火：气滞血瘀，痰瘀互结胞中。,PCOS的中医治疗,1.衷中参西，病证结合是诊治本病的基本法则。 “辨病”即明确诊断，包括中医的“病”和西医的“病”.现代医学对pcos进行明确诊断、探究病理特点和规律。 “辨证” 则是通过中医学的望闻问切进行汇总归纳，以分析脏腑阴阳气血的多少。 采用西医辨病和中医辨证相结合，有利于pcos的准确性和疗效的可靠
9、性。,PCOS的中医治疗,2、专证专方，辨证施治充分体现中医特色 根据pcos疾病特点进行辩证分型，确定治疗方案，能够把握疾病的重点和关键，每一证有专方。,PCOS的中医治疗,根据以上特点进行分型，每一型设立基本方，审视脏腑气血阴阳之偏颇，随证加减。分四个基本类型：肾虚型：补肾血热型：清热痰阻型：祛痰血瘀型：化瘀,分型证治,肾虚型： 月经后期、过少或闭经，不孕，伴腰膝酸痛。偏肾阳虚者，经色淡质稀，可见畏寒，身冷肢逆，大便不坚，小便清长。舌质稍淡，苔薄白，脉沉细。偏阴虚者，经色黯红，质稠，可见五心烦热，口干便秘。舌质红，苔少，脉细数。 方药：肾阳虚证治法：温肾助阳。 右归丸（景岳全书） 温胞饮傅
10、青主女科加减。 常用药物：鹿角片、巴戟天、菟丝子、肉桂、杜仲、石楠叶、仙茅、紫石英 中成药：定坤丹、暖宫孕子丸等。 肾阴虚者，治法：滋阴补肾。 左归丸（景岳全书） 育阴汤百灵妇科加减。 常用药物：熟地、山药、续断、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龟板、牡蛎、白芍、阿胶。 中成药：调经种子丸,分型证治,血热型： 月经量少或闭经，不孕，口苦咽干，经前乳胀胁痛，性躁心烦，多毛或痤疮，大便干结，小便黄赤。舌红苔黄，脉弦数。治宜：抑肝清热，凉血调冲。方药：龙胆泻肝汤（医宗金鉴）、抑亢汤、常用药物：龙胆草、紫草、丹皮、栀子、黄连、制大黄、丹参、枇杷叶。中成药：龙胆泻肝丸。,分型证治,痰阻型： 月经稀少或闭经，多毛
11、，肥胖不孕，白带多，晨起喉中痰阻，胸闷，身倦乏力，嗜睡，大便稀溏。舌淡苔腻，脉滑。 治法：化痰除湿，通络调经。 方药：苍附导痰丸叶天士女科诊治秘方、礞石滚痰丸、启宫丸 。 常用药物：陈皮、半夏、茯苓、胆南星、石菖蒲、香附、海浮石、川芎、丹参、生山楂。,分型证治,血瘀型： 月经后期、量少，色暗红，经行有块，痛经，甚则经闭不孕；精神抑郁，面额痤疮，性毛较浓，可见颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等皮肤皱部位出现灰褐色色素沉着，胁肋胀满，或胸胁满痛、乳房胀痛，乳晕周毛较长；舌暗红，有瘀点或瘀斑，脉沉弦涩。 治法：行气活血，祛瘀通经。 方药：膈下逐瘀汤医林改错、桃红四物汤、大黄蟅虫丸 常用药物：灵脂、当归、
12、 川芎、桃仁、丹皮、赤芍、 乌药、 玄胡索、 香附、 红花、 枳壳、三棱、莪术,PCOS的中医治疗,3.参考现代的实验与临床研究，提高疗效,（1）肝郁与高雄：高雄在肝郁型 PCOS 患者中表现明显。同时肝郁证与PCOS 患者的PRL的水平密切相关。（2）肾阳虚与高LH：高LH水平在肾阳虚型中表现最突出。（3）脾虚痰湿与糖脂代谢异常：在以脾虚为主证或夹杂痰湿的PCOS 患者中表现显著于其他证型；表现为肥胖（BMI 及WHR 异常），在实验室表现为空腹胰岛素（FINS）、HOMA-IR 及血脂异常。,PCOS的中医治疗,4.采用综合的中医治疗方法，发掘中医治疗新方法针灸疗法：体针：取关元、中极、子
13、宫、三阴交等穴。平补平泻法。艾灸：取关元、中极、足三里、三阴交等穴。耳针：取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等穴。低频电针,PCOS的中医治疗,低频电针治疗pcos不孕（国家十二五重点专科我科与黑龙江中医药大学合作项目） 脾虚痰湿针灸选穴：足三里、三阴交、丰隆、脾俞、中极。用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。 肾虚肝郁型针灸选穴：关元、三阴交、太冲、肾俞、地机。用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。 肾虚血瘀针灸选穴：关元、中极、三阴交
14、、太溪、血海。用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6疗程。 痰瘀互结型针灸选穴：关元、足三里、丰隆、照海、太溪。用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。,孕后PCOS的中医治疗,5、不同阶段的PCOS采用不同的治疗方法，体现中医治疗的灵活性孕后PCOS的中医治疗分四型：脾虚痰湿 阴虚血热肝经湿热肾气不足,孕后PCOS的中医辨证治疗,脾虚痰湿型：症状：孕后形体肥胖，肢倦乏力，头晕胸闷，大便溏稀，舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。治法：健脾益气、化痰安
15、胎。方药：陈夏六君子汤化裁。湿重加苍术、霍香、苏梗、瓜蒌。,阴虚血热型,症状：孕后阴道出血，色红，量少，口干，腰酸膝软，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热安胎方药：保阴煎合二至丸或知柏地黄汤。虚烦不得眠加玄参、麦冬、枣仁、五味子。,孕后PCOS的中医辨证治疗,孕后PCOS的中医辨证治疗,症状：孕后面色红赤或面部痤疮，口苦，带下色黄，舌红苔黄，脉弦数治法：清热柔肝、固摄冲任。方药：丹桅逍遥散（去当归）加减化裁。若带下黄稠，加茵陈、贯众。便结者加决明子，制大黄。,肝经湿热型,孕后PCOS的中医辨证治疗,症状：孕后腰痛时作，头晕耳鸣，小便频数，大便时溏；舌淡，苔白，脉沉弱。治法：补肾益气，固冲安胎方药
16、：寿胎丸加味，偏肾阳虚用温肾安胎汤。,肾气不足,PCOS的中医治疗,6、注重辅助治疗，自我调养 起居有常 饮食有节 坚持锻炼 情绪平稳：静心（医患都要静心）、精心、耐 心。,PCOS的中医治疗,饮食调养：食物具有“四性”、“五味” 、“五色” 阳虚型：多食牛肉、羊肉、韭菜、生姜、核桃仁等温阳之品，少食梨、西瓜、荸荠等生冷寒凉食物，少饮绿茶。阴虚型：多食猪瘦肉、鸭肉、绿豆、冬瓜、雪梨、莲子、百合、铁皮枫斗等甘凉滋润之品，少食羊肉、韭菜、辣椒、葵花子等性温燥烈之品。痰湿型：多食赤小豆、苡米、白萝卜、荷叶、生山楂、海带、冬瓜。应以清淡为主，少食肥肉及甜、黏、油腻的食物。,PCOS的中医治疗,饮食调养
17、：湿热型：以清淡为主，多食赤小豆、绿豆、芹菜、黄瓜、藕、苦丁茶、薏苡仁等甘寒、甘平的食物，少食羊肉、韭菜、生姜、辣椒、胡椒、花椒等甘温滋腻及火锅、烹炸、烧烤等辛温助热的食物。血瘀型：食宜行气活血，多食山楂、醋、番木瓜、黄酒、葡萄酒、黑豆、玫瑰花、月季花、三七等，少食肥肉等滋腻之品。,病案举例,刘某，女，31岁。入院时间： 2014-02-15 16:30主诉： 停经32天，腰酸1天。现病史： 患者发现多囊卵巢综合症及原发不孕病史3年，长期予中西药治疗。平素月经规则，周期30-90天，经期7天，量中，色红，无明显痛经，LMP：2014.1.14，2013.11子宫输卵管造影示：双侧输卵管通畅，患
18、者1月份予附二医予“HMG针”促卵泡生长，1.28予“HCG针”促排，1.29行人工授精，予达芙通片”对症治疗，2.14附二查血-HCG：167.86IU/L，E2：1114pg/ml，P：18.81ng/ml，予“达芙通片”、“阿司匹林片”、“玛特纳”药物治疗。今患者感腰酸不适，偶有下腹刺痛，无阴道流血，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无头晕头痛等不适，为进一步治疗，门诊拟“先兆流产”收住入院。 生育史：0-0-1-0，2年前生化妊娠1次。 中医诊断：胎动不安西医诊断：先兆流产 多囊卵巢综合症,病案举例,西药：黄体酮针、达芙通片安胎，补液对症治疗。 中药：滋肾固任，养血安胎。方药：苎麻根20g、桑寄
19、生15g、盐菟丝子15g、炒杜仲10g 、续断10g、白芍10g、炒白术15g、陈皮6g 、制何首乌15g、黄芩10g、酒女贞子15g、生甘5g 吸氧、温灸三阴交，肾俞、涌泉穴穴位敷贴治疗。,病案举例,实验室检查：2.14附二查血-HCG：167.86IU/L，E2：1114pg/ml，P：18.81ng/ml。2014-02-17：D-二聚体：0.98mg/L，-HCG：659.40mIU/ml；雌二醇：1100.00pg/ml；孕酮：97.22nmol/L2014-02-19：空腹胰岛素：19.29U/ml；空腹C肽：3.4ng/ml；空腹血糖：5.85mmol/ml，餐后30胰岛素：12
20、6.00U/ml；C肽：8.60ng/ml；血糖：10.06mmol/L；餐后60胰岛素：196.00U/ml；餐后60C肽：12.30ng/ml；血糖：10.08mmol/L；餐后120胰岛素：155.00U/ml；C肽：11.40ng/ml；餐后2h血糖：8.25mmol/L2.22B超：早孕，宫内妊娠（子宫增大孕30多天大小，宫腔内可见一个大小为11mm10mm的妊娠囊，其内见卵黄囊，未见明显胚芽组织及胎心搏动。,病案举例,2.27早餐前血糖：5.2，餐后2h：9.3，午餐前血糖：5.2，餐后2h：5.0；晚餐前血糖：6.4，餐后2h：7.2。嘱患者改一日5餐饮食，餐后适量运动。 201
21、4-02-28： 雌二醇：1218.00pg/ml；孕酮：82.02nmol/L；-HCG：21851.00mIU/ml 3.2早餐前血糖：4.8，餐后2h：7.2，午餐前血糖：4.5，餐后2h：6.3；晚餐前血糖：4.6，餐后2h：5.3。 2014-03-07：-HCG：60359.00mIU/ml；雌二醇：1310.00pg/ml；孕酮：85.02nmol/ B超：早孕，单胎存活。,治疗体会小结,1.西医辨病和中医辨证是关键所在2.中医证型复杂：多为虚实夹杂，本虚标实。脾肾亏虚夹杂痰湿、 肝经湿热夹杂血瘀3.注重中医综合治疗，治疗需耐心，坚持3至6个月，做好沟通，心理辅导。4.根据不同的治疗目的，必要时中西医结合。5.注重情志舒畅、起居有常、饮食有节。,谢 谢 ！,
