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1、根尖周病治疗Treatment of periapical diseases,王胜朝口腔医学院牙体牙髓科,1,根尖周病治疗Treatment of periapical,深 龋,牙髓病,根尖周病,盖 髓 术,活髓切断术,牙髓摘除术（去髓术）,根管治疗术,根管治疗,牙髓病学Endodontics,2,深 龋牙髓病根尖周病盖 髓 术活髓切断术牙髓摘除术根管治,3,3,根尖周病治疗内容提要,病例选择（p.203206)急性疼痛应急处理（p.226)现代根管治疗术 （p.227238; p.247301)根尖外科手术（p.239243)根尖诱导成形术（p.244246),4,根尖周病治疗内容提要病例选
2、择（p.203206)4,根管治疗术（Root Canal Therapy, RCT）,5,根管治疗术（Root Canal Therapy, RCT,一、根管治疗术概述 *,十一、并发症处理 *,二、根管治疗术特点 *,三、髓腔应用解剖 *,四、根管治疗器械 *,五、临床适应证 *,六、术前准备 *,七、根管预备 *,八、根管消毒 *,九、根管充填 *,十、疗效和标准 *,第1学时,第2学时,第3学时,1*熟悉2*掌握3*熟练掌握,十二、根管治疗进展特点*,6,一、根管治疗术概述 *十一、并发症处理 *二、根管治疗术特点,一、根管治疗术概述,初识RCTRCT概念基本原理,7,一、根管治疗术概
3、述初识RCT7,主诉: 右下后牙咬物痛数月检查: C6远合洞,牙髓无活力 叩诊钝痛,X 片: C6根尖周阴影诊断: C6慢性根尖周炎治疗: 根管治疗术,从一个病例初识RCT,术前,8,主诉:X 片: C6根尖周阴影从一个病例初识RCT术前术前8,术中1,术中2,术后1,术后2,9,术中1术中2术后1术后29,根管治疗术概念,专用器械方法清理、成形根管, 彻底去除根管内感染源（根管预备）然后对根管进行消毒灭菌（根管消毒）最后严密填塞根管, 隔绝细菌再进入（根管充填）促进根尖周病变愈合或防止根尖周病变发生牙髓病、根尖周病治疗的首选方法,10,根管治疗术概念专用器械方法清理、成形根管, 彻底去除根管
4、内感,根管治疗原理,根管预备“清创”彻底清理感染物质根管消毒“灭菌”消除残余细菌和毒素根管充填“缝合”严密封闭根管系统防止再感染,11,根管治疗原理根管预备“清创”11,二、根管治疗术特点,根管复杂性是治疗的挑战根管形态根尖解剖预备和充填质量是成功保证根管清理成形是关键环节充填须到位和密实有专用器械和规范方法操作精细、技术依赖性较高,根管预备,根管消毒,根管充填,12,二、根管治疗术特点根管复杂性是治疗的挑战根管预备根管消毒根管,三、髓腔应用解剖,髓角,侧副根管,根管入口,管间交通,牙髓,根尖孔,13,三、髓腔应用解剖髓角侧副根管根管入口管间交通牙髓根尖孔13,熟悉根管解剖是手术成功先决条件掌
5、握牙齿根管的以下特点髓腔和根管形态不同牙位根管数目根管入口一般位置根尖孔解剖不同根管基本长度根管弯曲方向位置侧副根管几率及部位增龄性改变（髓腔狭窄）,14,熟悉根管解剖是手术成功先决条件14,与牙齿外形相似髓室牙冠根管牙根,髓腔和根管外形,1,2,3,4,5,6,7,1,2,3,4,5,6,7,15,与牙齿外形相似髓腔和根管外形123456712345671,上颌前牙 “1,2,3”,几乎100%单根管根尖区侧枝较多,唇面,侧面,断面,入口,16,上颌前牙 “1,2,3”几乎100%单根管唇面侧面断面入,上颌第一前磨牙 “4”,约87%双根管, 其次是单根管管间交通较多,颊面,侧面,断面,入口
6、,17,上颌第一前磨牙 “4”约87%双根管, 其次是单根管颊面,上颌第二前磨牙 “5”,约75%单根管融合根管多见,颊面,侧面,断面,入口,18,上颌第二前磨牙 “5”约75%单根管颊面侧面断面入口18,上颌第一磨牙 “6”,多为三个根管：近颊/ 远颊/ 腭50%有近中颊第2根管(Mesial-Buccal 2, MB2),颊面,侧面,断面,入口,MB2,19,上颌第一磨牙 “6”多为三个根管：近颊/ 远颊/ 腭颊面侧,上颌第二磨牙 “7”,多为三个根管：近颊/ 远颊/ 腭少数有 MB2,颊面,侧面,断面,入口,20,上颌第二磨牙 “7”多为三个根管：近颊/ 远颊/ 腭颊面,下颌切牙 “1,
7、2”,单根管为主可见双根管,唇面,侧面,断面,入口,21,下颌切牙 “1,2”单根管为主唇面侧面断面入口21,下颌尖牙 “3”,几乎100%为单根管,唇面,侧面,断面,入口,22,下颌尖牙 “3”几乎100%为单根管唇面侧面断面入口22,下颌前磨牙 “4,5”,大多是单根管根管长轴与牙冠长轴成角度,颊面,侧面,断面,入口,23,下颌前磨牙 “4,5”大多是单根管颊面侧面断面入口23,下颌第一磨牙 “ 6”,近中根：几乎100%双根管（近颊/近舌）远中根：约60%为单根管,24,下颌第一磨牙 “ 6”近中根：几乎100%双根管（近颊/,下颌第二磨牙 “ 7”,一般为三根管：近颊/近舌/远中C形根
8、管多见：中国人发生率高,颊面,近中侧面,断面,远中侧面,25,下颌第二磨牙 “ 7”一般为三根管：近颊/近舌/远中颊面,根尖缩窄,尖周组织,牙骨质,牙本质,牙髓组织,根尖解剖特点,26,根尖缩窄尖周组织牙骨质牙本质牙髓组织根尖解剖特点26,根尖孔解剖性根尖孔生理性根尖孔根尖孔内0.51mm牙本质-牙骨质界根尖止点（apical stop)根管预备和充填的终止点,27,根尖孔27,按用途分类探测器械根管探针/根尖定位仪等根管预备器械：拔髓针、根管钻扩孔钻及扩孔锉根管充填器械多用途设备超声根管仪根管治疗机,四、根管治疗器械,28,按用途分类四、根管治疗器械28,按形式驱动方式：手用；机用器械锥度标
9、准锥度器械：0.02锥度非标锥度器械： 0.04、0.06锥度，不连续锥度按材质不锈钢；镍钛合金,29,按形式29,根管预备基本器械,K型扩孔钻（K-type reamer),K型扩孔锉（K-type file）,H型扩孔锉（H-type file）,30,根管预备基本器械K型扩孔钻（K-type reamer)K型,根管预备器械标准化,1976年ISO国际通用规格型号：按尖端直径D10.01mm为号的基本单位长度：刃部长度16mm锥度：2%颜色标记：白黄红蓝绿黑,31,根管预备器械标准化1976年ISO国际通用规格31,镍钛根管器械,高弹性,32,镍钛根管器械高弹性32,镍钛非标准根管预备器
10、械,ProTaper,GT file,非ISO标准设计根管成形能力强阻力突破能力弱旋转推进方式逐步深入预备根管专用马达驱动成本较高,33,镍钛非标准根管预备器械ProTaperGT file非ISO,根管充填器械,螺旋输送器,侧方加压器垂直加压器,热塑设备,34,根管充填器械螺旋输送器侧方加压器热塑设备34,35,35,五、根管治疗术适应证,急、慢性根尖周病,各类不可逆牙髓病,牙髓牙周联合疾病,正畸、修复所需,不宜拔除暂时保留,36,五、根管治疗术适应证急、慢性各类不可逆牙髓病牙髓牙周正畸、修,六、术前准备,拍X线片：了解尖周、牙周、根管状况局部处理：口腔清洗、患牙洁治等无痛处理：局部麻醉、失
11、活等无菌处理：术区隔离：橡皮障器械灭菌去除龋坏、不良修复体调整咬合、保护牙体组织,37,六、术前准备拍X线片：了解尖周、牙周、根管状况37,七、根管预备 Root Canal Instrumentation,根管预备的目标髓腔入口准备根管探查和初通根管入口准备测定工作长度根管预备方法根管冲洗和润滑,38,七、根管预备 Root Canal Instrume,根管预备目标,清理和成形 Cleaning & Shaping 生物学目标：去除根管系统内病变牙髓组织、细菌及其代谢产物(毒素、酶等)目的是消除感染源,39,根管预备目标清理和成形39,2. 机械学目标：预备成入口直径最大、根尖孔处直径最小
12、的连续锥度形态保持根尖孔的位置和大小不变；根管原有外形、锥度趋势以及解剖走向不变目的是便于彻底清理、消毒、严密充填根管,40,2. 机械学目标：40,开髓基本要求揭除髓室顶暴露所有根管开口器械能直线到达根管口尽可能保存牙体组织,髓腔入口准备,41,开髓基本要求髓腔入口准备41,根管探查和初步疏通,手用小号不锈钢K锉探查在90度范围往复旋转并推进探查至术前估计的根管长度必要时对器械进行预弯探查和初通对后续预备十分必要,预弯器,42,根管探查和初步疏通手用小号不锈钢K锉探查预弯器42,根管入口的处理,目的敞开根管入口去除牙本质领建立上段直线通路器械GG型钻其它专用器械,43,根管入口的处理目的43
13、,工作长度测量,目的确定根尖缩窄位置工作长度（working length)根尖止点至洞缘距离方法指感法患者痛感法X线照片法电测法：根尖定位仪,44,工作长度测量目的44,电测法,原理根尖孔到口腔黏膜电阻基本恒定平均为6.5千欧方法阴极固定在口腔粘膜阳极随器械探入根管准确性第三代定位仪：95.2%,ProPex,45,电测法原理ProPex45,根管预备方法,标准法基本淘汰传统逐步后退法（step-back)缺点较多改良逐步后退法（modified step-back)不锈钢标准器械常用方法逐步深入法（step-down, crown-down)镍钛非标准器械均采用此法,46,根管预备方法标准
14、法46,传统逐步后退法,根尖段预备根中段预备根上段敞开根管再修整,47,传统逐步后退法根尖段预备47,改良逐步后退法,根管探查冠方敞开(GG钻)工作长度测量根尖段预备根中段预备根管再修整,48,改良逐步后退法15201234152025303540452,逐步后退法优点技术依从性好，容易掌握传统不锈钢预备器械适用逐步后退法缺点锉全长切割面同时工作、较费力容易发生器械卡紧、器械断裂现象根尖部难以彻底冲洗，碎屑堆积容易将感染碎屑推出根尖孔所需器械较多、交换频繁、操作耗时,49,逐步后退法优点49,基本思路：根上段清理敞开根中段清理成形根尖段清理成形思路优势：排除了根管入口处狭窄根尖区预备前上部已清
15、洁利于器械和冲洗液到达根尖区便于有效清除根尖区感染碎屑减少碎屑推出根尖孔根尖预备时具有良好的手感反馈传统器械不宜逐步深入预备,逐步深入法,50,基本思路：逐步深入法50,镍钛器械 旋转推进 逐步深入,51,镍钛器械 旋转推进 逐步深入51,根管冲洗,冲洗操作基本要求足量：每次不小于2ml反复：每更换器械均需冲洗深入：冲洗器无阻挡至中下段冲洗剂要求溶解坏死组织和碎屑无毒，对尖周组织无害杀菌和润滑作用作用常用冲洗剂3%H2O2、生理盐水次氯酸钠、EDTA,52,根管冲洗冲洗操作基本要求52,根管润滑,根管润滑剂主要成分为螯合剂乳化悬浮预备碎片阻止碎屑重新粘附减小阻力提高效率防止器械折断,53,根管
16、润滑根管润滑剂53,未用润滑剂,使用润滑剂,54,未用润滑剂使用润滑剂54,八、根管消毒,作用: 杀菌/止痛/控制渗出方法: 药物(氢氧化钙制剂),预备前,预备后,叠加,55,八、根管消毒作用: 杀菌/止痛/控制渗出预备前预备后 叠,课堂小结,根管治疗术前,开髓和入口准备,根管预备和消毒,根管充填,病变愈合 功能恢复,56,课堂小结根管治疗术前开髓和入口准备根管预备和消毒根管充填 病,57,57,九、根管充填Root Canal Obturation,目标：严密堵塞根尖孔，消除根管死腔，并借助根管封闭剂缓慢而持续的消毒作用，消除根管内残余感染，促进尖周病变的愈合位置：根管充填应该到达根尖的牙本
17、质-牙骨质交界处(根尖止点)时机：根管预备及消毒后，如无自觉症状、无明显叩痛、无恶臭、无大量渗出物、无急性发作可能，即可充填根管,58,九、根管充填Root Canal Obturation目标,充填材料的性能,操作简便，容易置入根管能够封闭根尖孔和根管的侧壁凝固后体积无收缩在根管内长期存在，不被溶解或吸收具有抑菌作用或至少不促进细菌生长X线阻射不使牙齿染色不刺激根尖周组织应该无菌或能够被快捷灭菌必要时容易从根管内去除,59,充填材料的性能操作简便，容易置入根管59,根管充填材料,硬性材料包括牙胶、塑料、金属等，牙胶是目前应用最为广泛的根管充填材料传统牙胶尖由牙胶制成，与标准化根管器械相适应非
18、ISO器械配有相应的专用牙胶尖 经过处理的牙胶在熔点、黏性和附着性上更适合热塑充填,60,根管充填材料 硬性材料60,ISO标准牙胶尖,大锥度牙胶尖,Thermafil牙胶,61,ISO标准牙胶尖 大锥度牙胶尖 Thermafil牙胶 61,糊剂性材料氧化锌丁香油（ZOE）类氢氧化钙类CRCS、SealApex玻璃离子类树脂类AH plus,62,糊剂性材料62,主要成分是环氧树脂，具有低毒性、低溶解性，体积收缩轻微、组织相容性好、高X线阻射、结固时间短、无牙齿染色等优点,AH Plus,63,主要成分是环氧树脂，具有低毒性、低溶解性，体积收缩轻微、组织,根管充填方法,冷牙胶侧方加压充填优点：
19、设备要求简单，容易掌握，操作可控性好，再治疗方便缺点：根管弯曲度较大、根管形态异常时难以获得较好的充填效果 但它可以满足临床大多数根管治疗的要求，因此仍是目前使用最为广泛的充填方法热牙胶垂直加压充填优点：能够将牙胶和封闭剂充填至各种不规则根管，甚至侧副根管不足：步骤繁琐、可控性较差、技术要求高、设备复杂、一般需要四手操作,64,根管充填方法 冷牙胶侧方加压充填64,冷牙胶侧方加压充填,基本步骤：根管内放置封闭剂放置主牙胶尖侧压针侧方加压加入副牙胶尖反复侧压和加入足够的副尖用热器械在根管口切断牙胶尖最后垂直充填器压实,65,冷牙胶侧方加压充填 基本步骤：65,主牙胶尖选择,选择与主锉同样大小的牙
20、胶尖作为主尖初步判断主尖是否合适根据目测主尖插入长度主尖在根尖处是否有回抽阻力患者反应最后用X线透照法证实 一般以X线片上主尖距根尖0.51mm为宜,66,主牙胶尖选择选择与主锉同样大小的牙胶尖作为主尖66,侧压针选择,大小与主锉同号或比主锉大一号与预备锥度相适应侧压针应能够顺利插至距工作长度12mm处侧压针上应有长度游标根管弯曲时侧压针应预弯或选用镍钛侧压针根据牙位选择长柄或短柄器械,67,侧压针选择 大小与主锉同号或比主锉大一号67,封闭剂使用,封闭剂用来填补牙胶难以封堵的部位理想的稠度允许充足的临床操作时间和最小体积变化封闭剂应送至WL并涂布满根管壁封闭剂输送器械有手动和机动两种，可根据
21、习惯选择使用,68,封闭剂使用封闭剂用来填补牙胶难以封堵的部位68,侧压和加入副尖,主尖放置到位后，用热器械切除多余部分然后将侧压针以“旋转+垂直加压”方式插入根管取得间隙侧压针的力量应适宜，过大压力可能导致根裂到达预定位置后停留10s左右退出，放置副尖依此反复直至侧压针只能进入根管24mm,69,侧压和加入副尖 主尖放置到位后，用热器械切除多余部分69,热塑根管充填技术,建议：至少掌握一种热塑充填技术,70,热塑根管充填技术建议：至少掌握一种热塑充填技术70,热牙胶垂直加压充填,简要操作步骤干燥根管试合主尖预试加压器涂布封闭剂插入主尖去除髓腔多余牙胶用热加压器垂直加压牙胶块，完成根尖充填逐步
22、回填，完成根管充填,71,热牙胶垂直加压充填 简要操作步骤71,根管充填质量评价,症状：无明显临床症状体征：牙体、牙周情况X 线：密度：是否密实均一长度：是否至工作长度锥度：是否反映根管形态,72,根管充填质量评价症状：无明显临床症状72,73,73,随访时间：术前病变越大，愈合时间越长3个月为观察期，6个月为初步评价期，此时如见病变缩小，表明正在愈合；如继续扩大，为失败，需重新做RCT,十、根管治疗疗效评价,74,随访时间：术前病变越大，愈合时间越长十、根管治疗疗效评价74,根管治疗成功的标准,患者感受：无不适症状,咀嚼功能正常，对医疗过程和结果满意，对患牙功能及外形满意临床检查：无叩痛，无
23、窦道或窦道在治疗后12周内闭合 X线片：牙周膜间隙正常或轻度增厚；原有根尖病变缩小或消失；根管腔隙致密的三维充填，根充物距线片的根尖0.51.5mm,75,根管治疗成功的标准患者感受：无不适症状,咀嚼功能正常，对医疗,术前,术中,术后,B6 慢性牙髓炎,76,术前术中术后B6 慢性牙髓炎76,A7 慢性牙髓炎A5,A6 慢性尖周炎,术前,术中,术后,77,A7 慢性牙髓炎术前术中术后77,安X， C6 慢性尖周炎,术前,术中,术后,78,安X， C6 慢性尖周炎术前术中术后78,术前,术后3月,79,术前术后3月79,D3D7 术前,D3D7 根管充填后,术者 王胜朝 博士,80,D3D7 术
24、前D3D7 根管充填后术者 王胜朝 博士80,十一、根管治疗并发症,急性炎症反应根管内器械分离髓腔穿孔皮下气肿牙折器械误吞或误吸,81,十一、根管治疗并发症急性炎症反应81,一、广泛而系统的科学研究成为RCT基础二、 根管治疗适应证范围的扩大三、 无菌观念的加强四、根管预备技术方法进步明显五、大量使用专业器械,十二、现代根管治疗术进展,82,一、广泛而系统的科学研究成为RCT基础十二、现代根管治疗术进,一、广泛而系统的科学研究成为现代根管治疗术的基础1. 根管内微生物学研究感染根管内一般无法达到完全无菌，也无必要毒素及分解产物对尖周病的愈合影响受到重视细菌培养阴性者的治疗成功率高于阳性者根管内
25、残留的细菌85%是G+菌,偶见G-厌氧菌RCT失败伴有根尖透射区的患牙，根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌,83,一、广泛而系统的科学研究成为现代根管治疗术的基础83,2. 根管内玷污层的研究受到重视 根管预备过程中，根管内感染物质、扩锉碎屑可形成类似膜状或不规则团块状黏附于根管壁，一般冲洗液难以去除根管壁玷污层能导致根管糊剂或封闭剂无法封闭侧副根管，使根管充填物与根管壁之间产生微渗漏超声根管预备法，或 EDTA、次氯酸纳溶液可以较好的去除根管玷污层,84,2. 根管内玷污层的研究受到重视 84,85,85,3. 根管系统类型研究近年来，C型根管、MB2、根管弯曲的研究较多4. 根管充填后微
26、渗漏(microleakage)研究,研究表明：根管微渗漏包括根尖孔、根管壁、冠部根管口三个部分,86,3. 根管系统类型研究研究表明：根管微渗漏包括根尖孔、根管壁,二、 根管治疗适应证范围的扩大无牙位限制无年龄限制弯曲钙化根管治疗的成功率大大提高根管内折断器械及堵塞物的取出率明显提高，使得非手术根管再治疗成为可能三、 无菌观念的加强橡皮障的应用、器械的无菌要求约诊间的严密封药冠部封闭的重要性,87,二、 根管治疗适应证范围的扩大87,四、根管预备技术方法进步使根管预备作用明显提升根管预备成为根管治疗术成功最关键步骤采用根管分段预备根管预备器械锥度明显大于ISO标准(2%)超声根管预备技术、机
27、动旋转预备技术,88,四、根管预备技术方法进步使根管预备作用明显提升88,根管成形扩大器械,减速手机,level 1 = 0.9 N.cm,level 2 = 2 N.cm,level 3 = 4 N.cm,level 4 = 6 N.cm,五、大量使用专业器械,89,根管成形扩大器械减速手机level 1 = 0.9 N.cm,90,90,回旋手机 90度摆动，10:1减速,按钮换针式，使用手用根管针,根管口扩大钻(手动),C+锉：根管扩大 根管寻迹,91,回旋手机根管口扩大钻(手动)C+锉：根管扩大91,ProFile,手动,ProTaper,机动,92,ProFile手动ProTaper机动92,显微镜和超声设备,93,显微镜和超声设备93,辅助器械,94,辅助器械94,课 堂 总 结,思考题根管治疗三个步骤的相互关系？技术进步在根管治疗中的作用？,根管治疗,建筑地基,95,课 堂 总 结思考题根管治疗建筑地基95,
