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1、妊娠滋养细胞疾病病人的护理,受精、受精卵发育、输送、着床,受精,发育输送,着床,排卵,【妊娠】,是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。,临床是以末次月经的第1日作为妊娠的开始。全过程10个妊娠月，40周，280天。,胚胎和胎儿,胚胎：妊娠前8 周，是主要器官分化形成时期。胎儿：从第9周起，是各器官逐渐发育成熟时期 。,正常妊娠：构成绒毛上皮的滋养细胞直接从母体吸收养分或自己合成蛋白质和葡萄糖以供胚胎生长。当胎盘形成并继续发育至一定阶段，滋养细胞逐渐退化。分娩后，随胎盘的剥离和排出，大部分滋养细胞被排除母体，少数在产褥期随蜕膜脱落而消失。在某些情况下，滋养细胞异常增生，侵入子宫肌层或经血液循环至机
2、体的其他部位种植，形成远处转移并造成不同程度的破坏，形成滋养细胞疾病。,妊娠滋养细胞疾病的形成,第一节 葡萄胎,组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，绒毛发生水肿变性，形成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层,不发生原处转移。滋养细胞的良性病变分为完全性/部分性,【概念】,【概述】,可发生于育龄妇女的任何年龄，40岁或20岁好发；,多产妇多见；,再发风险高（40倍）；葡萄胎恶变率1025%;,发病与营养、感染、孕卵异常、细胞遗传异常等有关。, 滋养细胞呈不同程度增生, 绒毛间质水肿呈水泡样, 间质血管减少或消失,【病理】,完全性葡萄胎： 胎盘绒毛全部呈水泡状 无胎儿及
3、胎儿附属物部分性葡萄胎： 胎盘绒毛部分水泡 胎儿多已死亡， 可并发畸形,【病理】,2.子宫异常增大、变软,【临床表现】,3.妊娠呕吐及妊高征表现4.卵巢黄素囊肿:由于滋养细胞过度增生，产生大量的绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢内膜细胞，产生过度黄素化反应，形成黄素化囊肿。 5.腹痛6.甲状腺功能亢进征象,【临床表现】,绒毛膜促性腺激素测定：HCG持续异常增高一般非孕妇女血HCG100IU/L,【辅助检查】,妊娠期间血清HCG水平妊娠周数 HCG（IU/L） 0.21 550 12 50500 23 1005000 34 50010000 45 100050000 56 10000100000
4、 68 15000200000 23月 10000100000,血清hCG100IU/L，持续不下降可达10万到数百万IU/L，可用稀释试验诊断如妊娠12周以前1：500稀释尿液呈阳性，妊娠12周以后1：250稀释尿液呈阳性，对葡萄胎诊断有价值。,B型超声波：雪花状光片病理检查:刮宫物病检确诊,【辅助检查】,【预后】,完全性葡萄胎排空后 15%侵犯子宫 4%发生转移 部分性葡萄胎 4%发展为持续性葡萄胎 一般不转移,1.清除子宫腔内容物 及时行吸宫术，在配好血、输液下进行，用大号吸管，慎用催产素，尽量一次吸净，过大者可在1周后行第二次刮宫。催产素应在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，促
5、使发生肺栓塞或转移。,【处理原则】,【处理原则】,2.预防性化疗：年龄40岁、子宫明显大于孕周、 水泡小、病理报告滋养细胞高度增生或伴有不典型增生、血及尿内HCG浓度异常升高、出现可疑的转移灶无条件随访者。,3.子宫切除术：年龄40岁(葡萄胎恶变率比年轻妇女高4-6倍)；无条件随访者,4.卵巢黄素囊肿：自行消失，即使扭转，吸液后可复位,知识缺乏：缺乏有关疾病的信息,恐惧：与接受清宫术有关,【护理诊断】,自尊紊乱：与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关,2.严密观察病情： 阴道流血，生命体征，HCG,1.心理支持： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情,【护理措施】,刮宫术前 配血、
6、开放静脉 术中 观察病人反应 术后 刮出物送检、会阴部护理,3.配合治疗,【护理措施】,4.健康教育营养、休息、预防感染刮宫术后1月禁性生活；2年内避孕做好随访 第一次刮宫后，每周查一次血、尿HCG （清晨血和尿标本），3个月后每半月一次，再3个月后每月一次，满1年，然后半年一次，共2次。一共随访2年。,【护理措施】,【结果评价】,病人能与家属及医护人员讨论疾病以及以后妊娠问题病人正确参与随访全过程,第二节 侵蚀性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外。一般发生于葡萄胎清宫术后6个月内。,【概念】,【病理】,1.大体观： 子宫肌层内见水泡样组织及凝血块。2.镜检： 病灶中
7、可见绒毛结构或阴影，滋养细胞有不同程度的增生,具有过度的侵蚀能力。,3.组织学分型：根据滋养细胞增生程度分 型：肉眼见大量水泡,形似葡萄胎，出血少 型：肉眼见少量或中等量水泡,细胞中度增 生，有坏死, 部分分化不良 型：大部分出血坏死，少量水泡, 细胞高度增 生并分化不良, 镜下绒毛少，形态似绒癌,侵蚀性葡萄胎肉眼观,1.原发性症状：, 子宫不能如期复旧, 清宫后阴道不规则流血, 黄素囊肿持续存在,【临床表现】,【临床表现】,绒毛膜促性腺激素连续测定：HCG持续高水平或曾降至正常水平又迅速升高。B型超声波：宫壁显示局限性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。组织学诊断：见到绒毛结构,【辅
8、助检查】,以化疗为主，必要时切除子宫,【处理原则】,【预后】,一般均能治愈，个别病例死于脑转移。型常发展为绒癌,第三节 绒毛膜癌,绒毛膜癌,是一种高度恶性的肿瘤可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠对化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的,【概念】,滋养细胞极度不规则增生，周围大片出血、坏死 绒毛结构消失,【病理】,【病理】,病变主要发生在子宫,也有只发现转移灶而未见原发灶。 大体观： 单个或多个宫壁肿瘤 切面暗红色结节 质脆易出血 多伴出血 坏死 感染,镜下观： 滋养细胞增生，排列紊乱 组织出血坏死， 无绒毛结构。,绒毛膜癌,绒毛膜癌肉眼观,绒毛膜癌镜下观,1.阴道流血,2.盆腔包块,3.腹痛
9、,4.转移灶症状：同侵蚀性葡萄胎,【临床表现】,绒毛膜促性腺激素连续测定:诊断绒癌的最重要手段 HCG降至正常的时限： 人流后30日 自然流产后19日 足月分娩后12日 异位妊娠终止后89日影像学诊断组织学诊断,【辅助检查】,化疗为主，手术为辅 转移瘤处理： 阴道转移：5-FU局部注射。 宫旁转移：经阴道局部注射5-FU。 肺转移：对耐药病灶可切除患叶。 脑转移：除静滴外，鞘内注射MTX,【处理原则】,恐惧：与恶性疾病诊断有关,活动无耐力：与化疗药物副反应有关,【可能的护理诊断】,潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移。,有围手术期受伤的危险：与接受手术有关。,有体液不足的危险：与化疗所致恶心、
10、呕吐、食欲减退、液体丢失有关。,1.病人能讲述治疗过程自我配合的计划,2.病人能积极参与康复活动,3.病人能陈述出院休养计划的主要内容,【预期目标】,1.心理支持： 评估应激反应及应对方式，提供信息，树立信心。滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。,2.严密观察病情：腹痛，流血,【护理措施】,（2）阴道转移, 减少局部刺激, 对症护理咯血者取头低侧卧位, 配血备用, 大出血时，取长纱布条压迫, 预防感染,（1）肺转移： 休息，吸氧减少消耗, 用药镇静、化疗,转移灶的护理, 卧床休息，严密观察“一过性症状”, 配合治疗（用药、诊断检查）,预防并发症:跌倒、吸入性肺炎、褥疮等, 昏迷病人的处理
11、,（3）脑转移,3.配合治疗方案：手术前后护理,4.积极处理，减轻不适,5.营养与休息：鼓励进食、卧床休息、节制性生活。, 随访指导：第1年内每月一次，1年后每3个月一次，持续3年，再每年一次到5年，此后每两年一次。, 避孕措施,5.健康教育, 营养：保证摄入量, 休息：防消耗, 预防感染,1.住院期间积极配合诊治方案,2.按护士指导参加康复训练,3.能复述出院后康复计划,【结果评价】,葡萄胎 恶葡 绒癌的区别：,葡萄胎 恶葡 绒癌良恶性 良 恶性 恶性绒毛结构 有 有 无上皮增生 + + +局部侵润 无 有 有转移 无 有 血道出血坏死 无 有 有黄素囊肿 可有 可有 可有,葡萄胎,侵蚀性葡
12、萄胎,绒毛膜癌,足月产、流产、宫外孕等,第四节 化疗病人的护理,广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗。,【概念】,最敏感,滋养细胞肿瘤对化疗,【化疗发展史】,近代肿瘤化疗学始于20世纪40年代。50年代通过动物筛选化疗药物发现了5FU、6TG、6MP、MTX、CTX等，化疗学有了发展。60年代认识到肿瘤细胞动力学及化疗药药代动力学的重要性。大部分目前所用的抗癌药已发现，有急淋、睾丸癌等可化疗治愈。,【化疗发展史】,70年代形成肿瘤内科学，更多肿瘤有了比较成熟的化疗方案。80年代研究以生物反应修饰剂等药物来
13、提高化疗疗效，探索抗药性产生的原因，5%肿瘤患者可治愈。90年代新抗癌药进入临床，多药耐药基因发现，生物治疗，基因治疗辅助治疗改善等，疗效进一步提高。,【肿瘤内科治疗的水平】,可以根治的肿瘤（治愈率30%） 绒癌 睾丸肿瘤 何杰金淋巴瘤 淋巴瘤 横纹肌肉瘤 儿童急性白血病 神经母细胞瘤 肾母细胞瘤可延长生存时间（治愈率30%） 急粒 成人急淋 小细胞肺癌 胃癌 骨肉瘤姑息疗效 乳腺癌 膀胱癌 前列腺癌 子宫内膜癌 肾癌 黑色素瘤 头颈部癌 多发骨髓瘤 慢粒慢淋,【肿瘤内科治疗的水平】,综和治疗可提高疗效 （1）术后放化疗 乳癌 睾丸癌 大肠癌 软组织肿瘤 （2）先化疗后手术 骨肉瘤 乳癌（3期
14、） 肺癌（3A） 卵巢癌 （3）不能手术的先化疗后手术 小细胞肺癌 睾丸癌 卵巢癌 （4）放化疗同时进行 尤文氏瘤 肺癌,【化疗适应征】,如上所述的各种恶性肿瘤患者。目的：阻止癌细胞增殖，浸润，转移 最终杀灭癌细胞。,【化疗禁忌征】,造血功能低下严重恶液质，估计生存期月肝、肾、心、肺等重要脏器功能严重障碍。,【化疗禁忌征】,妊娠期和哺乳期妇女（终止妊娠或哺乳者除外）。有感染，体温大于38度。有严重电解质紊乱。,【化疗注意事项】,只能用于确诊为恶性肿瘤患者，不可滥用化疗药物，不做诊断性治疗。个体化治疗，须全面了解病人的情况，选用合适的药物、剂量、途径、方法和疗程。,【化疗注意事项】,对患者要进行
15、随诊观察，了解缓解期和远期效果，及药物的远期不良反应。注意药物不良反应，治疗中密切观察，及时处理。,【常用化疗药物】,甲氨蝶呤 （MAT）氟尿嘧啶 （5-FU）环磷酰胺 （CTX）长春新碱 （VCR）更生霉素 （KSM）,【护理评估】,1.病史：肿瘤疾病史、用药史、既往药物毒副反应及应对情况2.身心状况 用药前和用药中测体重以决定用药剂量,【护理评估】,3.实验室检查：WBC 4.0109/L 不能用药 3.0109/L 考虑停药,体液不足：与化疗所致恶心、呕吐有关有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关,【护理诊断】,【护理目标】,1.病人补充足够水分。2.病人住院期间无感染发生。,【护理措
16、施】,（一）一般护理休息、营养病情观察：体温，出血，肝脏、膀胱损伤症状等心理护理,（二）用药护理严格三查七对 正确溶解和稀释药物，现配现用注意保护静脉 遵嘱调整正确的滴速腹腔化疗者要让患者经常变动体位,【护理措施】,、药物外渗引起组织炎症、坏死。具有腐蚀作用的化疗药物如阿 霉素类、丝裂霉素、氮芥、长春 碱类等。,（三）药物毒副反应护理,【护理措施】,处理办法： 停止化疗，抽吸残留药物，给予相应的解毒药，局部止痛、消炎（给予激素），24小时冰敷或热敷，抬高患肢， 24小时后可给予理疗等。,、过敏反应易引起过敏反应的有：天冬酰胺酶、博莱霉素、紫杉醇、美法仑（静脉给药时），为典型的型反应，常在给药后
17、一小时内发生。表现为荨麻疹，支气管痉挛，焦虑，可发展为心衰和休克。,预防： 用药前做皮试，给予皮质类激素，抗胆碱药，备有急救设备(氧气、气管插管人工气囊、苯海拉明 50mg、肾上腺素1:10000溶液、氢化可的松250mg）,、恶心呕吐 易引起呕吐的药物有顺铂（40mg/m2），环呤酰胺（1g/m2）、阿糖胞苷（1g/m2 ）、阿霉素（60mg/m2）、甲氨蝶呤（1.2g/m2）等。 预防：在化疗前给予抑制5-HT3受体的药物，可联合皮质类激素、镇静剂等及非药物治疗。,4、口腔粘膜溃疡 易引起口炎的药物有：抗代谢类药(MTX、-FU、Ara-c），抗生素类（ADM、ACTD、MMC），植物碱类
18、（VCR、VDS、VP-16）及大剂量烷化药。预防：保持口腔卫生和营养。,处理：清洁（生理盐水、碳酸氢钠）、润滑（水或油性润滑剂）、镇痛（粘膜覆盖剂、抗酸剂、利多卡因等）续发感染者抗炎治疗。,、腹泻会引起严重腹泻的药物有-FU、MTX、Ara-c、ACTD、CPT11等处理：对症治疗、纠正水电解质紊乱、预防感染。,6、粒细胞减少症大多数化疗药物都会引起骨髓功能抑制，造成粒细胞减少。处理：给予-CSF类药物刺激骨髓造血细胞，预防感染，加强支持治疗。,7、肝功能毒性 易引起肝损的药物有大剂量MTX, L-ASP,ARC,CTX,BCNU,ADM.VP-16等。 表现为一过性GPT增高，黄疸等，另有
19、肝纤维化（MTX),肝静脉闭塞（大剂量化疗）。 处理：护肝药物使用，对症处理。,8、心脏毒性 主要药物为ADM类,大剂量CTX等。 急性表现为心动过速，心律紊乱，传导阻滞，T波改变等。 迟发表现为充血性心衰。 预防：总剂量550mg/m2,老人，儿童，心脏病人，心前区放疗史，联CTX慎用。,9、肾和膀胱毒性 常见药物DDP,MTX,CTX,IFO,MMC 表现为血肌酐升高，蛋白尿，血尿，少尿，肾衰等。 预防：用DDP40mg/m2和大剂量MTX时要水化，硷化尿液，利尿，保持尿量100/h以上。IFO给予保护剂。,10、神经毒性 常见药物有： VCR,VDS,VLB,DDP, 5FU, MTX, L-ASP等。 表现为键反射下降，肢端麻木，肌无力，便秘，肠麻痹，面瘫，听力下降，小脑共济失调（5FU）,化学性脑炎（MTX）， 处理：及时停药，对症处理。,【护理评价】,病人能说出疲乏对生活的影响，并在他人帮助下提高对活动的耐受能力 患者体温正常，未发生感染,
