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1、甲状腺疾病简介,国际甲状腺联盟,-,国际甲状腺周,?,?,?,?,甲状腺疾病是内分泌领域的第二大疾病,全球有超过,3,亿人患有甲状腺疾病，其中女性患者为男性患者的,6,10,倍，,在,40,岁以上的女性中有,10%,20%,的人群患有甲状腺疾病,据统计中国至少有超过,4000,万原发性甲减患者和,1000,万原发性甲亢患者。,治疗率在中国不到,5%,35,岁以上的女性应定期检查、计划怀孕的育龄妇女应在受孕或妊娠前,3,个月检测甲状腺功能,?,AITD,（,Autoimmune thyroid disease:,包括,Graves disease,和,Hashimotos thyroiditis
2、,),影响了近,2-5%,普通人口,甲状腺简介,甲状腺解剖,甲状腺激素,甲状腺激素：,甲状腺素,(T,4,四碘甲状腺原氨酸,),：,全部由甲状腺分泌,三碘甲状腺原氨酸,( T,3,),：,仅有,20,直接,来自甲状腺，其余,80,在外周组织中由,T,4,经脱碘代谢转化而,来。,T,3,是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式,甲状腺激素的合成,?,六步一酶一蛋白,甲状腺激素的运输,1,、循环中,T,4,约,99,98,与特异的血浆蛋白相结合，仅有,O,02,为游离状态,(FT,4,),：,甲状腺素结合球蛋白,(TBG,，占,60,75,),甲状腺素结合前白蛋白,(TBPA,，占,15,30,)
3、,白蛋白,(ALB,，占,10,),。,2,、循环中,T,3,的,99,7,特异性与,TBG,结合，约,O,3,为游离,状态,(FT,3,),。,结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲,状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功,能状态，不受血清,TBG,浓度变化的影响。结合型与游离型之,和为总,T,4,(TT,4,),、总,T,3,(TT,3,),甲亢看,T,3,，,甲低看,T,4,?,?,?,血清,TT,4,、,TT,3,，测定是反映甲状腺功能状态的指标，,甲亢时增高，甲减时降低。一般而言，二者呈平行,变化；,但是在甲亢时，血清,TT,3,增高常较,TT,4,增高出现更
4、早，,对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更,为敏感。,而在甲减时，通常,TT,4,降低更明显，早期,TT,3,水平可,以正常,因此,TT,4,在甲减诊断中起关键作用。,甲状腺素结合球蛋白,(TBG),对甲状腺激素,测定的影响,?,?,?,凡是能引起血清,TBG,水平变化的因素均可影响,TT,4,、,TT,3,的测,定结果，可使而导致,TT,4,和,TT,3,测定结果假性增高或降低，尤,其对,TT,4,的影响较大。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。,理论上讲，血清,FT,3,和,FT,4,测定较,TT,4,、,TT,3,测定有更好的敏感,性和特异性,TBG,增高的情况：妊娠、病毒性肝炎、
5、遗传性,TBG,增多症和,某些药物,(,雌激素、口服避孕药、他莫昔芬等,),TBG,降低的情况：低蛋白血症、遗传性,TBG,缺乏症和多种药,物,(,雄激素、糖皮质激素、生长激素等,),甲状腺激素的调节,下丘脑,TRH,腺垂体,TSH,甲状腺,T,3,T,4,甲状腺功能的调节,甲状腺的自身调节,自主神经的调节作用,TSH,测定的临床应用,?,?,?,?,?,?,?,诊断甲亢和甲减：,sTSH,是首选指标,诊断亚临床甲状腺功能异常,(,亚临床甲亢和亚临床甲减,),监测原发性甲减左旋甲状腺素（,LT4),替代治疗的效果,监测分化型甲状腺癌,(DTC)LT4,抑制治疗,对正常甲状腺功能病态综合征,(e
6、uthyroid sick syndrome,，,ESS),的诊断,中枢性,(,包括垂体性和下丘脑性,),甲减的诊断,不适当,TSH,分泌综合征,(,垂体,TSH,瘤和甲状腺激素抵抗综,合征,),的诊断：甲状腺激素水平增高而,TSH,正常或增高的患,者需考虑本病。,甲状腺激素测定的合理组合,一定要整体地，动态地,，平衡地，结合病人,的临床表现来阅读甲状腺激素的测定结果,?,一般都是同时测定甲状腺激素（,TT,4,、,TT,3,、,FT,3,和,FT,4,）,和敏感促甲状腺素（,s TSH,）,?,不要只看绝对值在正常就说正常，,若下一级,激素水平降低，,本级激素正常说明其功能低,下；若下一级激
7、素水平升高，,本级激素正常,则可能存在激素的抵抗,?,常见甲状腺疾病甲状腺激素检验结果,?,?,?,?,?,FT3,低，,FT4,低，,TSH,高（原发性甲减）,FT3,高，,FT4,高，,TSH,低（原发性甲亢）,FT3,低，,FT4,低，,TSH,低或正常（继发性甲减）,FT3,高，,FT4,高，,TSH,正常（甲状腺激素垂体抵抗）,FT3,高，,FT4,高，,TSH,高（继发性甲亢）,与自身免疫性甲状腺疾病（,AITD,）,有关的自身抗原,?,三类涉及到,AITD,的主要甲状腺自身抗原：,甲状腺过氧化物酶（,TPO,）,甲状腺球蛋白（,Tg,）,促甲状腺素受体（,TSH-R,）,甲状腺疾
8、病相关抗体,甲状腺球蛋白抗体（,TgAb,）；,甲状腺过氧化物酶抗体（,TPOAb,）；,促甲状腺素受体抗体（,TRAb,）；,?,?,?,（一）,TPO,?,TPO,位于甲状腺上皮细胞的顶端细胞膜上，是一,种约为,107KD,的膜结合糖蛋白酶,?,是甲状腺激素合成过程中的关键酶,?,作用：参与,TH,生物合成的两个反应，酪氨酸残基,的碘化，,Tg,上两个碘酪氨酸残基的氧化偶联,TPOAb,TPO,刺激机体免疫系统而产生,针对不同抗原决定簇的多克隆抗体,属,IgG1,或,IgG4,，随病例不同而异,AITD,中的一种重要的自身抗体,TPOAb,的临床意义,诊断患者是否患有,AITD,70%,的
9、,GD,患者可阳性,其他自身免疫性疾病会轻度升高,正常健康人群也可能呈阳性,老年人群阳性率有增高趋势,（二）甲状腺球蛋白,（,Tg,）,?,是一种二聚体糖蛋白复合物，是甲状腺的特异性,合成产物,?,是甲状腺激素合成的基质，在滤泡中以胶体形式,贮存甲状腺激素。,能定量水平反映甲状腺的最重要蛋白,生理性释放的刺激因子是,TSH,?,?,TgAb,当甲状腺组织受破坏或甲状腺滤泡功能亢进,时大量,Tg,释放入血，使机体产生大量,TgAb,是一组针对甲状腺球蛋白（,Tg,）,不同抗原决定簇的多克隆抗体,以,IgG,型为主，也有,IgA,和,IgM,型抗体,一般认为对甲状腺无损伤作用,TgAb,的适用范围
10、,?,自身免疫性甲状腺疾病的诊断,?,分化型甲状腺癌（,DTC,）：血清,TgAb,测定主要作,为血清,Tg,测定的辅助检查,缺碘地区，其测定对于结节性甲状腺肿的患者，,查出,AITD,可能有用,监测地方性甲状腺肿的碘治疗,?,?,TgAb,的临床意义,诊断,AITD,2040%GD,患者可升高,作为对血清,Tg,的一项辅助实验,作为患者疾病复发的一个指征,TgAb,检测,?,?,与,TPOAb,发展历程基本相近,由于,Tg,转译后修饰差异（糖基化、碘化、硫,酸化等），导致其具有高度异质性,?,血清,TgAb,可干扰,Tg,测定，,Tg,检测方法不同，,干扰不同,（三）促甲状腺素受体抗体（,T
11、RAb,）,甲状腺刺激抗体（,TSAb,）,甲状腺阻断抗体（,TSBAb,）,TRAb,个别,AITD,患者,TSAb,与,TSBAb,交替出现，,临床表现也是甲亢与甲减交替变化。,患者体内可同时存在,TRAb,的异质性，且不断,变化，所以,TRAb,的诊断试验一直以来是难点,TRAb,的适用范围,?,甲亢的鉴别诊断,?,?,?,?,?,内分泌眼病的评估,有,GD,病的孕妇随访,GD,病治疗随访,是否有阻断抗体存在时甲减的评估,临床现象变化的甲状腺功能障碍的病人,TRAb,的临床意义,Graves,病的诊断及治疗有一定意义,80-90%,的初发,Graves,病阳性,预测抗甲状腺药物治疗后甲亢
12、复发,对于有,Graves,病或病史的妊娠妇女，有助,于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性,识别,TSBAb,引起的一过性甲减,甲状腺激素的生理功能,其,他,内,分,泌,腺,体,生,长,维,发,生,育,脂,素,糖,代,代,代,谢,谢,谢,消,化,系,统,神,经,系,统,血,液,系,统,心,血,管,系,统,对,机,能,的,影,响,T,3,T,4,对,机,代,谢,影,响,产,热,效,应,蛋,白,质,代,谢,甲状腺激素的生理作用,(,一,),对代谢的作用,1.,能量代谢,增加组织的耗氧量和产热量，提高能量,代谢水平。,2.,物质代谢,(1),糖代谢,可以升高血糖,(2),蛋白质代谢,生理剂量可以促进肌
13、肉、肝和,肾的蛋白质合成，分泌过多加速蛋白质分解；,(3),脂肪代谢,促进胆固醇的合成,又可加速胆,固醇的降解,分解速度超过合成。,甲状腺激素的生理作用,（二）对生长发育的作用,促进机体的生长、发育，特别是对骨和婴,儿脑的发育尤为重要。,先天性甲状腺功能不全的婴儿，身体矮小，智力,低下，称为呆小症（克汀病）。,甲状腺激素的生理作用,（三）对神经系统的作用,兴奋中枢神经系统的作用。,（四）对心血管活动的作用,增加心肌的收缩力,增快心率,使心输出,量增加。小血管舒张，外周阻力降低，但心,输出量增加，所以收缩压升高，舒张压降低，,脉压增大。,常见的甲状腺疾病,甲状腺疾病可以分为四大类：,?,甲状腺功
14、能亢进症（甲亢）,?,甲状腺功能减退症（甲减，甲低）,?,甲状腺炎,?,甲状腺结节,甲状腺疾病的临床诊断,甲状腺激素检测,实验室,B,临床表现,A,临床医师,C,甲状腺抗体检测,B,超或,ECT,E,正确诊断,D,细胞病理检查,甲亢只是一种综合征，多种原,因可以导致甲亢,一、甲状腺性甲亢,二、垂体性甲亢,三、伴瘤综合征伴甲亢,四、卵巢甲状腺肿伴甲亢,五、医源性甲亢,六、暂时性甲亢,甲亢的病因,(1),一、甲状腺性甲亢,1.,弥漫性毒性甲状腺肿,(,格雷夫斯病，,Graves disease, GD),，占所有甲,亢的,70%-85%,2.,多结节性毒性甲状腺肿,(,Toxic multinod
15、ular goiter),3.,毒性腺瘤,(,Toxic adenoma),4.,多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢,5.,甲状腺癌,(,Thyroid carcinoma),6.,新生儿甲亢,7.,碘甲亢,(,Iodine-induced hyperthyroidism),8.,生物治疗导致甲亢：例如干扰素治疗,9.TSH,受体基因突变致甲亢,10.McCune-Albright,综合征：甲状腺细胞增生,甲亢的病因,(2),二、垂体性甲亢,垂体,TSH,瘤,(,TSH-secreting pituitary adenomas),垂体型,TH,不敏感综合征,(,Pituitary resist
16、ance to TH),三、伴瘤综合征,恶性肿瘤伴甲亢,HCG,相关性甲亢（,choriocarcinoma,绒毛膜癌、葡,萄胎,hydatidiform mole,、多胎妊娠）,甲亢的病因,(3),四、卵巢甲状腺肿伴甲亢,(Struma ovari),五、医源性甲亢,(Thyrotoxicosis factitia),六、暂时性甲亢,(Transient hyperthyroidism),1.,亚急性甲状腺炎,(,Subacute thyroiditis),2.,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,(,Hashimoto,thyroiditis),甲减也是一个综合征,原发性甲减,?,继发性甲减（垂体或下
17、丘脑病变）,?,甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素不敏感,综合征）,?,甲减的病因（,1,）,?,原发性甲减,获得性,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）,亚急性甲状腺炎（一般属暂时性）,Reidel,甲状腺炎,甲状腺全切或次全切除术后,甲亢,131,I,治疗后,颈部放疗后,甲状腺内广泛病变（如甲状腺癌、转移癌、结核或淀粉样变）,缺碘性地方性甲状腺肿,碘过多,药物诱发（碳酸锂，硫脲类，咪唑类，保泰松，硫氢酸盐等）,致甲状腺肿物质（长期大量食用卷心菜、甘蓝、木薯等）,甲减的病因（,1,）,?,先天性,孕妇缺碘或口服过量抗甲状腺药物的婴儿,先天性甲状腺不发育,异位甲状腺,TSH,不敏感综合征,甲
18、状腺激素合成障碍,甲减的病因（,3,）,继发性甲减（垂体或下丘脑病变）,垂体或下丘脑肿瘤,垂体或下丘脑手术或放疗后,垂体或下丘脑慢性炎症或嗜酸性肉芽肿,Sheehan,综合征,TRH,受体基因突变,?,甲减的病因（,4,）,甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素不敏感,综合征）,垂体和周围组织联合不敏感型,选择性外周对甲状腺激素不敏感型,?,先天性甲状腺功能减退症，呆小症（克汀病）,地方性甲状腺肿,甲状腺炎,急性甲状腺炎：,?,化脓性甲状腺炎,?,病毒性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎：,?,亚急性肉芽肿性甲状腺炎,?,亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎，无痛性甲状腺炎）,慢性甲状腺炎：,?,慢性淋巴细
19、胞性甲状腺炎：,?,桥本氏甲状腺炎,?,萎缩性甲状腺炎,?,慢性侵袭性纤维性甲状腺炎（Riedels 甲状腺炎）,甲状腺结节：近年有增多趋势,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,甲状腺结节的病因分为良性和恶性两大类。,良性甲状腺结节包括：,增生性甲状腺肿（弥漫性和结节性）,毒性结节性甲状腺肿,甲状腺腺瘤,甲状腺囊肿,局灶性甲状腺炎等,恶性甲状腺结节,分化型甲状腺癌（乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌、髓样癌）占,绝大多数（,99%,），处理及时得当，预后良好,未分化甲状腺癌,甲状腺转移癌（极为罕见）,甲状腺激素抵抗综合征,?,甲状腺激素抵抗综合征（,SRTH,）又称甲状,腺激素不敏感综
20、合征，本病多数以家族性发,病为特点，少数呈散发性。其病因可能为甲,状腺激素受体或受体后缺陷使甲状腺激素作,用减低，产生一系列的病理生理和临床表现。,由于激素抵抗的范围不同，可以分成,三类：,?,?,?,全身性甲状腺激素抵抗综合征：垂体和周围组织皆抵抗。,选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征：本病为外周组织对甲状腺激,素抵抗，但垂体对甲状腺激素不抵抗。,选择性垂体对甲状腺激素抵抗综合征：本病特征为垂体对甲状腺激素不,敏感，而周围组织对甲状腺激素反应正常。,正常甲状腺功能病态综合征,(euthyroid sick syndrome,，,ESS),?,是非甲状腺疾病引起的伴有,T,3,降低的综合征，
21、,它是人体为适应严重或消耗性疾病的一种生,理保护反应，并不是甲状腺疾患。常表现为,低,T,3,综合征,。,低,T,3,综合征和继发性甲减的鉴别,?,低,T,3,综合征与原发性甲减（,TSH,的升高明显）的鉴,别较简单，但低,T,3,综合征和继发性甲减的鉴别诊断,是非常困难的。继发性甲减是指垂体疾病引起,TSH,分泌异常或效能异常引起的甲减，其,TSH,水平多降,低，但也可升高或正常。因此测,rT,3,非常必要。通过,病史询问和其他垂体激素的测定也可以有所帮助，,必要时可行垂体的,MRI,检查以发现垂体的肿瘤、坏,死、空蝶鞍综合症等。,低,T,3,综合征和继发性甲减的鉴别,?,低,T,3,综合征
22、与继发性甲减的处理方式是不同,的，低,T,3,综合征应用甲状腺激素替代治疗后，,症状不会改善反而使病情恶化，这也可以给,予一定的提示。,妊娠期甲状腺激素水平的特点,?,?,正常妊娠时，由于腺垂体生理性肥大和胎盘激素分泌，可有,高代谢表现。另外，由于雌激素水平升高，,TBG,增高而导,致,TT,4,和,TT,3,测定结果假性增高，凡此均易与甲亢混淆。但是,F,T,4,和,FT,3,正常，,TSH,正常，密切观察即可。,由于,HCG,与,TSH,的,亚基相同，两者的受体分子结构类似。,当,HCG,分泌显著增多时，例如妊娠剧吐，多胎妊娠，外源,注射,HCG,时，可因大量,HCG,刺激,TSH,受体而出现甲亢，血,清,F,T,4,和,FT,3,升高，,TSH,降低。因为甲亢症状较轻，予以支持,治疗，密切观察，暂不抗甲状腺治疗。,临床病例,桥本氏甲状腺炎患者的甲功及抗体情况,临床病例,亚临床甲减患者的甲功及抗体情况,临床病例,甲功正常个体,TPOAb,抗体升高,临床病例,Graves,病患者的甲功及抗体情况,临床病例,甲功正常个体,TRAb,抗体升高,临床病例,甲功正常,TRAb,及,TPOAb,升高,谢谢大家！,
