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1、病例分享用药分析,湖南省人民医院 药学部 黄艾平,1,病例分享用药分析1,病例,师，住院号，男，岁，汉族，已婚，退休，湖南省长沙市人，因“上腹部疼痛半天”于年月日自长沙市中医医院转入我院消化科。,2,病例师，住院号，男，岁，汉族，已婚，退休，湖南省长沙市人，因,现病史,患者于半天前无明显诱因后出现上部腹痛，为剑下阵发性胀痛，程度剧烈，无他处放射，与体位无关。有恶心，无明显呕吐，无畏寒、发热、胸闷气促、头晕头痛、腹泻等不适。,年月日,年月日上午,年月日,日体温升高，未测体温，发热时伴有畏寒、寒战，无其他症状，日至广州番禺区中心医院就诊,转入我院消化科。起病以来，精神一般，未进食，睡眠良好，大便正
2、常，小便正常，体重无明显变化。,就诊于长沙市中医医院，诊断为急性胰腺炎。予以抗感染、抑酸、抑酶，补液、止痛等对症治疗。效果不明显。,3,现病史患者于半天前无明显诱因后出现上部腹痛，为剑下阵发性胀痛,既往史,儿时有急性痢疾史，已治愈。有头孢可疑过敏史。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾病史，否认“高血压”、“心脏病”史，否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“精神疾病”史，无手术史、外伤史，有输血史，否认食物过敏史，预防接种史不详。,4,既往史儿时有急性痢疾史，已治愈。4,个人史、婚姻生育史及家族史,个人史：生于出生地，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史，有长期吸烟、饮酒史，平均支天，间断饮酒，平
3、均半两次。平时生活起居规律，否认冶游史。婚姻生育史岁结婚，育有一女。家族史：否认家族性遗传病史。,5,个人史、婚姻生育史及家族史个人史：生于出生地，久居本地，,入院体格检查,体温：，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：。发育正常，营养好，神志清楚，精神好，步入病房，自动体位，查体合作，无贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。,6,入院体格检查体温：，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：。6,入院体格检查,头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿，眼球未见异常，睑结膜未见异常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻
4、翼无扇动，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，血管无杂音，气管居中。,7,入院体格检查头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿，眼球未见异常,入院体格检查,胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内，无震颤，心浊音界未见异常，心率次分，律齐，心音未见异常，无杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹壁软，上腹部有压痛、反跳痛。,8,入院体格检查胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异,入院体格检查,
5、无肌紧张，腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，征阴性，肝肋下未及，脾肋下未及，肝、脾无叩击痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，次分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形,活动自由，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。,9,入院体格检查无肌紧张，腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲,辅助检查,年月日 长沙市中医医院 胸腹部平扫 左肺下叶肺大泡形成。急性胰腺炎可能，建议增强扫描。年月日 长沙市中医医院 心电图 窦性心律 非特异性波异常 异常左偏电轴,10,辅助检查年
6、月日 长沙市中医医院 胸腹部平扫,入院诊断,.急性胰腺炎 依据患者急起上腹痛、腹痛较剧烈,体查上腹部压痛,反跳痛,外院提示急性胰腺炎,临床诊断成立.左肺肺大泡依据患者既往吸烟史结合结果，诊断成立,11,入院诊断.急性胰腺炎 11,入院后实验室检查结果,血常规（）白细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞百分率淋巴细胞百分率单核细胞百分率血红蛋白红细胞比容,12,入院后实验室检查结果血常规（）12,入院后实验室检查结果,血生化示磷，磷，淀粉酶脂肪酶果糖胺总胆固醇甘油三脂高密度脂蛋白胆固醇载脂蛋白脂蛋白总蛋白 球蛋白,13,入院后实验室检查结果血生化示磷，磷，13,入院后实验室检查结果,谷丙转氨酶，谷草转
7、氨酶，核苷酸酶，乳酸脱氢酶，心型肌酸激酶，肌红蛋白，肌钙蛋白，钠，氯，缺血修饰白蛋白,14,入院后实验室检查结果谷丙转氨酶，14,入院后处理,消化内科护理常规，二级护理，禁食，陪人陪伴、测 。 完善以下检查：血常规、尿常规、大便常规、电解质、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血淀粉酶、心肌酶、凝血功能、输血前常规、心电图、胸腹部平片、反应蛋白，降钙素原,腹部核磁共振等。予醋酸奥曲肽抑酶，泮托拉唑抑酸护胃，复合磷酸氢钾、转化糖电解质营养支持，银杏达莫改善循环，盐酸左氧氟沙星抗感染，盐酸布桂嗪止痛等对症治疗。,15,入院后处理消化内科护理常规，二级护理，禁食，陪人陪伴、测 。,治疗过程,抗感染,左氧氟沙
8、星 盐酸布桂嗪醋酸奥曲肽，泮托拉唑,止痛,抑酸，抑酶,腹痛明显，小便量减少，呼吸困难，考虑急性重症胰腺炎,转入转科诊断：.急性胰腺炎.左肺肺大泡,美罗培南 抗感染,反复低热，血象、降钙素原较前增高，左氧氟沙星已治疗第天，抗感染效果欠佳,16,治疗过程 抗感染左氧,17,17,18,18,治疗过程,继续美罗培南抗感染治疗,转回消化一科,开始突然出现畏寒 高热，腹痛，请肝胆外科及肝胆会诊,转入转科诊断：.急性重症胰腺炎 .肺部感染 双侧少量胸腔积液 .腹膜炎、腹腔积液 .脂肪肝,头孢哌酮钠舒巴坦钠,腹部体征明显，高热，血象高，结合腹部考虑胰周积液合并感染,腹痛、腹胀、气促有所缓解，大便通畅，生命体
9、征平稳,“奥美拉唑”护胃，“还原型谷胱甘肽钠”护肝，“左卡尼汀注射液” 护肝，“生长抑素”抑制消化胰液分泌，补液、维持水电解质酸碱平衡,19,治疗过程继续美罗培南抗感染治疗 转回消化一科开始,20,20,21,21,22,22,治疗过程,.腹腔脓肿穿刺置管引流，中心静脉穿刺.感染科周鹏主治医师会诊目前诊断考虑：.脓毒症? .余同贵科 建议：.追查血培养，引流液等检查结果；.酌情更改抗生素,23,治疗过程 23,24,24,治疗过程,停用“头孢哌酮钠舒巴坦钠 ” 抗感染，改用“注射用亚胺培南西司他丁钠 续滴”抗感染治疗,心率，呼吸频率，体温,复查血象，全身炎症反应综合征诊断明确，考虑急性重症胰腺
10、炎并脓毒血症所致可能行大,予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗天，但最近天都有发热，血象较前明显上升，考虑感染控制不佳,加用万古霉素 覆盖革兰氏阳性菌抗菌谱,25,治疗过程停用“头孢哌酮钠舒巴坦钠 ” 抗感染，改用“注射,26,26,治疗过程,改用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 联合万古霉素抗感染治疗,现已用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗天，现体温大致正常,患者出现高热、寒战及呕吐考虑腹部感染控制欠佳,停用头孢哌酮舒巴坦钠改用注射用美罗培南 抗感染治疗,27,治疗过程改用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 联合万古霉素抗感染,28,28,29,29,治疗过程,转到胰脾外科 转症科诊断：.急性重症胰腺炎.胰腺周围、脾胃
11、间隙、双侧肾前间隙、腹膜后脓肿.肺部感染,双侧少量胸腔积液 .腹膜炎 .脂肪肝 .低钠低氯血症 .中度贫血,转入后诊疗计划：复查相关辅助检查，转科后予禁食、监测生命体征、血糖监测、美罗培南抗感染，双歧杆菌三联活菌调整肠道菌群，补充营养，补钠、补钾，护胃、镇吐等对症支持治疗。,患者生命体征基本平稳一般情况可，恢复顺利,30,治疗过程转到胰脾外科 转入后诊疗计划：复查相关辅助检查，转,31,31,32,32,治疗过程,根据药敏结果予以硫酸阿米卡星注射液抗感染治疗,腹腔引流物培养出大肠埃希菌，阿米卡星 敏感,痰培养及鉴定(细菌)：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，患者发热，考虑抗生素不敏感,根据药敏试验改美罗培
12、南抗感染,33,治疗过程根据药敏结果予以硫酸阿米卡星注射液抗感染治疗腹腔引,34,34,35,35,治疗过程,呼吸内科会诊考虑患者气促查因：心源性？肺源性？建议：.如病情允许行肺动脉造影检查，可先行胸部片检查.完善、心电图，酌情心脏彩超，追血气分析结果，完善痰培养次，厌、细菌、真菌次。.继续目前抗感染治疗，可加强祛痰治疗。.动态复查血气分析、血常规、凝血功能等相关检查。.可予以无创呼吸局辅助通气(若胸部片无气胸可能)，目前双肺呼吸音存在，考虑可能性不大,36,治疗过程 呼吸内科会诊36,治疗过程,心内科会诊考虑：气促查因：.急性肺水肿？.肺源性？治疗建议：.心电图、心肌酶、聚体检查。.可予呋塞
13、米 静推，肌钙蛋白无异常，可予葡萄糖注射液西地兰 静脉推注，可酌情予扩血管药物.控制入出血量及速度。已执行，继观。,37,治疗过程 心内科会诊37,治疗过程,患者鲍曼不动杆菌阳性，耐多药，请药学部会诊日点分出现寒战、高热，随后最高体温会诊建议：.根据，体温，心率，血常规，血培养鲍曼（泛耐），胆汁培养鲍曼，腹腔引流物大肠埃希菌，痰培养肺克，大便涂片显示建议：泰能 替加环素,首剂加倍.急查肝肾功能，天后复查再评估.腹腔灌洗，可以考虑庆大万.输氧，鲍曼、肺克都是高耗氧耗能.补充维生素（抗生素使用时间太长）.积极纠贫血，补蛋白，补充营养，适当利尿，纠电解质。.肺克、鲍曼引起呼吸窘迫症，导致肺源性心衰.
14、积极排痰，雾化，暂停止咳药,38,治疗过程 患者鲍曼不动杆菌阳性，耐多药，请药学部会诊38,治疗过程,检查结果回报分析：（ ）,39,治疗过程检查结果回报分析：（ ）39,40,40,治疗过程,停美罗培兰，改为注射用亚胺培南西司他丁钠，注射用替加环素二联抗菌治疗,结合患者现感染临床症状较重，结合药学部会诊意见,第二天体温恢复正常，心率降至正常,41,治疗过程停美罗培兰，改为注射用亚胺培南西司他丁钠，注射用替,药学部会诊胆汁培养铜绿（泛耐）建议：舒普深 ,联合阿米卡星,患者胆汁培养提示绿脓杆菌，结合患者药敏试验，提示阿米卡星敏感,停用“亚胺培南”停用替加环素改为“阿米卡星 ”抗感染，,42,药学
15、部会诊患者胆汁培养提示绿脓杆菌，结合患者药敏试验，提示,43,43,44,44,治疗过程,抢救记录:红细胞计数，血红蛋白，中心静脉压，立即测血压，心率：次分,予以紧急交叉配血，备悬浮红个单位输血原因：.肠瘘.感染.铜绿 红细胞 ，血红蛋白特别注意冲洗。,45,治疗过程 抢救记录:45,46,46,47,47,治疗过程,添加头孢哌酮舒巴坦钠抗感染,患者昨夜低热，且白细胞高,细菌培养大肠埃希菌，真菌培养大肠埃希菌，药敏试验：舒普深耐药 ，亚胺培南敏感,根据药敏试验今停舒普深，新加亚胺培南抗感染,48,治疗过程添加头孢哌酮舒巴坦钠抗感染患者昨夜低热，且白细胞高,49,49,50,50,治疗过程,患者
16、现在病情较稳定，因目前主要病情为十二指肠球部腹腔结肠瘘，患者及家属要求出院后继续专科治疗，经上级医师查看后同意其出院继续专科治疗.继续专科治疗 .注意保护左侧腹膜后及右侧髂窝引流管勿脱出。.完善肺功能检查 注意定期复查血常规，警惕腹腔内出血.定期引流管冲洗 .定期伤口换药.定期复查心脏彩超.不适随诊。,51,治疗过程51,治疗过程,会诊记录心血管内科医师会诊，查看病人、了解病史后，认为目前诊断考虑：.同贵科 .窦性心动过速.心包轻度积液； 建议：随诊.定期复查心脏彩超，目前积液无需特殊处理。.完善肺功能，.加用比索洛尔 毫克 (注意心率及血压)请示李云峰医师后示：患者明日出院，患者窦性心律过速
17、无明显症状，暂时无需紧急处理，可后续酌情服用比索洛尔。,52,治疗过程会诊记录52,患者目前情况,患者目前感染控制佳，病情稳定,53,患者目前情况患者目前感染控制佳，病情稳定53,54,54,55,55,抗生素用药一览表,56,抗生素用药一览表用药日期抗生素名称备注盐酸左氧氟沙星氯化钠注,抗生素用药一览表,57,抗生素用药一览表用药日期抗生素名称备注注射用头孢哌酮钠舒巴坦,血常规报告一览表,58,血常规报告一览表日期白细胞计数中性粒细胞百分率降钙素原反应蛋,血常规报告一览表,59,血常规报告一览表日期白细胞计数中性粒细胞百分率降钙素原反应蛋,小结,.替加环素应用于重度感染、混合感染有效.使用抗生素时需注意感染细菌的微生物特性.替加环素可以单独用药，但原则上为了避免产生耐药，主张联合用药.积极改善机体的基本生理状况，加强营养，注意内环境的改变（特别注意酸碱和电解质的改变）,60,小结.替加环素应用于重度感染、混合感染有效60,谢谢,61,谢谢61,
