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1、镇静药物与抗精神病药物,李婷婷 2019.04.24,镇静催眠药是一种中枢神经系统抑制药小剂量给药时，产生镇静作用，使患者安静、减轻激动、焦虑不安等；中等剂量给药时，引起近似生理性睡眠；大剂量给药时，则产生抗惊厥、麻醉作用。,镇静催眠药物,苯二氮卓类药物：劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、奥沙西泮巴比妥类：苯巴比妥醛类：水合氯醛环吡咯酮类：右佐匹克隆、唑吡坦,镇静催眠药物,镇静催眠药物,巴比妥类随剂量由小到大，中枢抑制作用相继表现为镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。另外，苯巴比妥还具有抗癫痫作用。,镇静药物,01,02,理想的镇静方式,理想的镇静药物,是病人能保持正常睡眠 -觉醒周 期，即镇静
2、时 病人有一定程度的睡眠，但易被唤醒，唤醒后有适当的定向力和识别能力。,起效快,镇静作用强,镇静程度易控制对呼吸循环功能影响小与其他药物无明显的相互干扰作用消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代谢途径消除半衰期短;不蓄积价格低廉,ICU患者镇痛、镇静的目的 （1）降低耗氧量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤； （2）减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡眠，提高患者舒适度和安全感； （3）保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生。,镇静药物,中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南,重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识 脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作
3、用能够快速消除。,镇静药物,脑损伤患者常用镇静药物的药理学特点,重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识,镇静药物对脑损伤患者颅内外血流动力学的影响,注：无影响；：升高，：降低，：明显降低，：明显升高，？：尚不确定,重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识,镇静药物,镇静药物应如何选择？,镇静药物,中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南,顺行性遗忘作用：咪唑安定占优药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多,ICU 患者镇静的深度应如何选择？镇静的深浅程度应根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。对于器官功能相对稳定、恢复期的患者，应给予浅镇静，以缩短机械通气时间和ICU住院时间。宜给予较深程度镇静的情况包括： 机械
4、通气人机严重不协调； 严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期短疗程神经 - 肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础； 严重颅脑损伤有颅高压； 癫痫持续状态； 外科需严格制动者； 任何需要应用神经 - 肌肉阻滞剂治疗的情况，都必须以充分的深度镇痛镇静为基础,镇静药物,中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南,对镇静深度进行监测 目前临床常用的主观镇静评分法有RASS、Ramsay 评分、SAS，客观评估方法有脑电双频指数（BIS）、肌肉活动评分法（MAAS）等，但目前没有证据证明客观评估方法对于非肌松治疗的患者有益,镇静药物,中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南,对镇静深度进行监测,镇静药物,
5、中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南,建议实施镇静后，宜连续评估镇静深度，调整治疗，趋近目标。浅镇静时，镇静深度的目标值为 RASS -21 分，SAS 34分；较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS -3-4分，SAS 2 分；当合并应用神经 - 肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为 RASS -5 分，SAS 1 分,谵妄及其防治 建议对于 RASS-2 分、且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄评估。建议使用ICU患者意识模糊评估法（CAM-ICU）或重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）作为ICU患的谵妄评估工具。右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量）不建议应用
6、氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）有研究显示抗精神病药物不能降低谵妄的发生率或持续时间避免苯二氮卓类药物,镇静药物,中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南,重症患者谵妄管理专家共识,谵妄的防治对因治疗、提高患者舒适度、加强与患者交流、早期活动、调理睡眠等；右美托咪啶可缩短谵妄持续时间，或可预防谵妄发生；除了镇静安眠药物和酒精戒断引起的谵妄，应避免单一使用苯二氮卓类药物；氟哌啶醇的锥体外系反应和抗胆碱作用也限制了其使用；不建议对存在高风险尖端扭转型室性心动过速（QT间期延长，或服用可导致QT间期延长药物的患者，或有心律失常病史）的患者使用非典型抗精神病
7、药物,镇静药物,美国危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南 需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静、咪唑安定，仅建议短期使用，因为持续输入48-72h以上时，其苏醒时间和拔管时间无法预测。,镇静药物,严密监测1.中枢神经系统：病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。2.呼吸系统：给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等，定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留；3.循环系统：镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射
8、的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压,抗精神病药物,抗精神病药物是用于治疗精神分裂症、器质性精神病及双相精神障碍（躁狂-抑郁症）的躁狂期的药物。这类药物的特点是对精神活动具有较大的选择性作用，能治疗各种精神病和多种精神症状。,吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静丁酰苯类：氟哌啶醇、氟哌利多硫杂嗯类：氟哌噻吨二苯二氮卓类：氯氮平、奥氮平、喹硫平苯丙异恶唑类：利培酮苯甲酰胺类:舒必利,抗精神病药物,抗精神病药物,高泌乳素血症：第一代抗精神病药物，如舒必利和高效价的第一代抗精神病药物，第二代抗精神病药物引起高泌乳素血症的危险性依次为利培酮、阿米舒必利和左替
9、平 ,而且这些药物引起高泌乳素血症的危险性甚至不低于第一代抗精神病药物.血液系统不良反应：氯氮平最严重的不良反应为粒细胞缺乏症 ,发生率约是其他抗精神病药物的10倍。有报道称约1%-2%的患者发生粒细胞减少或缺乏，常发生在治疗的第6-18周。用药初期每1-2周进行白细胞计数监测，6个月后每2-4周监测一次。过度镇静作用：过度镇静作用是早期常见的不良反应，发生率约10%，第一代抗精神病药物多见，小剂量起始、缓慢增加剂量、晚上大剂量白天小剂量等实现。,The Maudsley Prescribing Guide2 lines,不良反应,用药原则,早期识别，缓慢加减剂量尽可能单一用药考虑年龄因素与躯
10、体疾病系统用药：足剂量、足疗程个体化,对于难治性病例，或在难治性病例中，既往用药仅有部分疗效且不能满意，可考虑联合用药：1.第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物联合使用 ；2.两种 (以上 )第二代抗精神病药物联合使用；3.第二代抗精神病药物合并其他精神药物 (如情绪稳定剂 )；4.联合应用第一代、第二代抗精神病药物及镇静药物；5.氯氮平与其他抗精神病药物联合应用,The Maudsley Prescribing Guide2 lines,联合用药,高效价VS低效价,低效价抗精神病药是指治疗量100mg/d的药物（如氯丙嗪、氯氮平、喹硫平等）高效价抗精神病药是指治疗量100mg/d的药物（如
11、氟哌啶醇、奥氮平、利培酮等）,一般主张低效价与高效价抗精神病药联合；不主张高效价与高效价抗精神病药联合；不主张低效价与低效价抗精神病药联合,临床选择,1.谵妄状态是意识障碍的一种表现 ,定向力全部或部分丧失 ,出现大量的错觉、幻觉 ,以幻视多见 ,出现不协调性精神运动性兴奋 ,思维不连贯 ,有时出现片断妄想。可选用第二代抗精神病药物口服 ,如奥氮平、利培酮、奎硫平 ,也可用第一代抗精神病药物治疗 ,小剂量氟哌啶醇或奋乃静可有效地控制兴奋躁动。2.幻觉状态指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验 ,是一种虚幻的知觉 ,幻觉是临床上最常见的精神病性症状。可选用第一代抗精神病药物舒必利、奋乃静
12、,第二代抗精神病药物奥氮平、利培酮、奎硫平等。,The Maudsley Prescribing Guide2 lines,临床选择,3.偏执状态是一种病理性的歪曲信念 ,信念的内容与事实不符 ,但患者坚信不移。可选用第二代抗精神病药物口服 ,如奥氮平、利培酮、奎硫平等4.兴奋躁动状态表现言语动作增多、吵闹、不合作。可选用镇静作用强的第二代抗精神病药物口服 ,如奥氮平、奎硫平等 ,严重者可予肌注氟哌啶醇或氯丙嗪针剂5.木僵状态表现为动作行为和言语活动的抑制或减少。木僵常见于严重抑郁症、反应性精神障碍及脑器质性精神障碍 。可选用第一代抗精神病药物舒必利静滴或口服 ,也可选用第二代抗精神病药物,T
13、he Maudsley Prescribing Guide2 lines,临床选择,6.合并躯体疾病时的药物选择：心脏病患者 :首选对心脏不良反应小的药物 ,如奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫平等药物 ,用药剂量应尽可能降低 ,监测 EKG等。肝病患者 :精神药物均在肝脏内代谢 ,肝功能受损时药物代谢将受到影响 ,宜选择低剂量高效价药物 ,如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等 ,剂量宜减少 ,避免应用肝损大的氯丙嗪。糖尿病患者 :奥氮平、氯氮平等药物可诱发高血糖、型糖尿病 ,血糖异常或糖尿病患者应尽量避免使用这类药物 ,而齐拉西酮、阿立哌唑对血糖影响小,The Maudsley Prescribing Guide2 lines,常用抗精神病药长期治疗推荐的（口服）剂量,中国精神分裂症防治指南,谢谢,
