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1、质量管理方法及工具,质量管理的方法,PDCAQCC(Quality Control Circle)FEMA(Failure Mode and Effects Analysis)RCA(Root Cause Analysis),PDCA（4个阶段8大步骤,1.分析现状，找出问题,2.分析原因,3.确定主因,4.针对主因，制定措施,5.执行、实施计划,7.总结成功经验,8.未解决问题,6.检查计划执行结果,计 划 Plan,实 施 Do,确 认 Check,处 置Action,实施（DO）,1、组织品质团队,2、主题选定,计划（PLAN）,确认（CHECK）,3、活动计划拟定,4、现状把握,5、目
2、标设定,处置（ACTION）,7、对策实施与检讨,6、对策拟定,8、效果确认,9、标准化,10、检讨与改进,（无效果时）,（有效果时）,QCC步骤,质量管理七工具,质量管理工具组,方法,阶段与步骤,非常有用 可用,质量管理工具的选择,实例分享,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click t
3、o edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle s
4、tyle,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Maste
5、r title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to e
6、dit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle styl
7、e,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,流程图的绘制,流程符号表,鱼骨图的绘制,倾斜度60左右，箭头向左：追求对策型；鱼头向右：追求原因型。,病人安全管理模式,持续性监测回溯性事件分析 RCA前瞻性风险管理 FMEA,RC
8、A步骤,第一阶段-RCA事前准备（What) 组织RCA团队、明确问题以及资料收集第二阶段-找出近端原因（Why) 确定发生何事及为何会发生，找出事件最直接相关原因第三阶段-确认根本原因 找出事件根本原因，作更深层探索与发掘，以确认问题的系统原因第四阶段-设计及执行改善之行动计划 找出根本原因后，拟定具体规划及设计改善计划，贯彻执行，防止下次事件发生。,哪些事件需作RCA,事件再发频率及伤害严重程度（矩阵图）属于极高及高风险，需立即行动属于中低度风险由部门提出改进措施数周、1年（婴儿失窃/手术部位错误/输入异型血）,HFMEA的步骤,选择需要检视的流程组成团队绘制流程图危害分析拟定行动与监测,FMEA的目的及主题选定,防患于未然设计屏障降低损害选择高风险流程（手术室标本送检流程/火灾预防/给药）,RCA与HFMEA的区别,相同点：皆为非统计性方法，皆需要依赖团队的运作。主要目的皆是减少病人伤害RCA：事后反应型，焦点放在已经发生的事件上，容易出现偏差HFMEA:前瞻性，焦点放在可能的失误，需要依赖最佳的观测，问题是开放型的,谢谢!,
