肝脓肿护理查房ppt课件.ppt

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1、一例肝脓肿病人护理查房,延时符,消化内科 *,病情汇报,肝脓肿,病情汇报,病情汇报,护理评估,病情汇报,护理评估,风险评分,Braden评分 分Barthel评分 分跌倒坠床风险 分DVT评分 分NRS评分 分,轮椅入院神志清楚T: P: 次/分BP: / mmHg R: 次/分,主要化验,血常规:WBC *109/L,NE% %,RBC *1012/L Hb g/L,PLT *109/L血沉: mm/h 超敏C反应蛋白 mg/L肌钙蛋白:0.012ug/L凝血四项:PT 时间 s ,FBG g/L,D-二聚体 mg/L FEU电解质:K mmol /L,Na mmol /L,Cl mmol

2、/L Ca mmol /L。总蛋白 g/L ,白蛋白 g/L血气分析:氧分压 mmHg,二氧化碳分压 mmHg随机血糖: mmol/L糖化血红蛋白 %尿酮体 ,尿糖,主要检查,MRCP:CT:B超:,治疗经过,*/*,*/*,文字,文字,*/*,文字,*/*,文字,*/*,文字,*/*,文字,*/*,文字,主要化验,延迟符,护理诊断,护理重点和难点,1.饮食与营养 病人糖尿病基础,机体处于高消耗状态,白蛋白低,流质、半流质饮食不利于血糖控制,高血糖不利于感染的控制2.下肢深静脉血栓的预防 病人D-二聚体显著异常,不能进行药物抗凝,仅通过基础预防方式预防血栓的发生,感染与病人抵抗力低下有关,护理

3、目标: 病人住院期间感染得到及时的控制,不发生新的感染。护理措施:1. 每日监测病人体温,观察咳嗽咳痰的情况,及时汇报医生,鼓励病人每日饮水1500ml左右。2.遵医嘱予抗感染药物使用,观察病人腹痛腹胀情况是否缓解,体温有无上升及不良反应。3.病人肝穿刺术后,协助病人翻身拍背、床上运动。4.病房每日开窗通风两次,每天检查病人口腔,指导病人饭后漱口。5.监测病人血糖,及时遵医嘱予降糖治疗,控制血糖。6.观察病人有无感染性休克表现,记录尿量,监测生命体征。护理评价:病人未出现口腔、皮肤及其他感染情况。,疼痛与肝脓肿炎症刺激、肝包膜牵拉有关,护理目标: 病人住院期间疼痛得到缓解。护理措施:1.病人腹

4、痛时及时进行NRS评分,协助病人取侧卧位,分散病人注意力,疼痛评分3分时,给予止痛治疗。2.向病人解释疼痛的原因,安抚病人情绪,指导家属给予情感支持。3.每小时巡视病人,观察腹痛的性质、部位、持续时间,异常时及时汇报医生。4. 病人行肝脓肿穿刺术后,观察有无腹痛腹胀,有无出血情况。护理评价:病人*月*日后未再出现明显腹痛腹胀情况。,营养失调:低于机体需要量,护理目标: 病人住院期间营养需求能得到有效供给。护理措施:1.根据目前病人的身高、及卧床休息情况,计算病人所需热量为 1000千卡/日,谷薯类约3.5两/日,菜果类1斤,肉蛋类(虾3两/鸡蛋1个半/猪肉1两),浆乳类200ml。 2.告知病

5、人多进食含铁、含优质蛋白丰富的食物,如菠菜、黑木耳、红枣、鱼、虾等。 3.遵医嘱予白蛋白、球蛋白输注。 4.病人发热期间指导病人每日进餐5-7顿,每次不超过200ml。 5.遵医嘱监测病人血常规和肝功能的情况。护理评价:病人了解合理饮食的重要性,住院期间营养需求得到有效供给。,电解质紊乱,护理目标: 病人住院期间电解质变化能得到及时处理。护理措施: 1.观察病人有无恶心、呕吐等情况,听取病人有无四肢乏力主诉;观察病人心电图的波形及变化。发现异常及时汇报医生配合处理。 2.建立静脉通道,遵医嘱每日静脉补钾1g,并予氯化钠静脉输注。 3.指导病人进含盐高的饮食:咸菜、咸瓜等。 4.监测病人电解质水

6、平,告知病人及家属检验结果。护理评价:病人及家属了解低钾低钠的症状,电解质紊乱已纠正。,知识缺乏 :缺乏肝脓肿疾病及护理相关知识,护理目标: 病人及家属一周内了解药物的作用、用药的注意事项及肝脓肿穿刺后观察的相关事项。护理措施: 1.告知病人药物的名称、作用及注意事项,如有用药后不良反应及时汇报。 2.告知病人肝脓肿穿刺后注意观察病人有无出血情况。 3.告知病人肝脓肿穿刺后监护仪使用的目的,取得病人配合,若监护异常报警及时汇报。 4.介绍肝脓肿预防和治疗的一般知识;指导病人遵守治疗、护理要求。护理评价:病人及家属了解用药的作用及注意事项、肝脓肿穿刺后观察的相关事项。,皮肤完整性受损与病人长期卧

7、床有关,护理目标: 病人在住院期间不因护理不当发生压疮。护理措施:1.根据病人活动情况,督促病人2小时翻身一次。2.每班交接时检查病人皮肤情况,观察肛周及受压处的皮肤有无发红等现象。3.反复告知病人及家属皮肤护理的重要性。4.保护皮肤,保持床褥清洁、干燥,使用便盆时动作轻巧,勿强行推、拉,防止擦伤皮肤,保持会阴部清洁干燥。护理评价:病人未发生压疮。,自理能力下降与病人活动无耐力有关,护理目标: 病人住院期间基本生活需要得到满足。 护理措施:1.病人Barthel评分51分,为中度依赖,在家属的配合下完成全部生活护理。如洗漱、进食、更衣等。2.将病人所需物品放于床边易取之处 。3.每周协助病人修

8、剪指甲一次,按需更换床单元。4.将呼叫器放在病人手边,听到铃声立即予以答复。护理评价:病人基本生活需要得到满足。,潜在并发症:有跌倒、坠床的可能 与病人乏力有关,护理目标: 病人及家属住院期间了解防跌倒、坠床知识并配合执行,病人不发生跌倒、坠床事件。护理措施: 1.病人预防跌倒、坠床风险评分为4分,指导家属留陪,病人下床活动动作缓慢,穿防滑鞋等相关注意事项。每日评价病人安全教育掌握程度,针对性强化教育。 2.床栏拉起,床头放防跌倒、坠床的标识,每日评估每班交接。 3.巡视病房时发现地上明显水迹,及时清理,以防病人滑倒。 4.病人外出检查时由家属及工勤人员陪同。护理评价:病人住院期间未发生跌倒、

9、坠床。,潜在并发症:有感染性休克的可能,护理目标: 病人住院期间及时观察病情变化,如发生休克能得到及时有效处理。护理措施:1.入院后监测病人体温、血压、心率的变化,观察病人有无腹痛、反跳痛、肌紧张的情况;记录病人尿量。病情变化时及时汇报医生配合处置。2.建立静脉通路,遵医嘱予药物抗感染治疗。3.遵医嘱予氧气吸入,保持呼吸道通畅。4.告知病人休克的临床表现,指导病人如有不适及时告知医护人员。护理评价:病人住院期间未发生感染性休克。,潜在并发症:深静脉血栓,护理目标: 病人住院期间不发生深静脉血栓。 护理措施:1.病人D-二聚体明显异常,每日观察病人下肢有无肿胀、皮温改变、颜色异常情况,动态观察病

10、人生命体征,若出现呼吸困难及氧饱和度异常及时汇报医生并协助处理。2. 向病人讲解静脉血栓的危害及临床表现,病人卧床期间进行踝泵关节运动,每日8-10次,每次4-5分钟。肝穿术24h后鼓励并协助病人下床缓慢活动,围绕病室步行20分钟。3.遵医嘱输注血必净、丹参川穹补液,用药后观察有无牙龈出血、皮肤出现瘀点瘀斑、及大便发黑等不良反应。4.遵医嘱检查病人凝血象的指标。护理评价:病人无出血情况,未发生深静脉血栓。,潜在并发症:低血糖的可能,护理目标: 病人住院期间了解低血糖的症状及处理方法,若发生低血糖能得到及时有效处理。 护理措施:1.遵医嘱监测三餐前加午夜血糖,观察病人血糖变化情况,或病人有无头晕

11、、出汗、心悸等症状,及时汇报医生,协助处理。2.向病人讲解低血糖反应的症状及危害性,教会其低血糖反应、自我急救措施,指导身边备糖果、饼干,以备不时之需。护理评价:病人了解低血糖的症状及应对措施,未发生低血糖。,相关知识补充,1.什么是肝脓肿?2.肝脓肿的分类有哪些?3.肝脓肿有哪些临床表现?4.如何对病人及家属进行踝泵运动的指导?,问题,肝脓肿,概念:肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变。若不积极治疗,死亡率可高达10%30%。分类:细菌性肝脓肿(最常见致病菌:大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。多继发于胆道及肠道感染,常为多种细菌所致的混合感染)、真菌性肝脓肿、阿米巴性

12、肝脓肿。,肝脓肿的分类鉴别,细菌性肝脓肿的病因、病理,病理(感染初期),化脓性细菌侵入肝脏,局部炎性改变形成小脓肿,治疗有效则吸收机化,细菌性肝脓肿的病因、病理,病理(继续发展),破坏肝组织,小脓肿相互融合形成大脓肿,向周围腔隙穿破致严重并发症,毒素吸收入血致严重感染症状,肝脓肿的临床表现,起病急寒颤和高热:最常见的早期症状。驰张热,3940,伴多汗、脉速。肝区疼痛:持续性钝痛。可有右肩牵涉痛,胸痛。全身表现:乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒性反应。体征:有时可触及肝脏肿大,肝区有压痛、叩击痛。,细菌性肝脓肿的辅助检查,1.血常规:白细胞计数增高,中性粒细胞增高肝功能: 轻度升高 血沉:增快

13、CRP:升高2.X线检查:右膈肌抬高,活动度受限。B超:首选,明确部位、大小。CT、MRI、肝动脉造影3.诊断性肝穿:抽出脓液,是确诊的重要手段,细菌性肝脓肿的治疗要点,1.全身支持疗法:大剂量有效抗生素2.B超下穿刺抽脓或置管引流3.早期诊断,及时治疗,真菌性、阿米巴性肝脓肿,治疗要点:阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗,首先考虑内科保守治疗,全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物,其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。,概述:踝泵运动就是通过踝关节的最大背伸、跖屈以及环绕运动,起到像泵一样的作用,促进下肢的血液循环和淋巴回流。1.一组动作完成,稍休息后再进行下一组动作。反复地屈伸踝关节,最好每个小时

14、练习45分钟,一天练习1012次。2.练习时环绕动作有可能影响屈伸动作的幅度,或增加疼痛感。如体力不够或疼痛感剧烈,只做屈伸动作也可以达到效果。3.下肢骨折的患者禁忌做环绕动作。,肢体的被动运动踝泵运动,流程 责任护士检查病例、评估、准备(护士:仪表端庄,戴口罩、帽子。 环境:关闭门窗,拉围帘,调节室温,注意保暖) (1、病人运动的适应症和禁忌症 2、评估病人的病情、意识、精神状况及配合程度、踝关节功能 、下肢肢体活动度 3、评估病人有无下肢浅静脉曲张、血栓史、动脉硬化史) 核对病人,向病人做好解释,告知目的,平卧,膝部伸直 脚尖向远端最大限度伸直,保持10秒,放松5秒,脚尖向近端最大限度上钩,保持10秒,放松5秒 以踝关节为中心,作360度环绕,尽力保持动作幅度最大 整理床单元,洗手记录,延时符,谢谢观看,

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