病理生理学：肾功能不全课件.ppt

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1、肾功能不全Renal insufficiency,肾功能不全Renal insufficiency,肾脏的结构,肾小球,肾小管,肾实质,肾脏的结构肾小球肾小管肾实质,排出体内代谢产物；,1.泌尿功能,调节水、电解质和酸碱平衡,产生肾素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素；灭活胃泌素等,2.内分泌功能,1，25二羟基维生素D3,肾脏的功能,排出体内代谢产物；1.泌尿功能调节水、电解质和酸碱平衡产生肾,“削肾客”的救赎,“削肾客”的救赎,正常肾功能的实现,肾小球滤过,肾小管重吸收与分泌,内分泌,共同基础：肾细胞、肾单位结构和功能的正常,正常肾功能的实现 肾小球滤过 肾小管重吸收与分泌 内分泌

2、共同,肾血流量,尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过,肾小球滤过面积,肾小球滤过膜通透性,肾小球有效滤过压,肾血流量尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过肾小球滤过面,其次取决于肾小管的重吸收,其次取决于肾小管的重吸收,肾功能不全的病因学,肾小球滤过功能障碍,肾血流量减少,休克、心衰,占心排出量25%,肾功能不全的病因学肾小球滤过功能障碍肾血流量减少原尿休克、,有效滤过压 滤过面积,原尿,有效滤过压原尿60mmHg25mmHg10mmHg25m,滤过膜通透性,通过肾小球滤过膜的能力取决于被滤过物质的分子大小及其所带的电荷自由：有效半径小于1.8nm的带正电荷或呈电中性物质，如水、Na+、尿素、葡

3、萄糖等限制：有效半径等于或大于3.6nm的大分子物质，即使是带正电荷，也难以通过；虽然血浆白蛋白的有效半径为3.5nm，但由于带负电荷，不能通过电学屏障，故原尿中几乎无蛋白质,负电荷,滤过膜通透性蛋白尿通过肾小球滤过膜的能力取决于被滤过物质的,钠钾代谢障碍、酸碱紊乱,肾小管功能障碍,肾性糖尿、近曲小管性酸中毒等,近曲小管,髓袢,远曲小管、集合管,低渗尿、等渗尿,钠钾代谢障碍、酸碱紊乱肾小管功能障碍肾性糖尿、近曲小管性酸中,肾脏内分泌功能障碍,肾性高血压通过RAAS参与调节循环血量、血压和水、钠代谢肾性贫血促红细胞生成素肾性骨营养不良1，25-二羟 基维生素D3 促进肠道对钙、磷的吸收，促进成骨

4、作用等,肾脏内分泌功能障碍肾性高血压,肾功能不全,肾功能不全 肾脏功能严重障碍，造成: 多种代谢产物、药,肾功能衰竭 (renal failure),各种病因,肾泌尿障碍内分泌障碍,症状体征,尿的量与质的改变，氮质血症; 水、电解质、酸碱平衡紊乱; 高血压、贫血、肾性骨营养不良,肾功能衰竭 (renal failure)各种肾泌尿障碍症状,急性肾功能不全,各种原因使肾泌尿功能急剧,水中毒、氮质血症、高钾、代酸,内环境紊乱,死亡率高：20%-70%，症状少或无症状,Acute renal failure，ARF,急性肾功能不全各种原因使肾泌尿功能急剧排泄功能调节功能障,肾功能不全的原因,（一）肾

5、前性(功能性)急性肾衰：,1.血容量的不足各种原因所致的大失血、感染、休克等2.心输出量减少 如充血性心衰3.肝性肾病,肾血液灌流量急剧所致肾脏本身无器质性病变,肾功能不全的原因（一）肾前性(功能性)急性肾衰：1.血容量的,（肾小球滤过率）GFR ,功能性肾衰,缩管,肾前性肾功能不全,低血压、休克、心功能不全,血压肾血流（肾小球滤过率）功能性肾衰缩管肾前性肾功能不全,（二）肾性(实质性)急性肾衰,肾实质病变所致,1、肾小球、肾间质、肾血管疾病 急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、 肾盂肾炎、肾动脉栓塞,（二）肾性(实质性)急性肾衰 肾实质病变所致1、肾小球、肾,2、急性肾小管坏死(约占ARF3/4)

6、acute tubular necrosis, ATN 肾缺血和再灌注损伤（功能-器质）,肾中毒 药物(抗生素、磺胺类)；毒物(重金属、蛇毒、砷、有 机毒素等)；内源性肾毒物(血红蛋白、肌红蛋白),形成结晶,溶血、挤压综合症,2、急性肾小管坏死(约占ARF3/4) 肾中毒形成结晶溶血,肾小球损伤,肾间质疾患,GFR,器质性肾衰,肾小管坏死,肾实质损害,肾性肾功能不全,肾小球损伤肾间质疾患肾小管坏死 肾实质损害肾性肾功能不全,（三）肾后性(阻塞性)急性肾衰 尿路梗阻所致（肾盂到尿道口） 尿路结石、盆腔肿瘤、 前列腺肥大、肿瘤等,（三）肾后性(阻塞性)急性肾衰,肾后性肾功能不全,长时间肾血流少或尿

7、路阻塞肾结构受损器质性肾功衰,尿路阻塞肾小囊内压增加GFR减少肾后性肾功能不全长时间肾血流,ARF的发病机制,1.肾灌注压 肾血流量,GFR 2.肾血管收缩 因素：交感-肾上腺髓质系统兴奋； RAAS激活 3.肾小血管内皮损伤肿胀：钠泵失活，缺 血再灌注损伤,(一)肾小球因素,ARF的发病机制 (一)肾小球因素,(二）肾小管损害+阻塞,肾小管原尿返流少尿肾间质水肿、囊内压升高,各种管型(cast，细胞脱落碎片),(二）肾小管损害+阻塞肾小管原尿返流少尿各种管型(cast,肾小管损害-原尿返流,ATN基膜 断裂尿液返流间质水肿囊内压GFR下降肾小管,肾小管损害-原尿返流,肾小管损害-原尿返流,肾

8、小管阻塞,肾小管阻塞,肾小管阻塞肾小管阻塞挤压，肌坏死溶血ATN坏死的小管细胞脱落,肾小管坏死、管型，囊内压增加,肾小管坏死、管型，囊内压增加,病理生理学：-肾功能不全-课件,肾缺血肾小球病变肾小管阻塞肾小管原尿返流,GFR,GFR少尿尿液弥散至间质,肾脏疾病、缺血、中毒,肾小管阻塞,GFR,肾实质细胞损伤,原尿,结构破坏,原尿回漏,肾血流,急性肾功能衰竭的发病机制,肾小球病变,肾脏疾病、缺血、中毒肾小管阻塞GFR肾实质细胞损伤原尿结,ARF的临床表现,（一）Oliguria phase 少尿期,少尿型急性肾衰,持续1-2周，持续时间与预后相关（危重阶段）,1、尿的变化 尿量：少尿或无尿( 5

9、00ml/d 或 100ml/d) 尿成分：血尿 蛋白尿 管型,ARF的临床表现（一）Oliguria phase 少,两种急性肾衰的主要区别尿指标 肾前性肾衰 ATN少尿期尿比重 1.020 400 40尿肌酐/血肌酐 40 20尿沉渣镜检 正常甘露醇试验 尿量增多 尿量不增,坏死上皮细胞,红细胞，管型,蛋白尿,功能性肾衰,器质性肾衰,两种急性肾衰的主要区别坏死上皮细胞,功能性肾衰器质性肾衰,近端小管中某些物质未被重吸收管液渗透浓度升高一部分水潴留小管液中的Na+被稀释而浓度降低Na+的重吸收减少水的重吸收减少尿量增加,渗透性利尿,近端小管中某些物质未被重吸收渗透性利尿,2、水中毒,少尿分解

10、代谢加强，内生水输液过多,水潴留,稀释性低钠血症,细胞水肿,2、水中毒少尿水潴留稀释性低钠血症细胞水肿,3、高钾血症 最严重并发症,尿钾排出组织破坏，细胞内钾释放代酸，细胞内钾外移输入库存血、摄入高钾食物,高钾血症,3、高钾血症 最严重并发症尿钾排出高钾血症,4、代谢性酸中毒,酸性产物排出肾小管泌H、NH3；HCO3重吸收分解代谢加强，固定酸生成,代酸,高钾血症,4、代谢性酸中毒酸性产物排出代酸高钾血症死亡循环,5、氮质血症 (NPN40 mg/dl),蛋白质代谢产物排出组织破坏，蛋白质分解代谢,血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽类和胍类等非蛋白氮 称为氮质血症 (azotemia),5、氮质血症

11、(NPN40 mg/dl)蛋白质代谢产,(二) Polyuria phase 多尿期,机制肾血流量和肾小球滤过功能渐恢复新生的小管上皮细胞浓缩功能低下肾间质水肿消退，阻塞解除,持续2-3周,(二) Polyuria phase 多尿期 机,多尿期的功能代谢改变：,尿量增多，400ml/d3000ml/d早期：高钾血症、氮质血症、 代酸不能立即纠正、仍存在后期：易致脱水、低钾、低钠； 易感染,（三）phase of functional recovery 恢复期,多尿期的功能代谢改变：尿量增多，400ml/d3000m,非少尿型急性肾衰,特点：肾病理损害较轻：尿量不少；氮质血症肾小管功能障碍：低

12、比重尿；尿钠低病程短，预后好，但也可转化为少尿型,特殊急性肾衰,非少尿型急性肾衰特点：特殊急性肾衰,ARF的防治原则,1. 治疗原发病，预防肾衰 纠正灌流量不足；慎用肾毒药物；利尿以解除阻塞；抗感染等2. 积极抢救，综合治疗 纠正水电紊乱(纠正代酸；处理高钾)；控制氮质血症；透析治疗；抗感染等,ARF的防治原则1. 治疗原发病，预防肾衰,3. 饮食和支持疗法 限制蛋白质摄入量；滴注葡萄糖和必需氨基酸；加强营养4. 对症治疗,3. 饮食和支持疗法,特点： 起病急骤，病程短，如治疗及时，可完全恢 复，不留后遗症,中心发病环节： GFR急剧减少,临床表现： 少尿，氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒,A

13、RF小结,特点：中心发病环节： 临床表现：ARF小结,慢性肾功能不全,各种病因持续破坏肾单位,泌尿功能障碍；内分泌功能障碍,代谢产物蓄积，水电酸碱平衡紊乱，肾分泌激素失调的一系列临床症状,（Chronic renal failure，CRF）,慢性肾功能不全各种病因持续破坏肾单位泌尿功能障碍；内分泌功能,不同于ARF的特点,病程长-数月或数年进行性由多尿至少尿代谢、功能紊乱更广泛,不同于ARF的特点,CRF的原因,肾脏疾病：慢性肾小球肾炎等继发性肾病：糖尿病、高血压病、 结节性动脉周围炎、SLE等尿路慢性阻塞：前列腺肥大、结石等,CRF的原因肾脏疾病：慢性肾小球肾炎等,血浆肌酐（Cr）肌酸的代

14、谢产物，98%存在于肌肉。其大部分是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收内生肌酐清除率反应肾功能的重要指标,成人 80120ml/min,CRF的反映指标,血浆肌酐（Cr）成人 80120ml/min CRF的反,内生肌酐清除率% 氮质血症 临床表现代偿期 30% 无 无肾功能不全期 2530% 多尿、夜尿肾衰竭期 2025% 严重贫血、 代酸、低钙尿毒症期 20% 严重中毒症状 水电酸碱紊乱,CRF的发展过程,内生肌酐清除率%,代偿期,肾储备能力肾单位的功能增强, 代偿性肥大肾的调节功能: 酸碱, 钠, 钾肾血流自身调节,代偿期肾储备能力,失代偿期,疾病,肾功能障碍,肾单位进行性丧失,CRI发展到

15、一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情继续加重,失代偿期疾病肾功能障碍肾单位CRI发展到一定阶段,即使原始病,机 制,1 健存肾单位日益减少2 肾小球过度滤过3 矫枉失衡4 肾小管-肾间质损害(蛋白尿),机 制1 健存肾单位日益减少,健存肾单位学说Intact nephron hypothesis,慢性肾脏疾病健存肾单位单个健存单位-代偿性肥大 肾小球滤过 肾小管功能 终尿 健存肾单位数 总 GFR, 尿量 总 GFR, 尿量,健存肾单位学说Intact nephron hypothe,肾小球过度滤过学说Glomerular hyperfiltration hypoth

16、esis,慢性肾脏疾病 健存肾单位 肾小球 健存肾单位 硬化 肥大 肾小球毛细管压 过度滤过,肾小球过度滤过学说Glomerular hyperfilt,CRF 2,25(OH)2 D3 排磷 肠吸收Ca2+少 高血磷 钙盐沉着于 心脏 软组织 血管 低血钙 神经 皮肤 甲状旁腺 肾排磷 关节 吸收钙 酸中毒 骨释钙 血钙 肾性骨病,矫枉失衡学说 (肾性骨病发病机制)Trade-off hypothesis,肾小管-肾间质损害,蛋白尿激活小管上皮蛋白氧化应激反应CRI大鼠模型：大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、 间质炎症、纤维化， 集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒： 减轻

17、健存肾单位肾小管-肾间质损害 进而减缓肾损伤的进展,肾小管-肾间质损害 蛋白尿激活小管上皮蛋白氧化,CRF的功能代谢变化,(一) 尿的变化尿量：夜尿、多尿2000ml/d少尿500ml/d,尿比重：低渗尿(早期) 等渗尿(晚期)尿成分：蛋白尿、血尿、管型尿,1.020,1.010,CRF的功能代谢变化(一) 尿的变化尿比重：低渗尿(早期),(二) 氮质血症,血中尿素氮（BUN），肌酐（Cr），尿酸等非蛋白氮（NPN）含量显著升高 用内生肌酐清除率反应肾功能（GFR）,(二) 氮质血症血中尿素氮（BUN），肌酐（Cr），尿酸,(三) 水、电解质、酸碱平衡紊乱,1.水钠代谢障碍：调节能力减退 低钠

18、血症、高钠血症2.钾代谢障碍：早期正常(多尿)； 晚期高钾3.钙磷代谢障碍：高血磷、低血钙4.酸碱紊乱：代酸,(三) 水、电解质、酸碱平衡紊乱1.水钠代谢障碍：调节能力减,钙磷代谢,均由食物供给Ca顺浓度梯度转移，P随Na转运Ca约20%由肾排出，80%由粪便排出 P约70%由肾排出，30%由粪便排出钙磷乘积为一常数,钙磷代谢均由食物供给,1，25-（OH）2D3,胆固醇代谢的中间产物，可合成维生素D3在肾小管合成，促进小肠对钙的重吸收血钙降低时促进溶骨,1，25-（OH）2D3胆固醇代谢的中间产物，可合成维生素D,PTH,甲状旁腺分泌的甲状旁腺素升高血钙，降低血磷大剂量PTH促进溶骨，增加肾

19、小管对血钙的重吸收促进1，25-（OH）2D3合成，促进小肠吸收钙,PTH甲状旁腺分泌的甲状旁腺素,低钙血症的机制： 1. CaxP = 40mg/dl 2. 1,25-(OH)2 D3生成, 肠Ca吸收 3. 血磷磷酸根肠道钙形成磷 酸钙难以吸收 4.肾毒物损伤肠道，影响吸收,低钙血症的机制：,(四) 肾性高血压 各种肾脏疾病引起的高血压,机制：1.水钠潴留血容量2.肾素血管紧张素醛固酮系统激活3.肾脏降压物质生成减少(激肽、PGE2等),(四) 肾性高血压 各种肾脏疾病引起,肾脏疾病,排钠水,慢性肾小球肾炎肾动脉硬化,肾实质破坏,水钠潴留,RAAS系统激活,肾降压物质生成,血容量,心输出量

20、,小动脉收缩外周阻力,高血压,肾脏疾病排钠水慢性肾小球肾炎肾动脉硬化肾实质破坏水钠潴留R,(五) 肾性骨营养不良 (肾性骨病),概念 慢性肾衰时，由于钙磷代谢障碍及继发性甲旁亢、维生素D3活化障碍及酸中毒等引起的骨病,包括 成人的骨囊性纤维化、骨软化症、 骨质疏松和儿童的肾性佝偻病,(五) 肾性骨营养不良 (肾性骨病)概念包括,佝偻病,佝偻病,2、维生素D3 活化障碍, 肠钙吸收,3、酸中毒：骨钙溶解,机制：1、高磷低钙血症与继发性甲旁亢,2、维生素D3 活化障碍, 肠钙吸收,慢性肾功能衰竭,GFR,1,25(OH)2D3生成,代酸,磷排出,肾性骨营养不良,骨骼释放钙盐,血磷,低血钙,PTH分

21、泌,肠钙吸收,溶骨骨质脱钙,慢性肾功能衰竭GFR1,25(OH)2D3生成代酸磷排出,(六) 出血倾向,皮下淤斑和粘膜出血毒性物质抑制血小板的功能所致,(七) 肾性贫血由于肾脏EPO生成不足或尿毒症毒素干扰红细胞生成与代谢而导致的贫血,(六) 出血倾向皮下淤斑和粘膜出血(七) 肾性贫血,尿毒症（Uremia）急、慢性肾衰时，由于肾功能障碍致代谢产物和内源性毒性物质大量蓄积而引起的一系列全身自体中毒症状。是肾衰的终末阶段,集各系统症状于一身的综合征,治疗：透析、肾移植,尿毒症（Uremia）急、慢性肾,主要来自蛋白质代谢产物 小、中、大分子毒素 代谢物：尿素、胍类，多胺类 毒素产生的毒素 正常浓度升高：PTH,Uremic Toxins 尿毒症毒素,主要来自蛋白质代谢产物,1、神经系统 为主2、消化系统 最早最突出3、心血管系统4、呼吸系统 氨味5、皮肤症状 皮肤瘙痒6、内分泌系统症状7、免疫系统功能障碍8、物质代谢障碍,尿毒症的功能代谢变化,1、神经系统 为主2、消化系统 最早最突,防治原则 1、治疗原发病 2、低盐饮食、降血压 3、去除诱因 4、对症治疗 5、透析疗法、肾移植,防治原则,