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1、手足口病预防控制指南复旦大学附属金山医院林亚芬,1,手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病CoxA组的16、4、5、7、9、10型，CoxB组的2、5、13型、cho4、6、9、11以及EV71型，最常见为CoxA16及EV71型以婴幼儿发病为主多数：发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹少数：并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等个别：重症患儿病情进展快，易发生死亡,2,EV71型病原特征,小RNA病毒科，肠道病毒属,3,理化特性,病毒适合在湿、热的环境下生存与传播在4 可存活1年，在- 20 可长期保存，在
2、外环境中病毒可长期存活，50可被迅速灭活对紫外线及干燥敏感 对化学消毒剂敏感氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒均可灭活对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精不能灭活,4,流行病史,1957年新西兰首次报道-1958年分离COX1959年命名1969年EV71EV71型曾有2次在世界范围内引起大流行，具中枢神经系统损害及瘫痪两大特征第一次流行1975年保加利亚750例,其中149人致瘫,44人死亡。第二次流行1997年马来西亚2628人发病,29人死亡1981年上海首次报道1995年我国武汉病毒研究所分离EV711998年台湾129106例,重症405例,死亡78例,5,流行病学,2008
3、年安徽、海南、广东、河北等489073例 发病率37.01/10万重症1165例，占0.24%死亡126例，占0.0095/10万 死亡率0.026%丙类传染病发病率第三位，死亡率第一位,6,流行病学,传染性强，常全家发病，局部暴发。在集体机构中传播流行，有聚集现象。四季均可发病，以5月份为多,7,传播途径,通过粪口途径和/或呼吸道飞沫传播经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物是否可经水或食物传播尚不明确发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强,8,易感性,4岁以下幼儿是本病主要易感人群 临床出现症状者，幼儿100，学龄儿童38，成人11。
4、 症状较轻或为无症状隐性感染。感染后可获得免疫力（局部抗体和中和抗体），型别间无交叉保护已发现复发或再感染病例，发生率3,9,临床经过,26天潜伏期 手足口病 / 咽峽炎 病毒侵袭 脑膜脑炎 神经源性反应 肺、心损害 恢复 死亡或后遗症,10,临床表现,潜伏期2-6d，短约12-24h前驱症状为口痛、厌食、拒吃及发热。然后在口腔和皮肤出现水疱疹或溃疡。咽损害开始为小的周围绕以红晕的1-3mm直径水疱，不久在软腭、颊黏膜、舌、齿龈出现类似损害，水疱迅速破裂形成糜烂和溃疡（48mm),11,临床表现,局部淋巴结大多不肿大，皮疹可先见斑丘疹，后转为呈卵圆形周围绕以红晕小而清晰的水疱，有时排列成线形，
5、较水痘水疱小(37mm)，常发生在手指和足趾背、侧面，特别在指甲周围，但也有波及手指屈面和掌趾。皮疹数少仅几个多至几十个，2-3d后吸收，4-7d后消退,12,临床表现,在婴儿好发于臀部、肛门、大腿内侧。有时比较广泛呈全身性。一般病程短而轻，复发罕见，但时有慢性间歇性发作过程,13,重症特点,年龄3岁（2岁）以下高热大于38神经系统症状，脑炎、无菌性脑膜炎、AFP肺水肿、肺出血病情发展迅速，大多持续高热,可无皮疹,在发病后3-5天内出现中枢神经、呼吸系统、循环系统损害症状死亡率10-25%,14,神经系统,出现如下情况警觉：持续高热头疼、呕吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢体无力或急性弛缓性麻痹严重的脑
6、干脑炎呼吸衰竭，周围循环衰竭，休克，昏迷，瞳孔对光反应消失，呼吸停止死亡,15,神经源性肺水肿,早期症状： 心率增快，血压升高，呼吸急促。胸片无明显异常，或纹理粗晚期症状： 皮肤苍白，湿冷，双肺湿罗音，吐粉红色液体痰，严重低氧血症。胸片：大片阴影病死率高达80-100%,16,循环系统,面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉、指发绀、出冷汗心率升高或降低脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或降低平均死亡年龄1.5岁,17,高危因素,婴幼儿小于3岁（尤其小于2岁）高热不退抽筋，肌痉挛，精神差，呕吐高血压或低血压呼吸、心跳暂停白细胞增高高血糖,18,2022/11/26,19,实验室检查,血常规 正常 重症升高生
7、化：ALT、AST、CK-MB升高CSF：外观清亮，压力升高，WBC升高，蛋白正常或轻度升高，糖、氯正常胸片：肺纹理增多，网格状、片状、大片阴影，单侧，快速发展双侧EKG：（-），窦速或窦缓，ST改变,20,实验室检查,病毒分离咽拭子或咽喉洗液、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等血清学检查血清中特异性IgM抗体有效阳性或急性期与恢复期血清IgG抗体4倍以上升高.核酸检测,21,诊断与鉴别诊断,有流行病学史，病人有手、足、口水疱样皮损，伴低热不适和腹痛等体征和症状时可考虑本病普通病例重症病例不典型病例 无皮疹或少许疱疹+病毒依据确诊病例 临床+病毒依据易与水痘相混淆，但水痘是以向心性分布的皮
8、肤、黏膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹，并伴有较轻全身症状为其特征,22,治疗 临床处理参考意见,(一）留观指征岁以下，具备以下条件之一者需留观:(1)疱疹性咽峡炎，外周血WBC计数增高 (2)手、足、口腔、肛周疱疹或溃疡,且病程在4天之内 (3)发热，精神差 密切观察病情变化,尤其是脑、肺、心等重要脏器功 能每天复查血常规,必要时复查胸片根据病情给予针对性的治疗留观期间出现符合重症病例条件之一者,应依照重症 病例处理,23,治疗 临床处理参考意见,(二)住院指征1.凡符合重症病例条件者之一,应立即转诊至指定的医院精神差嗜睡、易惊、烦躁不安肢体抖动或无力、瘫痪面色苍白、心率增快、末梢循环不
9、良呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎,24,治疗 临床处理参考意见,3.治疗原则:(1)接触者应注意消毒隔离,避免交叉感染(2)密切监测病情变化,尤其是脑、肺、心等重要脏器功能;危重病人特别注意监测血压、血气分析、血糖及胸片(3)加强对症支持治疗,做好口腔护理(4)注意维持水、电解质、酸碱平衡及对 重要脏器的保护,25,治疗 临床处理参考意见,(5)有颅内压增高者可给予甘露醇等脱水治疗,重症病例可酌情给予甲基泼尼松龙、静脉用丙种球蛋白等药物(6)出现低氧血症、呼吸困难等呼吸衰竭征象者,宜及早进行机械通气治疗(7)维持血压稳定,必要时适当给予血管活性药物其他重症处理:如出现DIC、肺水肿、心力衰竭等
10、,应给予相应处理,26,治疗,初期（1-3天）手、足、口病时对症治疗，可给予大青叶、双黄连、板兰根、利巴韦林等抗病毒治疗。,27,治疗,脑炎期（2-5天）脱水剂，静脉用丙种球蛋白重症者激素、对症处理等呼吸循环衰竭期（3-5天）ICU对症处理吸氧、呼吸机，对症处理 (心率明显增快，末梢循环差，极难救治成功,28,预防,目前面临的情况预防控制难度大我国，尤其是南方地区一直存在EV71病毒的活动隐性感染和轻度病例多，传染源难以控制儿童容易感染目前无疫苗、药物等特异性的防控手段,29,预防,隔离消毒：明确诊断后即应将病人隔离，至疱疹干瘪为止。病人的餐具、衣物、玩具煮沸，暴晒，居室通风消毒勤洗手,晒太阳
11、,多通风,加强体格锻炼，增强机体免疫力，避免劳累、受凉等致免疫力下降的因素属于丙类传染病,24小时内网络报告,30,个人预防措施,洗手,并妥善处理污物（衣物进行晾晒或消毒，粪便及时进行消毒）不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，休息，隔离,31,医疗机构的预防控制措施,流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊，引导就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式医务
12、人员在诊疗、护理病人后，应洗手、消毒诊疗、护理病人所使用的非一次性仪器、物品等擦拭消毒同一病房不应收治其他非肠道病毒感染患儿。重症患儿应单独隔离治疗对住院患儿使用过的病床及桌椅等须消毒后才能继续使用患儿呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告,32,谢谢,33,人类肠道病毒分类,脊髓灰质类病毒(PV，3个血清型)柯萨奇A病毒(CVA，23个血清型) 122、24（23归埃可病毒）柯萨奇B病毒(CVB，6个血清型) 16埃柯病毒(EV，28个血清型) 19、1127、2931 （10归reovri
13、us,28 归鼻病毒LA)其它肠道病毒(ENV，4个血清型)6871型肠道病毒 72 (甲型病毒肝炎),34,国内外发病概况,1957年新西兰首次报道，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年英国流行时才被命名为手足口病，EV71 1969年在美国被首次确认 日本1982年发生暴发流行，共计14余万例病例1997年马来西亚EV71流行，报告2628人 ， 29例死亡 1981年上海首次报道，此后，北京、河北、天津、广东、福建等10多个省市都有报道1998年，我国台湾地区发生EV71手足口病和疱疹性咽峡炎流行，共报告129106例，死亡78例 2000年58月山东省招远市小儿手足口病暴发，患儿1698例，3例合并暴发心肌炎死亡 2006年，全国共报告手足口病13637例，死亡6例除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告2007年，全国共报告手足口病病例83344例，死亡17例山东省报告病例39606例北京、上海等也有手足口病病例报告,35,2022/11/26,36,
