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1、-,1,2019年医师节病例分析竞赛,-,2,-,3,01,-,4,既往病史 既往史、个人史、月经史、家族史：无特殊。,现病史 15 岁女性，腹痛、腹泻伴发热 3 天。 3 天前进冷食后出现上腹部持续性绞痛，阵发性加重，数小时后弥漫至全腹部，排黄绿色稀便，量较多，便后腹痛无缓解。寒战高热，体温最高 39.5，外院予抗感染及补液治疗后体温降至 38，腹痛、腹泻有所好转。,患者入院时基本情况,-,5,患者入院时基本情况,-,6,患者入院时基本情况,初步印象：感染性疾病（寒战高热，抗感染治疗有效）外科急腹症（腹痛伴高热，腹痛程度较剧烈、数小时可弥漫至全腹部，腹肌较紧张，压痛明显，反跳痛可疑阳性）急性
2、腹膜炎（腹肌紧张，压痛、反跳痛）急性胰腺炎？（餐后出现上腹部绞痛，弥漫至全腹部，高热，中上腹压痛明显、反跳痛）急性阑尾炎？（上腹部绞痛，弥漫至全腹部，高热，麦氏点压痛明显、反跳痛）,-,7,02,-,8,住院期间病情变化,-,9,-,10,03,诊断和鉴别诊断,-,11,诊断和鉴别诊断,一、腹痛查因： 急性胰腺炎二、急性阑尾炎三、急性腹膜炎四、急性肠梗阻（不完全性）五、盆腔包裹性积液六、胆囊结石七、脂肪肝,-,12,诊断和鉴别诊断,急性胰腺炎支持点：15岁女性，餐后出现持续性腹痛，阵发性加重，数小时后弥漫至全腹部，腹泻，口服补液后腹痛加重，中上腹压痛、伴有肌紧张和反跳痛，入院查血常规提示白细胞
3、升高，中性粒细胞百分比增高，入院第2天（发病第4天）查血清淀粉酶升高、脂肪酶升高明显（10倍以上），腹部超声提示有脂肪肝和胆囊结石（胰腺炎的病因之一）。不支持点：暂无。（资料中未提及有无放射痛，有无Grey-Turner征和Cullen征，血糖，腹部超声胰腺显示不清，CT胰腺情况不清楚）结论：不能排除。,-,13,诊断和鉴别诊断,急性阑尾炎支持点：15岁女性，持续性腹痛，阵发性加重，起初为上腹痛，腹泻，恶心、呕吐，高热，麦氏点压痛、伴有肌紧张和反跳痛，入院查血常规提示白细胞升高，中性粒细胞百分比增高，抗感染治疗有效，腹部CT（图5）支持急性阑尾炎。不支持点：数小时就弥漫至全腹部。结论：基本可成
4、立。目前考虑急性阑尾炎极有可能是急性胰腺炎继发腹腔内感染所导致。,-,14,诊断和鉴别诊断,急性腹膜炎（继发性）诊断依据：15岁女性，持续性腹痛、阵发性加重，弥漫至全腹部，腹痛于屈曲位可稍缓解，恶心，呕吐，高热，脉搏、呼吸增快，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，白细胞总数和中性粒细胞百分比均升高。诊断基本明确。,-,15,诊断和鉴别诊断,急性肠梗阻（不完全性）诊断依据：之前无明显肠梗阻表现，入院第2天后有恶心、呕吐，腹部平片提示左上腹数个气液平，入院第3天肠鸣音减弱，复查腹部平片提示左上腹及中腹部气液平明显增多，左上腹肠管明显扩张，呈“马蹄形“，肠壁增厚（图2），腹部CT也提示小肠明显扩张。大便次数
5、明显增多，每次量少，考虑是盆腔包裹性积液刺激引起，并不能排除肠梗阻，可能为不完全性。诊断基本明确。,-,16,诊断和鉴别诊断,盆腔包裹性积液诊断依据：入院第 2 天，大便次数明显增多，1 次/10-15 分钟，每次量少，有里急后重感，直肠指诊：直肠前壁触痛明显。CT提示盆腔包裹性积液（图 4）；诊断基本明确。,-,17,诊断和鉴别诊断,胆囊结石，脂肪肝诊断依据：腹部超声提示脂肪肝，肝内胆汁淤积，胆囊大小正常，胆囊壁无增厚，胆囊内有泥沙样结石，肝内外胆管无扩张。诊断基本明确。,-,18,诊断和鉴别诊断,消化性溃疡急性穿孔支持点：15岁女性，餐后出现持续性腹痛，阵发性加重，弥漫至全腹部，中上腹压痛
6、、伴有肌紧张和反跳痛，入院第1天粪OB阳性不支持点：腹痛数小时后才弥漫至全腹部，血清淀粉酶和脂肪酶尤其是脂肪酶明显增高，腹部平片未见膈下游离气体.后面复查粪OB阴性。结论：基本可排除。,-,19,诊断和鉴别诊断,急性胆囊炎支持点：15岁女性，上腹部持续性绞痛阵发性加重，寒战高热，白细胞总数和中性粒细胞百分比均升高，B超提示肝内胆汁淤积，胆囊内有泥沙样结石。不支持点：无黄疸，右上腹无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，血清脂肪酶明显增高。B超提示胆囊大小正常，胆囊壁无增厚，肝内外胆管无扩张。结论：基本可排除。,-,20,诊断和鉴别诊断,腹腔内肿瘤并感染支持点：15岁女性，腹痛、腹泻，发热，白细胞总数和中
7、性粒细胞百分比均升高，有肠道梗阻，盆腔有包块。不支持点：起病急骤，腹痛和发热几乎同时出现，肿瘤标志物（CA125、AFP、CEA、CA-199 、CA724 、CA153 ）正常，B超、腹平片和CT未发现肿瘤征象。盆腔包块提示为包裹性积液。（亦可追问病史起病前有无不适，一般情况和体重变化情况以进一步排除肿瘤）结论：基本可排除。,-,21,诊断和鉴别诊断,一、腹痛查因： 急性胰腺炎二、急性阑尾炎（继发）三、急性腹膜炎（继发）四、急性肠梗阻（不完全性）五、盆腔包裹性积液（继发）六、胆囊结石七、脂肪肝,-,22,04,-,23,诊疗方案,完善相关检查,密切观察病情变化,必要时手术治疗,-,24,诊疗
8、方案,密切观察体征的变化，可做全身系统体格检查，如身高体重BMI，观察腹部压痛、反跳痛和肌紧张变化情况，肠鸣音，气过水声，Grey-Turner征和Cullen征。定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶，血电解质、血清钙、血糖、血常规、血气分析、粪OB、血培养等，必要时做动态的B超、CT及腹平片检查。完善相关术前检查：心电图、胸片、血型鉴定和交叉配血试验等。,-,25,诊疗方案,严密观察和监测体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量、肛门排气排便情况等。定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶，血电解质、血清钙、血糖、血常规、血气分析、粪OB等，必要时做动态的B超、CT及腹平片检查。密切观察有无全身并发症的发生：如休克、
9、心、肺、肾功能的变化。,-,26,诊疗方案,禁食及胃肠减压，积极静脉补液、加强营养支持，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，改善微循环，防止休克的发生。抗感染治疗：头孢哌酮+舒巴坦。可加用甲硝唑。体温38.5给予退热。呕吐剧烈予止吐治疗。抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性 ：H2受体阻断剂，抑肽酶，5-氟尿嘧啶等。解痉止痛：可杜冷丁与阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括约肌痉挛，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。腹膜腔灌洗：对腹腔内有大量渗出者，可做腹腔灌洗，使腹腔内含有大量胰酶和毒素物质的液体稀释并排出体外。,-,27,诊疗方案,非手术疗法效果不佳时，在抗感染的同时，充分准备的条件下，行手术治疗，术中探查腹腔、盆腔各器官（胰腺、胆囊、小肠、盲肠、阑尾等）情况，并根据具体情况做相应的处理。,-,28,确认并处理现患问题：如前。管理慢性活动性疾病：如果此患者确诊为急性胰腺炎，出院后我们要继续追踪随访血糖情况。提供机会性预防 ：痊愈后建议接种乙肝疫苗、HPV疫苗，青春期要合理营养。改善病人的就医和遵医行为：对患者进行健康教育，合理膳食，适量运动，戒酒，不要暴饮暴食，避免油腻辛辣刺激食品，积极治疗胆道疾病，不适随诊。,结合社康实际开展以人为中心的健康服务,-,29,感谢您的聆听,THANKS FOR YOUR WATCHING,
