外科急腹症病例分析课件.ppt

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1、-,1,2019年医师节病例分析竞赛,-,2,-,3,01,-,4,既往病史 既往史、个人史、月经史、家族史:无特殊。,现病史 15 岁女性,腹痛、腹泻伴发热 3 天。 3 天前进冷食后出现上腹部持续性绞痛,阵发性加重,数小时后弥漫至全腹部,排黄绿色稀便,量较多,便后腹痛无缓解。寒战高热,体温最高 39.5,外院予抗感染及补液治疗后体温降至 38,腹痛、腹泻有所好转。,患者入院时基本情况,-,5,患者入院时基本情况,-,6,患者入院时基本情况,初步印象:感染性疾病(寒战高热,抗感染治疗有效)外科急腹症(腹痛伴高热,腹痛程度较剧烈、数小时可弥漫至全腹部,腹肌较紧张,压痛明显,反跳痛可疑阳性)急性

2、腹膜炎(腹肌紧张,压痛、反跳痛)急性胰腺炎?(餐后出现上腹部绞痛,弥漫至全腹部,高热,中上腹压痛明显、反跳痛)急性阑尾炎?(上腹部绞痛,弥漫至全腹部,高热,麦氏点压痛明显、反跳痛),-,7,02,-,8,住院期间病情变化,-,9,-,10,03,诊断和鉴别诊断,-,11,诊断和鉴别诊断,一、腹痛查因: 急性胰腺炎二、急性阑尾炎三、急性腹膜炎四、急性肠梗阻(不完全性)五、盆腔包裹性积液六、胆囊结石七、脂肪肝,-,12,诊断和鉴别诊断,急性胰腺炎支持点:15岁女性,餐后出现持续性腹痛,阵发性加重,数小时后弥漫至全腹部,腹泻,口服补液后腹痛加重,中上腹压痛、伴有肌紧张和反跳痛,入院查血常规提示白细胞

3、升高,中性粒细胞百分比增高,入院第2天(发病第4天)查血清淀粉酶升高、脂肪酶升高明显(10倍以上),腹部超声提示有脂肪肝和胆囊结石(胰腺炎的病因之一)。不支持点:暂无。(资料中未提及有无放射痛,有无Grey-Turner征和Cullen征,血糖,腹部超声胰腺显示不清,CT胰腺情况不清楚)结论:不能排除。,-,13,诊断和鉴别诊断,急性阑尾炎支持点:15岁女性,持续性腹痛,阵发性加重,起初为上腹痛,腹泻,恶心、呕吐,高热,麦氏点压痛、伴有肌紧张和反跳痛,入院查血常规提示白细胞升高,中性粒细胞百分比增高,抗感染治疗有效,腹部CT(图5)支持急性阑尾炎。不支持点:数小时就弥漫至全腹部。结论:基本可成

4、立。目前考虑急性阑尾炎极有可能是急性胰腺炎继发腹腔内感染所导致。,-,14,诊断和鉴别诊断,急性腹膜炎(继发性)诊断依据:15岁女性,持续性腹痛、阵发性加重,弥漫至全腹部,腹痛于屈曲位可稍缓解,恶心,呕吐,高热,脉搏、呼吸增快,腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张,白细胞总数和中性粒细胞百分比均升高。诊断基本明确。,-,15,诊断和鉴别诊断,急性肠梗阻(不完全性)诊断依据:之前无明显肠梗阻表现,入院第2天后有恶心、呕吐,腹部平片提示左上腹数个气液平,入院第3天肠鸣音减弱,复查腹部平片提示左上腹及中腹部气液平明显增多,左上腹肠管明显扩张,呈“马蹄形“,肠壁增厚(图2),腹部CT也提示小肠明显扩张。大便次数

5、明显增多,每次量少,考虑是盆腔包裹性积液刺激引起,并不能排除肠梗阻,可能为不完全性。诊断基本明确。,-,16,诊断和鉴别诊断,盆腔包裹性积液诊断依据:入院第 2 天,大便次数明显增多,1 次/10-15 分钟,每次量少,有里急后重感,直肠指诊:直肠前壁触痛明显。CT提示盆腔包裹性积液(图 4);诊断基本明确。,-,17,诊断和鉴别诊断,胆囊结石,脂肪肝诊断依据:腹部超声提示脂肪肝,肝内胆汁淤积,胆囊大小正常,胆囊壁无增厚,胆囊内有泥沙样结石,肝内外胆管无扩张。诊断基本明确。,-,18,诊断和鉴别诊断,消化性溃疡急性穿孔支持点:15岁女性,餐后出现持续性腹痛,阵发性加重,弥漫至全腹部,中上腹压痛

6、、伴有肌紧张和反跳痛,入院第1天粪OB阳性不支持点:腹痛数小时后才弥漫至全腹部,血清淀粉酶和脂肪酶尤其是脂肪酶明显增高,腹部平片未见膈下游离气体.后面复查粪OB阴性。结论:基本可排除。,-,19,诊断和鉴别诊断,急性胆囊炎支持点:15岁女性,上腹部持续性绞痛阵发性加重,寒战高热,白细胞总数和中性粒细胞百分比均升高,B超提示肝内胆汁淤积,胆囊内有泥沙样结石。不支持点:无黄疸,右上腹无压痛、反跳痛,墨菲氏征阴性,血清脂肪酶明显增高。B超提示胆囊大小正常,胆囊壁无增厚,肝内外胆管无扩张。结论:基本可排除。,-,20,诊断和鉴别诊断,腹腔内肿瘤并感染支持点:15岁女性,腹痛、腹泻,发热,白细胞总数和中

7、性粒细胞百分比均升高,有肠道梗阻,盆腔有包块。不支持点:起病急骤,腹痛和发热几乎同时出现,肿瘤标志物(CA125、AFP、CEA、CA-199 、CA724 、CA153 )正常,B超、腹平片和CT未发现肿瘤征象。盆腔包块提示为包裹性积液。(亦可追问病史起病前有无不适,一般情况和体重变化情况以进一步排除肿瘤)结论:基本可排除。,-,21,诊断和鉴别诊断,一、腹痛查因: 急性胰腺炎二、急性阑尾炎(继发)三、急性腹膜炎(继发)四、急性肠梗阻(不完全性)五、盆腔包裹性积液(继发)六、胆囊结石七、脂肪肝,-,22,04,-,23,诊疗方案,完善相关检查,密切观察病情变化,必要时手术治疗,-,24,诊疗

8、方案,密切观察体征的变化,可做全身系统体格检查,如身高体重BMI,观察腹部压痛、反跳痛和肌紧张变化情况,肠鸣音,气过水声,Grey-Turner征和Cullen征。定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶,血电解质、血清钙、血糖、血常规、血气分析、粪OB、血培养等,必要时做动态的B超、CT及腹平片检查。完善相关术前检查:心电图、胸片、血型鉴定和交叉配血试验等。,-,25,诊疗方案,严密观察和监测体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量、肛门排气排便情况等。定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶,血电解质、血清钙、血糖、血常规、血气分析、粪OB等,必要时做动态的B超、CT及腹平片检查。密切观察有无全身并发症的发生:如休克、

9、心、肺、肾功能的变化。,-,26,诊疗方案,禁食及胃肠减压,积极静脉补液、加强营养支持,纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,改善微循环,防止休克的发生。抗感染治疗:头孢哌酮+舒巴坦。可加用甲硝唑。体温38.5给予退热。呕吐剧烈予止吐治疗。抑制胰腺分泌,抑制胰酶活性 :H2受体阻断剂,抑肽酶,5-氟尿嘧啶等。解痉止痛:可杜冷丁与阿托品配合使用,既止痛又可解除Oddi括约肌痉挛,禁用吗啡,以免引起Oddi括约肌痉挛。腹膜腔灌洗:对腹腔内有大量渗出者,可做腹腔灌洗,使腹腔内含有大量胰酶和毒素物质的液体稀释并排出体外。,-,27,诊疗方案,非手术疗法效果不佳时,在抗感染的同时,充分准备的条件下,行手术治疗,术中探查腹腔、盆腔各器官(胰腺、胆囊、小肠、盲肠、阑尾等)情况,并根据具体情况做相应的处理。,-,28,确认并处理现患问题:如前。管理慢性活动性疾病:如果此患者确诊为急性胰腺炎,出院后我们要继续追踪随访血糖情况。提供机会性预防 :痊愈后建议接种乙肝疫苗、HPV疫苗,青春期要合理营养。改善病人的就医和遵医行为:对患者进行健康教育,合理膳食,适量运动,戒酒,不要暴饮暴食,避免油腻辛辣刺激食品,积极治疗胆道疾病,不适随诊。,结合社康实际开展以人为中心的健康服务,-,29,感谢您的聆听,THANKS FOR YOUR WATCHING,

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