消化系统疾病的营养治疗课件.ppt

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1、,临床营养学第三篇,第十章 消化系统疾病的营养治疗,3,口腔:唾液淀粉酶;牙齿:磨碎食物食管胃: 盐酸使蛋白质变性,胃蛋白酶消化蛋白质十二指肠 肝:分泌胆汁,胆囊:贮存胆汁,经总胆管排出 胰腺:胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶等经胰总管排出空肠,回肠:分泌氨基肽酶,脂肪酶,麦芽糖酶等;吸收95%营养素大肠(结肠,直肠):吸收矿物质和水肛门:排泄,消化系统营养生理功能,（一）胃炎,胃炎：gastritis 是指各种原因引起的胃黏膜炎症。按照发病的急缓，可分为急性胃炎和慢性胃炎两大类 。,正常胃（Normal stomach）,m:粘膜层mucosa,m,mm,sm,pm,S,mm:粘膜筋板muscu

2、laris mucosae,sm:粘膜下层,m:固有筋层,ss:浆膜层subserosase:浆膜serosa,ss,se,正常胃粘膜 （Normal gastric membrance）,1、急性胃炎,急性刺激性胃炎急性出血性胃炎 腐蚀性胃炎 急性感染性胃炎,1）急性刺激性胃炎： 病因：多因暴饮暴食引起。 病变： 充血 胃粘膜炎症 水肿 炎细胞浸润 粘液分泌 有时可见粘膜糜烂。,1、急性胃炎,2）急性出血性胃炎： 病变特征：胃粘膜多发性糜烂，伴出血。 病因 药物 乙醇 创伤及手术等,4）急性感染性胃炎：病因：化脓菌引起病变：急性化脓性胃炎,3）腐蚀性胃炎：病因：吞食腐蚀性化学试剂引起。病变：

3、以坏死为主，胃粘膜广泛破坏，重者胃壁穿孔。,急性胃炎（Acute Gastritis）,Gastric Hemorrhage,1、急性胃炎,临床表现： 急性胃炎发病急骤，轻者仅有食欲不振、腹痛、恶心、呕吐；严重者可出现呕血、黑便、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱，有细菌感染者常伴有全身中毒症状,1、急性胃炎,机体营养代谢特点 矿物质和水：急性胃炎有恶心、呕吐等现象而减少水和食物摄入，而排泄增加，导致机体水与电解质紊乱。 维生素：由于蔬菜、水果进食少，且存在消化吸收不良，易发生水溶性维生素缺乏。 能量代谢：能量代谢呈负平衡状态，直接影响体力和营养状态。,1、急性胃炎,营养治疗与护理膳食原则去除致病因素

4、；防止脱水大量饮水（呕吐、腹泻）；防止酸中毒静脉注射碳酸氢钠；急性发作清流质；病情稳定少渣半流质，继而软饭严重呕吐、腹痛者禁食少量多餐，避免产气、高脂食物,2、慢性胃炎,慢性胃炎（chronic gastritis）是指不同病因引起的慢性胃粘膜炎症。由于胃粘膜的慢性炎症导致胃粘膜上皮和腺体变性、坏死、萎缩及上皮化生。根据内镜慢性胃炎可分为 慢性浅表性胃炎； 慢性萎缩性胃炎； 肥厚性胃炎； 疣状胃炎；,慢性胃炎的病因和发病机制幽门螺旋杆菌感染；（主要原因）长期慢性刺激；十二指肠液反流；自身免疫性损伤。,1）慢性浅表性胃炎：病理变化： 部位：胃窦部 大体：多灶性/弥漫性，黏膜发红，表 面灰白、灰黄

5、色分泌物覆盖。 光镜： 1、 固有层慢性炎细胞浸润为特征 2、 无腺体减少、破坏 3、 粘膜充血、水肿、点状出血， 上皮坏死脱落。,2） 慢性萎缩性胃炎：,病理变化：,大体：胃粘膜呈灰白色或灰绿色。与周围正常胃粘膜界限清楚。清晰可见粘膜下血管分支。,病变特征,：黏膜腺体萎缩，常伴肠上皮化生。,光镜：,（1）腺体萎缩，或呈囊性扩张。（2）固有层内淋巴C、浆C浸润和淋巴滤泡形成。（3）间质充血、水肿，纤维组织增生。 （4）上皮化生：假幽门腺及/或肠上皮化生。,肠上皮化生 （ Intestinal Metaplasia）,杯细胞,临床病理联系,胃腺上皮萎缩,食欲下降上腹不适消化不良,壁、主细胞减少或

6、消失,胃酸及胃蛋白酶分泌较少,3）慢性肥厚性胃炎：,病理变化：部位：胃底、体部大体：粘膜肥厚、皱襞加深变宽，似脑回状;粘膜皱壁上可见横裂，多数疣状隆起;粘膜隆起顶端往往伴糜烂或溃疡。,光镜：,1 粘膜层增厚，黏膜肌肥厚2 腺体增生、肥大3 固有层慢性炎细胞浸润不明显。, 疣状胃炎：,病因：不明病理变化：部位：胃窦部大体： 粘膜表面结节状/不规则突起; 中央有凹陷，形似豆疹状,1 病灶凹陷处胃粘膜上皮变性、坏死脱落。2 病灶表面急性炎性渗出物覆盖。3 局部粘膜上皮再生修复/不典型增生。,光镜：,2、慢性胃炎,营养代谢特点长期食用对胃粘膜有损伤的食物如粗粮、烫食、咸食、浓茶及酗酒，服用非甾体类消炎

7、药（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID），进食时间无规律性，咀嚼不充分均能破坏胃粘膜屏障，易导致慢性胃炎。,2、慢性胃炎,营养代谢特点 食物中含有过多硝酸盐、微量元素比例失调、吸烟、饮酒过度，缺乏新鲜蔬菜与水果及所含的必要营养素，经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸食物，过多摄入食盐，均可增加慢性胃炎甚至胃癌发生的危险性。,营养代谢特点 部分具有生物活性功能的抗氧化维生素和硒可降低慢性胃炎甚至胃癌发生的危险性；叶酸具有预防胃癌作用，可能与改善慢性萎缩性胃炎有关；茶多酚、大蒜素亦具有一定的预防慢性胃炎甚至胃癌作用。,2、慢性胃炎,营养代谢特点 慢性胃

8、炎时，因病程较长，往往会影响病人的营养状况。一方面消化不良症状影响进食，另一方面胃粘膜损伤，胃液分泌受到影响，从而影响蛋白质的消化及维生素B12的吸收。Mntrier病常因胃酸低下以及胃液分泌大量增加，使大量蛋白质丢失而引起低白蛋白血症。,2、慢性胃炎,补充Mntrier病：属于特殊类型胃炎,又称为胃黏膜巨大肥厚症。本病特点是：胃体、胃底皱襞粗大、肥厚，扭曲呈脑回状；胃黏膜组织病理学见胃小凹延长扭曲、深处有囊样扩张，伴壁细胞和主细胞减少，胃黏膜层明显增厚；胃酸分泌减少；低蛋白血症（由蛋白质从胃液丢失引起）。本病多见于50岁以上的男性。诊断时注意排除胃黏膜的癌性浸润、胃淋巴瘤及淀粉样变性等。因病

9、因未明，目前无特效治疗，有溃疡形成时予抑酸药，伴有幽门螺杆菌感染者宜根除幽门螺杆菌，蛋白质丢失持续而严重者可考虑胃切除术。,营养治疗原则 营养治疗是治疗慢性胃炎的重要措施。通过调整膳食的成分、质地及餐次，减少对胃黏膜的刺激、促进胃损伤粘膜的修复，防止慢性胃炎发作。 1）能量：能量摄入在（104.6146.4）kJ/(kgd)（(2535)kcal/(kgd)）给以维持适宜体重为目标，三大产能营养素配比合理。2）蛋白质： 蛋白质具有增加胃酸分泌作用，要避免摄入过多。蛋白质的供应与健康人基本一致，每日的摄入量占总能量的10%15%。3）脂肪： 脂肪具有刺激胆囊收缩素分泌，导致胃排空延缓和胆汁反流。

10、病人脂肪摄入量应适量。脂肪产能占总能量的20%25%。,2、慢性胃炎,营养治疗原则 4） 碳水化合物： 碳水化合物不影响胃酸分泌，但单糖和双糖可刺激胃酸分泌。碳水化合物产能占总能量的55%60%。少选用含单、双糖的食物。5）矿物质： 矿物质的供应与健康人基本一致，需要量可参考我国居民营养素参考摄入量（DIRs）中的RNIs或AIs来确定。病人宜摄入足量的来源于天然食物的矿物质。若出现的贫血症状，可直接补充铁剂。,营养治疗原则 6）维生素： 病人维生素的需要量可参考我国居民营养素参考摄入量（DIRs）中的RNIs或AIs来确定。病人宜摄入足量的来源于天然食物的维生素。7）水： 水的需要量与健康人

11、基本一致，应保证每日饮水约1200ml。病人要减少摄入含咖啡因的食物（如浓茶、咖啡等）；病人应禁酒。8）膳食纤维： 病人膳食纤维需求量与健康人基本一致，每日20g35g。但在慢性胃炎急性发作期应减少膳食纤维摄入量。,营养实施1）发作期膳食以流食和少渣半流为主。(1)流食：新鲜果汁、藕粉、米汤、鸡蛋汤，以及肠内营养制剂；(2)半流：米粥类、水蒸蛋、挂面、面片、馄饨等。2）入缓解期后，可采用软食，并逐步过渡到普食。(1)软米饭、馒头、花卷、面片、馄饨、包子、面包、鱼肉、虾肉、瘦肉类以及纤维细软的蔬菜，如黄瓜、番茄、茄子、冬瓜、西葫芦、白菜、菠菜等。,营养实施(2)对胃酸分泌过少或缺乏的病人，可给予

12、浓鱼汤、肉汁以刺激胃酸分泌。对胃酸分泌过多者，应避免食用含氮浸出物高的原汁浓汤。牛乳有中和胃酸的作用，但其中蛋白质会刺激胃酸分泌，可适量饮用。(3)可防治贫血的食物有：动物肝脏、蛋黄、瘦肉、大枣、猕猴桃等。(4)富含维生素A（或-胡萝卜素）的食物有动物肝脏、瘦肉、胡萝卜、番茄等。,营养实施3）忌（少）用食物(1)发作期病情未稳定时应禁用牛乳、豆浆，并减少蔗糖的摄入。(2)禁食含膳食纤维多的蔬菜、水果，如韭菜、芹菜、葱头和未成熟的水果。(3)忌食油煎、油炸食物与腌、熏、腊、酱的食物。(4)忌食糯米饭、年糕、玉米饼等食物。(5)避免食用生冷、酸辣、粗糙的食物。(6)禁用各种酒、含酒精的饮料、碳酸饮

13、料及刺激性调味品，如辣椒、咖哩、胡椒、葱、蒜、芥末等。,2、慢性胃炎,出院指导1）病人应养成进食平衡膳食习惯。饮食要有规律，忌过饥过饱，并养成细嚼慢咽的饮食习惯。 2）不食用过冷、过热、过酸、过甜、过咸的食物或刺激性调味品，以及烟、酒、浓茶、咖啡等，减少对胃粘膜的刺激。3）烹调宜采用蒸、煮、烩、焖、炖、氽等方法，使食物细软易于消化。,（三）消化性溃疡,消化性溃疡病（peptic ulcer）是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃溃疡（gastric ulcer, GU）、十二指肠溃疡（duodenal ulcer,

14、DU）最常见。本病可见于任何年龄，以2050岁居多，男性多于女性（251），临床上DU多于GU，两者之比约为31。,（三）消化性溃疡,病因与发病机理：病因复杂，病理机制不十分明确，与下列因素有关： 1. 胃液消化作用 2. 黏膜抗消化能力降低 3. 神经内分泌功能失调 4. 遗传及其他因素所致,目前研究认为，胃酸分泌过多，幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。,1. 外因:（1）吸烟：胃粘膜微循环障碍，血供减少粘膜屏障功能减弱（2）药物：损伤胃粘膜（3）感染：幽门螺旋杆菌感染，降低粘膜防御能力（4）其他：冷、热、胆汁返流损伤粘膜2.内因:（1）性别与遗传：男：女=

15、3：1，家族倾向（2）精神神经因素：精神原因导致迷走神经功能亢进，胃酸增多，溃疡形成。,出血,消化性溃疡的形成机制,损伤性因素,胃酸、胃蛋白酶,正常粘膜,防御性因素,表面粘液 碳酸氢盐粘膜血循 上皮再生能力前列腺素 完整粘膜,损伤加重,HP感染、药物、吸烟、酒、十二指肠胃返流,溃疡形成,幽门狭窄,愈合,穿孔,癌变,防御受损,缺血 休克胃排空延迟,临床表现：慢性中上腹痛、反酸是消化性溃疡病的典型病状，疼痛的特征为慢性、周期性、节律性。腹痛发生与餐后时间的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡病的临床依据。胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右，而十二指肠溃疡则常发生在空腹时。制酸剂常能缓解疼痛。常见并发症有

16、大出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。,营养代谢特点 饮食对胃分泌功能的影响，主要在于某些食品及调味品具有刺激胃酸分泌的作用,如咖啡、浓茶、酒精、黑胡椒、大蒜、丁香、辣椒、肉汤、蛋白胨、面包等，尤其对于十二指肠球部溃疡病人，能引起强烈的胃酸分泌。 消化性溃疡患者的代谢一般不会发生改变，但溃疡的发生、发展与膳食因素密切相关。,营养代谢特点：膳食中的脂肪能抑制胃排空，使食物在胃中停留过久，促进胃酸分泌，加剧胆汁反流，可诱发或加重溃疡。有些食物如过分粗糙的食物，过咸食物，过冷、过热饮食及饮料可引起胃黏膜物理和化学性的损伤。长期服用某些药物，如NSAID、皮质激素和某些抗生素,可损害胃黏膜屏障。不规则进餐，也

17、可破坏胃分泌的节律，削弱胃黏膜的屏障作用。,营养代谢特点：酒精对胃黏膜有直接损伤作用，并可消耗体内大量的能量，而引起胃黏膜的营养障碍，削弱胃黏膜的屏障作用。吸烟可使胃黏膜血管收缩,导致胃黏膜循环障碍,从而造成营养缺乏；烟内尼古丁可使幽门括约肌松弛,导致胆汁反流而削弱黏膜屏障,胆汁能刺激胃窦部细胞释放促胃液素,刺激壁细胞分泌胃酸。,营养代谢特点进食时的情绪变化会导致胃功能紊乱而发生溃疡。牛奶中的蛋白质有促进胃酸分泌的作用，同时也有中和胃酸的作用，一般认为前者作用强于后者；但有些研究证实，牛奶中有某些抗溃疡因子对胃粘膜有的保护作用。,营养治疗,1,2,3,营养全面合理，有足够的热能，适量的蛋白质、

18、脂肪、碳水化合物、矿物质和充足的维生素。应做到质好、量少，平衡。,少量多餐、定时定量，可根据病情每日进餐57次。急性期应使胃中经常保持适量的食物以中和胃酸，有利于溃疡面的愈合,适当控制一般调味品的使用，食品不宜过酸、过甜和过咸，应采用清淡饮食。,4,5,细嚼慢咽，食物经口腔充分咀嚼后，能减少对消化道的机械性刺激，并能增加唾液的分泌，中和胃酸，以利消化。,选用细软、易消化、刺激性弱的食品并注意烹调方法的选择，以蒸、煮、烩、炖、焖为主，各种食物均应切细煮软,营养实施：1.消化性溃疡的分期营养治疗方案1）消化性溃疡期膳食 即流质饮食，用于消化性溃疡急性发作时，或出血刚停止后的病人。 饮食特点是饮食完

19、全流体状态，或到口中即溶化为液体。 食物宜选用富含易消化而无刺激性食品，以蛋白质和糖类为主。 可选用米汤、水蒸蛋、蛋花汤、藕粉、杏仁茶、豆腐脑、牛奶、豆浆，以及肠内营养制剂。,2）消化性溃疡期膳食 即少渣半流饮食，适用于病情已稳定、自觉症状明显减轻或基本消失的病人。饮食特点是少渣半流体状态。食物选择仍应为极细软、易消化、营养较全面的食物。除流质食物外，还可食虾仁粥、清蒸鱼、软烧鱼、汆鱼丸、面条、碎嫩菜叶等；主食可用馒头片、面包、大米粥、面片汤、馄饨、挂面，以及肠内营养制剂。每日56餐。,3）消化性溃疡期饮食 适用于消化性溃疡病情稳定、进入恢复期的病人。饮食特点是食物细软，易于消化，营养全面。脂

20、肪不需严格限制。食物选择除流质和少渣半流质可用外，还可食软米饭、包子、水饺、碎菜、肉丸等。但仍需要禁食冷、粗纤维多的、油煎炸的和不易消化的食物。每日3餐，恢复进餐的节律。但也有研究认为即使在消化性溃疡病活动期无需少量多餐，每日正餐即可。恢复一日三餐的饮食习惯，可以避免多餐造成的胃酸分泌增多。,4）消化性溃疡病有并发症时的膳食(1)大量出血：若病人不伴恶心、呕吐和休克，均可给少量冷流质，这样可中和胃酸，减少胃酸对溃疡的刺激。冷流质以牛奶为主，亦可用豆浆和稀薄藕粉代替。每日进食67次，每次100150ml，出血停止后可改为消化性溃疡期流质饮食。以后根据病情，实施消化性溃疡病分期膳食治疗。,4）消化

21、性溃疡病有并发症时的膳食,(2)幽门梗阻：初期，胃潴留量少于250ml时，只可进食清流质，如少量米汤、藕粉等。每次限3060ml，逐渐增加到150ml。待梗阻缓解后，按急性期膳食调配。对脂肪加以限制。梗阻严重者应予禁食。(3)穿孔：急性或慢性穿孔的消化性溃疡病人，均需禁食。,2.存在营养风险的病人肠内、外营养支持 对于消化性溃疡病并发大出血、幽门梗阻、穿孔以及癌变并发症，已有营养不良的病人应积极建立营养支持途径，应有效地给予肠内、外营养支持。,3.避免机械性和化学刺激性食物1）不宜食用含粗纤维多的食品，如粗粮、干黄豆、茭白、竹笋、雪菜、芹菜、韭菜、藕、黄豆芽、金针菜，以及坚硬食物如火腿、香肠、

22、蚌肉等。宜选用营养价值高、质软食物，如牛奶、鸡蛋、豆制品、鱼、面粉、大米、藕粉、嫩瘦猪肉等。2）不宜食用产气多的食物，如生葱、生蒜、生萝卜、洋葱、蒜苗等。3）忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品，如浓肉汤、肉汁、味精、香料、辣椒、咖喱、浓茶、浓咖啡和酒等，食品不宜过分味鲜（加调味品）、过冷、过热、过硬、过酸、过甜和过咸。4）烹调方法宜选用蒸、煮、汆、烧、烩、焖等方法，不宜采用爆炒、滑溜、干炸、生拌、烟熏、腌腊等法。,食谱举例,食谱举例,食谱举例,食谱举例,出院指导出院消化性溃疡病饮食建议：1. 每日三餐有规律的饮食；2. 病人可以自由选择饮食，但需要避免曾使病人产生腹部不适的饮食； 避免饮酒或含酒

23、精的饮料； 避免或严格限制含咖啡因的饮料或可乐； 不采用牛奶治疗消化性溃疡，若病人饮用牛奶应限制每日一杯。,二、肝胆胰疾病营养治疗,（一）肝硬化,肝硬化（hepatic cirrhosis）是一种临床常见的由多种病因引起的慢性、进行性肝脏损害，是各种慢性肝脏疾病的晚期表现。本病的流行病学特点为男性多于女性，3550岁为多见。,RamziS.C. et al (1999) 统计西方国家引起肝硬变的病因,酒精性肝病 60%70%病毒性肝炎 10%胆道疾病 5%10%原发性血色素沉着症 5%原因不明性 10%15%Wilson 病 罕见-抗胰蛋白酶缺乏 罕见,RamziS.C. et al:Robb

24、ins Pathologic Basis of Disease,6th.1999,liver cirrhosis,病因引起肝硬化的病因很多，各地区差异较大。病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，尤其是乙型与丙型或丁型肝炎病毒重叠感染时可加速肝硬化的发生；慢性酒精中毒：长期大量饮酒，酒精及其代谢产物引起肝脏损害，引发酒精性肝炎、酒精性脂肪肝，继而发展为肝硬化；,75,可编辑,病因营养障碍：营养过剩与营养不良均可导致非酒精性脂肪肝（NASH），据统计约70%不明原因肝硬化可能由NASH引起；其他：胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、某些药物或毒物、自身免疫等因素亦可导致肝硬化。在该

25、病的众多病因中，我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒为多见。,主要临床表现起病隐匿，病程进展缓慢，早期症状轻、个体差异大并且无特异性，晚期临床表现明显，病人的生活质量明显下降。 临床上根据肝功能受损的程度将其分为代偿期与失代偿期肝硬化两种。1. 代偿期肝硬化 常见乏力、食欲下降，轻度腹胀、恶心、呕吐等。,2. 失代偿期肝硬化 以肝功能减退、门脉高压、腹水为主要表现，并常伴有多种并发症。全身症状：消瘦、乏力，少数患者可见不规则热；消化道症状：食欲减退与腹胀为临床常见症状，还可见恶心、呕吐，由于对蛋白质和脂肪耐受性差，在进食高蛋白与油腻食品时易出现腹泻；,2. 失代偿期肝硬化贫血与出血：因

26、进食差，病人多伴有不同程度贫血，由于肝功减退，肝脏合成凝血因子减少及脾功亢进导致血小板减少，常见齿龈出血、鼻出血、皮肤紫癜以及月经过多等；与内分泌紊乱有关的症状：男性可有性功能减退、乳房发育；女性可发生闭经、不孕；门脉高压症状：表现为呕血与黑便，亦可伴有贫血及明显腹胀。,肝硬化往往呈现慢性肝病面容，面色黝黑、无光泽，晚期可见明显消瘦、肌肉萎缩、腹水等。皮肤可见黄疸、肝掌、蜘蛛痣。此外，部分患者可出现下肢浮肿及肝性胸水。,营养代谢特点肝脏与机体的物质代谢、胆汁生成、凝血因子合成以及免疫机能维持密切相关。肝硬化时，由于肝脏功能受损，机体可出现一系列代谢紊乱，严重者会涉及全身各个系统，甚至危及生命。

27、,肝掌,1、蛋白质代谢肝硬化时，机体蛋白质代谢最重要的改变是白蛋白合成减少、氨基酸的异常代谢和尿素的合成变化。其中氨基酸的代谢异常最为突出。肝脏是人体蛋白质合成的重要器官，除了免疫球蛋白以外，几乎所有的血浆蛋白都是由肝脏制造的。肝硬化时，由于有效肝细胞总数减少和肝细胞代谢障碍，导致血清白蛋白合成下降，出现低蛋白血症，患者常表现为低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，这也是患者出现水肿与腹水的主要原因之一，同时也直接影响到肝细胞的修复与再生。,由于肝脏清除苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等芳香族氨基酸（AAA）能力下降、外周组织消耗亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸（BCAA）增加，肝硬化时可呈现特有的氨基

28、酸代谢改变，即 （BCA）)下降、 （AAA）升高。肝硬化时，肝脏合成尿素的能力大大下降，直接影响机体对氨的解毒与pH值的调节。,2、脂肪代谢肝硬化时，肝脏对脂肪的利用降低、脂肪动用与分解加强，患者可表现为血浆甘油及游离脂肪酸增加。由于卵磷脂胆固醇转酰酶和脂蛋白酯酶活性明显下降，导致脂蛋白代谢异常，胆固醇酯及低密度脂蛋白胆固醇显著下降，且与肝功能受损程度有关。,3、碳水化合物代谢糖原的合成与分解受胰高血糖素与胰岛素的双重调节，以维持血糖的稳定。正常情况下肝细胞对胰岛素极为敏感，肝硬化时由于肝细胞大量坏死，肝功能异常，患者常出现高胰岛素血症或胰岛素拮抗等，可表现为葡萄糖耐量异常，部分病人可出现2

29、型糖尿病的表现，被称之为肝源性糖尿病。肝硬化时肝糖原的储备能力下降，但肝脏的糖异生作用仍存在，以此维持正常的血糖浓度。如合并急性肝功不全，将会丧失糖异生作用，进而导致低血糖症。而重度的低血糖症将会带来严重的后果。,3、矿物质代谢1） 铁 由于蛋白质摄入不足、合成减少以及饮酒等因素的影响，使血清铁蛋白降低，铁的运输与代谢受到影响，导致血清铁下降。2） 锌 肝硬化患者由于锌的摄入不足与吸收减少可导致锌缺乏，而缺锌可引起食欲减退、味觉异常，促进肝纤维化并诱发肝性脑病。3） 硒 由于硒摄入减少、吸收障碍与丢失过多，患者常出现血清硒降低。而缺硒可导致谷胱甘肽过氧化物酶活性下降，使机体易受过氧化物和自由基

30、的侵害，进而加速肝细胞的损伤、坏死，肝功能恶化。,3、矿物质代谢 4） 钠 肝硬化腹水患者，由于长期钠摄入不足、长期利尿或大量放腹水导致钠丢失，加之抗利尿激素增多致水潴留大于钠潴留，出现稀释性低钠、低氯血症；而有效血容量不足可激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等，导致肾小球滤过率下降及钠水重吸收增加，发生钠水潴留。5） 钾 由于钾的摄入不足、加之呕吐腹泻、长期应用利尿剂等，均可促使或加重低钾血症。,营养治疗原则,营养治疗目的 通过合理的营养干预，减轻机体代谢负担，降低自由基等有害物质对肝细胞的损害，增强机体抵抗力，改善患者的营养状态，促进肝功能的恢复。,营养治疗原则由于病情的轻重不

31、同，所处的病程阶段不同，其病理生理改变和临床表现亦不同，在营养治疗过程中应根据病人肝功受损的程度制订合理的营养供给标准，以减轻机体的代谢负担，利于病情恢复。,1. 肝功能损害较轻、无并发症者，应给予“三高三适量”的膳食，即高能量、高蛋白、高维生素，适量的脂肪、碳水化合物与矿物质。 (1)充足的能量：具体用量根据病人的自然情况、病情及营养状态而定，可按“BEE应激系数”或（126147）kJ（3035kcal）/（kgd）来计算。 (2)充足的蛋白质：可按（1.21.5）g/(kgd)左右来供给，具体用量依患者的营养状态以及机体对膳食蛋白质的耐受性而定。为避免或纠正低蛋白血症、腹水，促进受损肝细

32、胞的修复与再生，每日蛋白质供给量不应低于6070g，其中优质蛋白质宜占总蛋白的40%以上。,(3)适宜的脂肪：肝硬化患者肝功能减退，胆汁合成减少，对脂肪的消化与吸收能力减退。若脂肪摄入过多，超过肝脏的代谢能力，则会沉积于肝内，使肝功能进一步下降。因此，脂肪的摄入不宜过多，以（0.70.8）g/(kgd)为宜，其来源以富含LCT的植物油为主。为了快速提供机体所需能量，同时又不刺激胰液和胆盐的分泌，避免脂肪肝的发生，可用少量MCT代替LCT，但不宜过多，以免酮体产生增加，加重肝脏负担。,(4) 适宜的碳水化合物：每日推荐摄入量为350500g。足够的碳水化合物能增加肝糖原储备，防止毒素对肝细胞的损

33、害，起到保肝解毒的功效。同时，能纠正因肝功能受损可能发生的低血糖反应，并且具有节约蛋白质的作用。,(5) 适宜的矿物质：肝硬化时往往伴有不同程度的电解质代谢紊乱，应根据患者的具体情况，注意钾、锌、铁、镁等矿物质的补充。(6)充足的维生素：维生素直接参与肝脏的生化代谢过程，能起到保护肝细胞、增强机体抵抗力及促进肝细胞再生的作用。肝硬化患者常有维生素的缺乏，其中以维生素素B1、维生素B6、维生素B12、叶酸、维生素A、维生素D、维生素K等较为明显，在实施营养治疗过程中应多选用富含多种维生素的食物。,(7)钠盐与水：有水肿或腹水时要适当限制钠盐和水的摄入，根据水肿的程度分别采用低盐或无盐膳食。(8)

34、少量多餐，注意食物种类与烹调方法的选择：除正常的一日三餐外，可增加23次加餐。应选择易消化、少刺激、产气少、无公害的食品。在烹调加工时注意食物的感官性状并采用汆、烩、炖等易于消化的烹调方法。,2. 肝功能严重受损者(1)充足的能量：摄入足够的能量有助于改善患者的营养状态、起到节约蛋白质的作用并能减少体内氨的产生。(2)适当限制蛋白质的摄入：肝功衰竭时，肝脏不能及时清除体内蛋白质分解产生的氨，导致血氨升高，引发肝性脑病。 为减轻患者的中毒症状，应限制蛋白质的摄入，每日蛋白质的摄入量应限制在5055g。 同时应注意蛋白质的食物来源，避免食用含芳香族氨基酸丰富的食物（如带皮的鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉等

35、），增加支链氨基酸的摄入（如牛奶、黄豆、红枣等）。,(3)限制脂肪的摄入：每日适宜摄入量为4050g，占总能量的20%25%。如为胆汁淤积性肝硬化，应采用低脂、低胆固醇膳食。(4)充足的碳水化合物：肝功能严重受损者，机体能量的主要来源为碳水化合物，宜占总能量的70%左右。如食欲差，主食的摄取不足，可适当补充一些甜食，必要时选用一些肝病专用型肠内营养制剂。(5) 充足的维生素：如膳食摄入不足可通过复合维生素制剂予以补充。,3. 肝硬化伴腹水者 肝硬化腹水是肝功能失代偿期最突出的临床表现，主要由门静脉高压、血浆胶体渗透压下降和有效血容量不足所引起。严重病例，即使在临床大量使用利尿剂的情况下也不能抵

36、消摄入高钠饮食所致的钠水潴留。严格限制钠和水的摄入是治疗肝硬化腹水的重要措施，应根据腹水的多少分别采用少盐、低盐、无盐或少钠膳食。同时宜限制液体入量，供给标准应少于1000ml/d。如出现明显的稀释性低钠血症则应控制在500ml/d以内。即便腹水消退，仍需控制钠、水入量，以减轻机体代谢负担。,4. 肝硬化伴食管-胃底静脉曲张者 门脉高压导致食管-胃底静脉曲张，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。为此，膳食宜细软、易消化、少刺激，避免一切生、硬和粗糙的食物，在烹调方法上，尽量采用蒸、煮、汆、烩、炖等，避免食用生的蔬菜、水果和产气食品。为满足机体对矿物质和维生素的需求，可将蔬菜和水果做成菜汁和果汁

37、，必要时可补充复合维生素矿物质制剂。,营养治疗实施方案肝硬化营养治疗方案的设计应根据患者的病情、消化状况和既往的膳食习惯而定，食谱设计宜体现个性化、阶段化。肝功能代偿期，需全面加强营养，尤其应注意能量、优质蛋白质和维生素的补给；失代偿期宜密切关注病情，尤其是肝功能的变化和血氨情况，以便随时调整膳食种类与数量。,宜用食物1. 富含优质蛋白质且易消化的食物：奶类及其制品、蛋类、豆腐类、鱼虾类、嫩的畜禽瘦肉类等。2. 多食用包子、馒头、花卷、发糕、面包等发酵类面食，以满足机体对B族维生素的需求。3. 冬瓜、角瓜、菜瓜、丝瓜等瓜菜类以及嫩的生菜、白菜、茄子、菜花、西红柿等高维生素、低纤维的食物。4.

38、葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等易于消化的单、双糖类可少量选用。5. 富含不饱和脂肪酸的植物油，必要时可采用部分中链脂肪酸。6. 发生低钾血症时应多选用含钾丰富的食品，如橘子、香蕉、猕猴桃、鲜蘑、香菇等。,忌用或少用食物1. 忌用各种酒类和含酒精的饮料。2. 忌用辣椒、芥末、胡椒、咖喱粉等辛辣刺激性食品和调味品。3. 忌用肥肉以及油煎、油炸、滑溜等高脂肪食品。4. 少用韭菜、芹菜、豆芽、藕、燕麦以及各种粗加工粮食等含粗纤维多的食品，发生食管-胃底静脉曲张者禁用。5. 少用干豆类、薯类、萝卜、碳酸型饮料等产气多的食物，肝功能失代偿期，腹胀明显者忌用。,（二）胆囊炎和胆石症,胆囊炎（cholecystitis

39、）与胆石症（cholelithes）是胆道系统的常见病与多发病，二者常同时存在，且互为因果。胆囊炎分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。胆石症是指胆道系统的任何部位发生结石的疾病，根据其化学成分分为胆固醇结石与胆红素结石。,病因1. 胆囊炎可由于胆囊内结石引起，也可继发于胆管结石和胆道蛔虫等疾病，其中胆道阻塞和细菌感染是常见原因。2. 胆石症的形成主要与饮食、机体代谢改变、胆汁淤积、细菌感染和过度溶血等有关。(1)肝脏胆固醇代谢异常或胆汁酸肝肠循环障碍。(2)胆管感染或胆汁淤积。,(3)饮食因素：膳食纤维摄入不足；胆汁成分改变：肝脏合成的胆固醇和卵磷脂都不溶于水，而胆固醇-卵磷脂与胆汁酸形成微粒后则具有

40、水溶性。三者含量的比例变化对胆固醇的溶解状态十分重要，尤其是胆汁酸的作用尤为突出。当胆固醇含量增高或胆汁酸与磷脂浓度相对不足，则易形成胆固醇结晶；高碳水化合物、低蛋白、低脂肪膳食与胆色素结石的形成密切相关，高脂肪高蛋白饮食的人群易患胆固醇结石。,(4)雌激素：长期应用雌激素者，胆固醇结石的发生率高。(5)遗传因素： 先天性胆汁中胆汁酸盐含量低，使胆汁中的胆固醇处于过饱和状态而析出沉淀形成结石。,主要临床表现急性胆囊炎起病急，主要表现为发热、恶心、呕吐，绝大多数患者有上腹部胆囊区阵发性剧痛，若胆管阻塞，可出现胆绞痛。腹痛常因饱餐、食用油腻食物而发病。 此外，也可见黄疸、食欲减退、腹胀等。慢性胆囊

41、炎发生化脓并与肠管发生粘连时可出现消化紊乱，严重者可见胆囊穿孔，发生腹膜炎。,主要临床表现 胆石症的临床表现与结石梗阻的程度、部位和是否伴发感染有关。 腹痛、高热、寒战、黄疸是结石阻塞胆总管后继发胆管炎的典型表现。 胆囊结石一般不产生绞痛，由于胆囊排空延迟，可见上腹闷、胀感，有时也可见胃部灼热、嗳气、反酸等。 上述症状在进食油腻食物后更加明显。,营养代谢特点 胆囊是贮存和浓缩胆汁的器官。肝脏每天分泌6001000ml的胆汁，胆囊将其浓缩至50%左右。饮食营养因素在本病的发生、发展与防治上有着密切的关系。1、蛋白质 适宜的蛋白质摄入对于维持氮平衡、修复受损的胆道组织、恢复其正常生理功能具有重要作

42、用。有研究表明，低蛋白饮食易形成胆红素结石；而高蛋白饮食易发生胆固醇结石。因此，应摄取适量的蛋白质，尤其是富含大豆磷脂、具有较好消石作用的大豆制品。,2、脂肪高脂肪饮食刺激胆囊收缩素的分泌，使胆囊收缩，腹痛加剧，易形成胆固醇结石。然而，低脂肪膳食将使胆汁中 葡萄糖二酸-1，4-内酯减少，从而产生大量的不溶于水的非结合胆红素，促进胆红素结石的形成。,3、碳水化合物碳水化合物对胆囊的刺激作用较脂肪和蛋白质弱，适量摄取能增加糖原储备，具有节约蛋白质和保护肝脏功能的作用。 但高碳水化合物，尤其是简单糖类摄取过多将引起超重或肥胖，致葡萄糖转化为胆固醇及脂肪酸的过程增强，易形成胆红素结石。 有调查显示，日

43、本近30年来通过改变膳食结构，减少能量和碳水化合物的摄取，肝内胆管结石的发病率明显降低，也充分证明了饮食在本病发生中的重要作用。,4、其他 近年来，人类流行病学调查和临床观察资料表明，绝大多数胆囊炎和胆石症患者存在肉类蛋白质和草酸摄取过量，而膳食纤维和水分摄取量明显不足的情况。由此可见，草酸和肉类蛋白是导致胆结石的重要潜伏因子，而膳食纤维可与胆汁酸结合，使胆汁中胆固醇溶解度增加，减少胆石形成。,营养治疗目的通过合理限制膳食中脂肪和胆固醇的摄入，达到降低体内脂肪和胆固醇代谢，改善临床症状，保护肝脏功能，增强机体抵抗力的目的。,营养治疗原则1. 急性期 急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作期呕吐频繁，疼

44、痛严重者应禁食，以缓解疼痛，使胆囊得到充分休息。但宜多饮水及饮料，并可在饮料中适当添加钠盐和钾盐，以确保体内水与电解质平衡。病情缓解，疼痛减轻后，根据病情逐渐给予肠内营养，可给予清流食或低脂流食。,2. 慢性期 慢性胆囊炎多伴有胆石症，宜经常采用低脂肪、低胆固醇饮食。(1)适宜的能量：由于能量摄入过多易致肥胖，而胆结石患者又多见于肥胖者，因此限制能量摄入就显得尤为重要。研究表明，随着体重的增加，肝脏合成的内源性胆固醇也增加，这也可能是肥胖者易形成胆固醇结石的主要原因之一。供给标准依患者的病情及一般状况而定，可略低于正常量，以每日7.568.40MJ（18002000kcal）为宜，肥胖者可低于

45、此标准，以减轻体重。,(2)适量的蛋白质：供给量以（11.2）g/(kgd)为宜。过多的蛋白质摄入增加胆汁分泌，影响病变组织的修复；但蛋白质摄入过少会影响患者的营养状态，同样不利于受损胆管组织的修复。宜多选用含脂肪低的高生物价优质蛋白食物，其中优选大豆制品和鱼虾类。,(3)严格限制脂肪和胆固醇的摄入、适当增加磷脂的摄入：胆囊炎时因胆汁分泌障碍，影响了脂肪的消化与吸收；过多的脂肪摄入可促进胆囊收缩素的分泌与胆囊收缩，诱发胆囊疼痛。因此，需严格限制脂肪的摄入，尤其应限制动物脂肪。,植物油有助于胆汁的排泄，可作为脂肪的主要来源，但应逐渐增量并均匀分散到各餐中。每日脂肪适宜摄入量为2040g。过多的胆

46、固醇摄入可引起胆汁中胆固醇浓度增加，形成胆固醇结石。对于胆石症患者需采用低胆固醇膳食，每日适宜摄入量胆固醇应300mg，若合并严重高胆固醇血症，则应控制在200mg以内。禁止食用高胆固醇食品。,胆汁的主要成分是胆盐（占50%70%），其次为磷脂（占25%30%），而胆红素和游离脂肪酸分别占3%5%和3%6%。如胆汁中胆固醇的含量过高或胆盐和磷脂含量降低，则易发胆固醇结石。临床研究表明，提高胆汁中磷脂/胆固醇的比值，有助于预防和治疗胆石症。因此，可通过增加含磷脂丰富食品的摄入或口服卵磷脂予以补充。,(4)关注碳水化合物的质与量：碳水化合物易于消化、吸收，适量摄取有助于补充能量、增加肝糖原储备和保

47、护肝细胞，每日以摄入300500g为宜。其来源应以复合糖类为主，适当减少简单糖类的摄入，尤其是合并高脂血症、冠心病、肥胖者更应加以限制。,(4)关注碳水化合物的质与量：,膳食纤维能增加胆盐排泄，抑制胆固醇的吸收，吸附肠道内的胆汁酸，改善胆固醇代谢，具有利胆作用，减少胆结石形成的机会。同时又能刺激肠蠕动，减少胆汁酸的吸收，加速肠道内产生的吲哚、粪臭素等有害物质的排泄，防止胆囊炎发作。宜适当增加膳食纤维的摄入，多选用含膳食纤维丰富的食品。,(5)充足的维生素：维生素A能防止胆结石的形成，有助于胆管上皮细胞的生长和病变胆道的恢复，大量补充对胆道病恢复有利。维生素K对内脏平滑肌具有解痉镇痛作用，对于缓

48、解胆道痉挛和胆绞痛具有良好的效果。B族维生素和维生素C、维生素E也与胆道疾患的恢复密切相关，应予以充分补给。,(6)大量饮水：多饮水及饮料可以起到稀释胆汁、加速胆汁排泄、防止胆汁淤积的作用，有利于胆道疾患的恢复。每日饮水量以10001500ml为宜。(7)少量多餐、定时定量，注意烹调方法的选择：少量进食可减少消化道负担，多餐能促进胆汁分泌，保持胆道通畅，防止胆汁淤积，有利于胆道疾患的恢复，根据病情每日可进餐57次。烹调时宜采用蒸、煮、汆、烩、炖等，禁用油煎、油炸、爆炒、滑溜等烹调方式。,营养治疗实施方案1、肠外营养急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作时为使胆囊得到充分休息，宜暂时禁食，所需营养由静脉

49、途径予以补充。 2、肠内营养1）食谱的制定 随着病情的好转，可逐渐减少胃肠外营养并调配经口进食的种类与数量，顺序为：清流食低脂肪、低胆固醇、高碳水化合物流食低脂半流食低脂软饭。,宜用食物 急性期过后可先予清流食，如米汤、冲米粉、冲藕粉、杏仁茶、果汁等；病情好转后可对饮食逐渐调整。可选用粮食类（尤其以粗粮为好）、大豆制品、新鲜的水果和蔬菜、鱼虾类、畜禽的瘦肉等。圆葱、大蒜、香菇、木耳、海洋植物等具有降脂作用的食物宜多选。,忌用或少用食物 ：禁用高脂肪食物，如肥肉、动物油、油煎和油炸食品；禁用高胆固醇食物，如动物脑、肝脏、肾脏、鱼子、蟹黄等；禁用过酸食品，如山楂、杨梅、酸枣等，以免诱发胆绞痛；限制

50、烹调用油；少用刺激性食品和调味品，如辣椒、咖喱粉、胡椒、芥末和浓的咖啡等；产气食物，如生葱、生蒜、生萝卜、炒黄豆、牛奶等。,（三）胰腺炎,胰腺炎（pancreatitis）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。可分为急性 及慢性二种。,急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指多种原因导致胰腺内胰酶被激活所引起的胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，是临床常见的急腹症之一。按照胰腺受损的程度可分为轻症急性胰腺炎（急性水肿型）和重症急性胰腺炎（急性坏死型）两种。,急性胰腺炎,急性胰腺炎的病因很多，常见的有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。1. 胆石症与胆道疾病 急性胰腺炎可