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1、第十五章 眼眶病第一节 概述,一、解剖与生理,眶壁与诸鼻窦相毗邻。 眶壁和眶尖的诸裂、 孔、管与颅腔、鼻窦相通。 眼眶、鼻窦和颅腔的某些疾病可互为因果。,眶内容积有限，眶内炎症性或循环障碍性水肿、肿瘤、血管扩张、眼外肌肥大、血肿及寄生虫引起眼球突出（exophthalmos）。 眶底骨折，眶炎症后的结缔组织牵引，眶脂肪的吸收则可引起眼球内陷（enophthalmos）。,二、眼眶病的诊断,（一）病史和症状 发病的缓急，病程长短及进展情况，有无疼痛，以往是否患过眼眶病或相邻结构的病变，有无外伤及其他全身病。有些眼眶病有较强的年龄倾向。,（二）体征 1. 眼球突出 我国正常人的眼球突出度为1214
2、mm，两眼相差一般不超过2mm。,4. 眼球运动 炎症、恶性肿瘤压迫或浸润眼外肌及运动神经，早期引起眼球运动障碍。良性占位性病变，由于机械阻碍，晚期出现眼球运动障碍。眶壁骨折可导致眼外肌嵌顿，引起眼球运动障碍。,5. 眶周及其他改变 甲状腺相关性眼病引起眼睑水肿、退缩和迟落。动静脉瘘引起球结膜血管螺旋状扩张。脑膜瘤引起眼睑水肿和视乳头出现视神经睫状短路血管。,（三）影像学检查 1常规X线检查 可显示眶容积、眶壁、泪腺窝、视神经孔、眶上裂、蝶骨嵴和鼻窦改变。并可显示眼眶钙化，眶壁有否不规则破坏有利于良恶性鉴别。,2. 超声显像 超声有较好的软组织分辨力，根据组织内回声强度的改变可提示病变的性质。
3、彩色多普勒眼部成像可应用于颈动脉海绵窦瘘等血管性疾病的初步诊断及术后随访。,3.电子计算机体层扫描（CT) 眼眶病最常用的检查方法之一，可进行水平位、冠状位扫描，层厚3一5mm，在揭示钙化特征和骨质改变方面最理想。,4. 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） MRI是以射频脉冲为能量，激发人体中含有奇数核子的原子核，释放脉冲信号，经计算机处理后，形成图像的一种新成像技术。,对氢离子含量多的成分，如水、脂肪和蛋白质等敏感。对软组织及其病变的鉴别诊断可提供较丰富的信息。MRI图像中骨骼无信号，所以，在显示视神经、视交叉及判断病变向管内、颅内、颌部和颞部蔓延方面
4、也优于CT。,5. 数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA） 是新一代血管造影的成像技术。借此，可对颈动脉海绵窦瘘等血管性病变进行介人诊断和介人治疗。,（四）实验室检查 甲状腺相关性眼病患者可测定血清T3、T4及TSH，以判定甲状腺功能。,（五）病理学检查 是诊断眼眶病变和眼眶肿瘤最可靠的方法。应尽量避免诊断性活体组织检查，临床上一般常采取手术时冰冻切片病理检查，以确定下一步治疗方案。,第二节 眼眶炎症,一、眶蜂窝织炎,眶蜂窝织炎（orbital cellulitis）是眶内软组织的急性化脓性炎症。,【病因】 多由邻近组织的感染引起，以鼻窦、鼻
5、腔及牙齿为最常见，其次为面部疖肿、睑腺炎，血源性感染少见。也可发生于眶骨膜炎、眶外伤伴有眶内异物存留、皮样囊肿破裂或手术后感染等。 常见致病菌有溶血性乙型链球菌和金黄色葡萄球菌等。,【临床表现】 分为隔前蜂窝织炎和隔后蜂窝织炎两类。部分病例隔前及隔后均可累及。 1.隔前蜂窝织炎 是指炎症和感染局限在眶隔之前眼睑和眶周的结构，表现为眼睑充血肿胀、睑裂变小、上睑下垂，球结膜充血水肿。,2. 隔后蜂窝织炎 眼球明显前突，眼睑红肿，球结膜高度充血水肿，并突出于睑裂之外，眼球运动受限。眼睑紧张有明显压痛。如视神经受累，眼底可见视网膜静脉扩张，视乳头水肿，可伴有视力下降。常伴有全身症状。,【并发症】 暴露
6、性角膜炎。眼眶脓肿。眶压过高或炎症及毒素侵犯视神经引起视神经萎缩。可引起葡萄膜炎。感染经眼上静脉蔓延至海绵窦引起海绵窦血栓（因乳突导静脉充盈扩张而致耳后乳突部水肿，为海绵窦血栓的特有体征。）,【治疗】 采用足量的广谱抗生素，根据病情使用皮质类固醇治疗。眼局部理疗，同时使用抗生素眼药水，涂眼膏保护暴露的角膜。球后脓肿，切开引流。若并发海绵窦血栓，应按败血症的治疗原则抢救。病因治疗。,二、眼眶炎性假瘤,眼眶炎性假瘤（idiopathic orbital inflammatory pseudotumor）系原发于眼眶组织的慢性非特异性炎性改变。好发于青壮年。因其临床症状类似肿瘤，组织学表现属于炎症，
7、故名炎性假瘤。,发病机制不明，与鼻窦炎和上呼吸道感染等有联系。不少学者认为炎性假瘤是一种免疫反应性疾病 【分型】 组织学上，炎性假瘤可分为淋巴细胞浸润型、纤维增生型和中间型。影像学则根据病变的部位和形态分为泪腺型、肿块型、弥漫型和眼肌型。,【临床表现】 炎症可发生于眼眶内的单一组织， 亦可多种组织同时受累。 呈急性、亚急性或慢性病程。 特征为眼疼痛和水肿，眼球突出和移位，眶部肿块和隆起，视力减退和视乳头水肿或萎缩，复视和眼球运动障碍。,1.淋巴细胞浸润型 急性或亚急性发病，眶周疼痛或不适，眼睑和球结膜充血、水肿，眼球突出并向一侧移位，眼球与眶壁之间可们及一或数个硬性肿物，呈结节状。炎症波及视神
8、经鞘及神经纤维时，表现为球后视神经炎症状。,眼外肌炎性浸润或肿物压迫，引起复视及眼球运动受限。病变主要侵及泪腺者称泪腺炎型，可见上睑外侧红肿，眶外上象限可扪及肿物。翻转上睑时可见上穹窿外侧肿大及充血。,病变主要侵及眼外肌者称肌炎型炎性假瘤，多侵犯一条眼外肌，在罹患的眼外肌肌腱表面结膜充血、水肿明显，有疼痛及压痛，眼球运动时疼痛加重及运动受限，眼球突出多为轻度，有时眶深部可扪及肿大的眼外肌,眼眶假瘤,2. 纤维增生型炎性假瘤 亦称硬化性炎性假瘤。眶内各种软组织均可纤维化，显著的症状是视力减退和眼球各个方向运动明显障碍。眼眶的正常结构被破坏，眼球可内陷固定，严重者失明。眶内肿物扪及时无明显边界，表
9、面平坦质地较硬，视乳头原发或继发萎缩。,【诊断】 具有肿瘤和炎症的临床表现提示本病的可能性。超声、CT和MRI对其组织学分型诊断有一定价值。有时炎性假瘤的诊断比较困难，与眼眶肿瘤不易鉴别，病理及免疫组化检查既有诊断意义，又可指导治疗。,【治疗】 先给予足量糖皮质激素治疗，效果不理想时，采用环磷酰胺或放疗，或联合治疗。糖皮质激素对弥漫性淋巴细胞浸润型、肌炎型和泪腺炎型有效，纤维增生型假瘤对各种治疗效果均不显著。,对糖皮质激素治疗有效的炎性假瘤对放射治疗更为敏感，不适于使用糖皮质激素治疗的患者，可用放射治疗。对糖皮质激素和放疗不能控制或反复发作，疼痛不止、视力丧失和高度眼球突出及角膜暴露者，可根据
10、情况采用部分切除或眶内容切除术。,第三节 甲状腺相关性眼病,甲状腺相关性眼病（thyroid associated ophthalmopathy）是指眼眶炎症与甲状腺功能异常和免疫系统失调有关， 是引起成人单眼和双眼眼球突出的最常见原因。,临床上可表现为甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下或甲状腺功能正常，后者称眼型Graves病 。 【病因】多数学者认为它是一种自身免疫性疾病。,【病理】 病变主要损害提上睑肌和眼外肌。病理改变为眼外肌水肿、慢性炎性细胞浸润、变性、肥大及纤维化。,【临床表现】 （1)上睑退缩和迟落：表现睑裂开大，角膜上缘和上部巩膜暴露。两眼凝视，向下看时，上睑不立即随眼球向下移动。
11、 （2)眼球突出：单侧或双侧眼球突出，多为轻度或中度。,(3) 复视及眼球运动受限：眼外肌肥大，早期出现水肿，细胞浸润，晚期发生变性及纤维化，限制眼球运动。首先受累的为下直肌，次是内直肌，再次为上直肌，外直肌受累少见，病人有复视。肥大的眼外肌可压迫视神经，造成视功能损害。,(4）常伴球结膜充血，闭睑不全，导致暴露性角膜炎、角膜溃疡，严重威胁视力。 全身表现 甲状腺肿大；怕热、多汗、体重减轻；烦躁、易怒、失眠；心动过速、心率不齐；食欲增加等。,【诊断】 1.典型的眼部表现。 2.影像学表现超声、CT和MRI均可见一条或多条眼外肌梭形肥大，还可显示视神经增粗及其他软组织改变。,3. 实验室检查，包括测定血清T3（碘甲腺原氨酸）、T4（甲状腺素）、TSH（促甲状腺激素 )及T3抑制试验、TRH（促甲状腺激素释放激素）兴奋试验。,【治疗】 1、眼部保护性治疗，为防治暴露性角膜炎，应多涂眼药膏，或施行外眦部或睑中央部睑缘缝合术，或经鼻窦、额部行眼眶减压术。,2、抗甲亢药物、糖皮质激素或免疫抑制剂或甲状腺部分切除术。 3、甲状腺功能正常，病情稳定半年以上眼外肌病变、上睑退缩的治疗。,思考题： 1、 眼眶疾病的特点是什么？ 2、眶蜂窝组织炎 ,甲状腺相关眼病 临床特征是什么？ 3、医学影像检查在诊治眼眶肿瘤中的价值？,参考书籍：,宋国祥编著. 人民卫生出版社，1999. .,
