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1、镇痛镇静典型病例分享,四川大学华西医院重症医学科 王 波,机械通气患者镇静的目的,保障患者安全降低应激改善人机顺应性降低氧耗与减少二氧化碳产生防止脑损伤病人脑水肿与脑缺血发生,Published online January 29, 2010.lancet,患者，女，24岁8月，因“咳嗽、咳痰、发热6天，加重伴呼吸困难2天” 入院。,Case 1,病史,入院前6天前受凉后出现咳嗽、咯痰，伴发热，体温最高38.5，入院前2天开始感气紧、呼吸困难，院外行胸片发现双肺感染入我院EICU ，H1N1初筛（-），予持续无创呼吸机辅助呼吸，抗炎、对症治疗，病情无好转，呼吸困难症状渐加重，氧饱和度维持75-
2、80%，行气管插管术有创呼吸机辅助呼吸，收入我科。,病史,入科查体：P：110次/分，BP：85/45mmHg。BW 约60kg，气管插管有创通气，R：35次/分，神志清楚，急性病容，躁动，时有呛咳，皮肤巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，闻及多量湿啰音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。血气分析：氧分压 63.0 mmHg 二氧化碳分压 39.0 mmHg 酸碱度 7.440 。FiO2 80%，PEEP 8cmH2O。,处理,呼吸支持液体治疗抗感染血培养、痰培养镇痛镇静,镇痛镇静？,指征流程药物,指征,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍,R：35次/分，躁动，时有呛咳氧分压 63.0 m
3、mHg 二氧化碳分压 39.0 mmHg FiO2 80%，PEEP 8cmH2O。,重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006),镇痛镇静流程图,药物选择,镇痛：吗啡？ 芬太尼？镇静：力月西？ 异丙酚？ 氯硝安定？,BP：85/45mmHg P：110次/分氧分压 63.0 mmHgFiO2 80%PEEP 8cmH2O。,对血流动力学稳定病人 ,应首先考虑选择吗啡镇痛对血流动力学不稳定和肾功能不全病人 ,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 (B级 )短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 (A级),重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006),负荷剂量力月西、芬太尼芬太尼 50ug/hr
4、力月西 5mg/hrR 18次/分，FiO2 80%，SO2 98%，Vt 490ml补液复苏后Bp 100/68mmHg，心率 80次/分,病情继续加重,ARDS气胸,胸腔闭式引流氧合指数 67, PCO2 56mmHg加深镇静：RAMSAY 5分高频通气失败常规通气：R 3744 次/分,PI 26cmH2O，Vt 240-270mlPEEP 12cmH2O PpLAT 38cmH2O,BP 83/40mmHg，窦性心率151164次/分小时尿量2530ml，四肢凉。血乳酸:4.2mmol/L,需要液体复苏，氧合压力增大如何解决低氧？,低氧！低氧！,CHEST 2010; 137( 6 )
5、: 1437 1448,氧合指数 67,PCO2 56mmHgPpLAT 38cmH2O气胸高频通气失败PEEP 12cmH2O,CHEST 2010; 137( 6 ): 1437 1448,氧合指数 67,PCO2 56mmHgPpLAT 38cmH2O气胸高频通气失败PEEP 12cmH2O,低氧的非机械通气策略,咪达唑仑7mg/hr，芬太尼 60ug/hr哌库溴胺3mg负荷,3.5mg/hr 泵,容量控制通气R 25次/分VT 250ml，FiO2 100%PEEP 11cmH2O PLAT 33cmH2O氧合指数 67 81,镇痛镇静目的,良好的镇痛镇静增加人机协调减少氧耗改善低氧的
6、重要措施,机械通气患者镇静的目的,降低应激改善人机顺应性降低氧耗与减少二氧化碳产生防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血,Published online January 29, 2010.lancet,肌松剂在ARDS中的地位,辅助治疗,胶体(人工胶体、白蛋白)+速尿一天后氧合再次下降，彩超示肺动脉高压NO吸入，氨力农静脉泵入，氧合再次改善其他支持及对因治疗,控制性降温良好镇痛镇静,保护脑及其他重要脏器-降低氧耗,其他还能做什么？,其他治疗,搜查病原学调整抗感染营养支持维持内环境稳定,病情好转,医生：病的时候什么感觉？病人：感觉被冰包裹，迷糊的睡觉，想动也动不了！医生：关于气切、胸腔闭式引流、静脉
7、置管、吸痰患者：不记得！,镇静镇痛目的,保障患者的安全保护重要脏器 “休眠 “状态 ,降低代谢和氧需氧耗 ,以适应受到损害的灌注与氧供水平 ,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤 ,为恢复器官功能赢得时间减轻疾病及ICU治疗对患者心理的影响 不留下痛苦的记忆,重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006),对死亡的恐惧比死亡本身更恐惧！治好她很不错，最好再留点灿烂的笑容！,Case 2,患者男，67岁，因“胸闷、胸痛10+天”入我院血管外科，既往有高血压病史10年，最高200/113 mmHg，未规律治疗。诊断：胸主动脉夹层动脉瘤。完善辅查后全麻下行“左锁骨下动脉颈动脉人工血管旁路术，经右股
8、动脉胸主动脉夹层覆膜支架修复术”。术后入ICU治疗。,查体：,有创呼吸支持，镇静状态，稍烦躁，声音刺激反应好，双下肺呼吸音低，心界叩诊正常。腹软，心率92次/分，硝普钠16mg/hr，乌拉地尔 8mg/hr泵入下BP 186/91mmHg ，呼吸机支持 FiO2 100%，SO2 94%，R 20次/分。,治疗,良好的目标血压控制-与血管外科医生一起设定目标血压镇痛镇静抑酸预防性应用抗生素抗凝治疗,焦点-血压？,186/91 mmHg 硝普钠16mg/Hr，乌拉地尔 8mg/Hr 泵入原因-神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等氧合指数105，暂不具备拔管指征，加深镇静！RAMSAY 3 5或6要
9、镇静，先镇痛！,支架部分堵塞破口，循环控制要求高,术前,术后,真腔,假腔,目标导向的药物滴定,其他措施,机械通气胸腔穿刺引流氧合指数改善至180mmHg肝肾功能良好,持续镇痛镇静 vs. 脱机？,次日尝试唤醒,后续治疗,患者术后第3天出现肾功能不全，予CRRT治疗，第6天后肾功恢复正常。营养支持,治疗过程中血压情况,是否存在过度镇静与延迟镇静？,避免过度镇静与延迟镇静,早期开始肠内降压药物治疗，尽早达目标血压稳态以目标指导镇痛镇静药物使用滴定抗感染、肺部物理治疗、胸水引流，为脱机创造条件尝试每日唤醒,第九天-准备脱机,SBT筛查：氧合指数190SBT,脱机后处理,患者拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动明显，睡眠紊乱(夜间失眠，清晨入睡)，与外界交流障碍。丙泊酚泵速逐渐增加至100mg/h，复合芬太尼30ug/h，无创通气人/机顺应性差，间断推注异丙酚后短时间即“失效”。,对策,恢复睡眠节律床旁异丙酚滴定氟哌啶醇抗谵妄治疗低钾血症慎用,个体化镇痛镇静方案,是否需要镇痛镇静？镇痛镇静的目标是什么？不同疾病、不同时期目标不一选用何种药物？每日唤醒,ICU四要素!,Thank You!,
