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1、外科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：2022年9月28日一例双肺弥漫囊性病变病例分析患者女，66岁，主因”间断咳嗽、咳痰9个月余”于2015年9月8日入院，患者9个月前因咳嗽，咳大量白色泡沫痰，无发热、呼吸困难，于外院行胸部CT（图1）示右肺下叶大片实变影、周边弥漫磨玻璃影，查血常规、血癌胚抗原正常，抗感染治疗9d效果不佳，就诊于我院胸外科,考虑为肺癌,于2015年2月9日行右肺下叶切除及纵隔淋巴结清扫术,术后病理:中央型浸润性黏液腺癌，肿瘤大小约6cm6cm4.5cm,支气管及血管断端干净，纵隔及肺门淋巴结未见转移，但肺泡腔内组织细胞
2、聚集，术后分期为口A（T2bN0M0）o患者仍有咳嗽咳痰，但较前好转。患者顾虑化疗相关不良反应，未同意行辅助化疗。4个月前患者胸外科门诊复诊血癌胚抗原正常胸部CT（图2,图3）示右肺多发囊性病灶，未予重视。2个月前复查胸部CT（图4,图5）,患者肺内囊性病灶及实性结节病灶较前明显增多，肺功能：FEVl占预计值为116.4%,FEV1/FVC为70.95%,TLC占预计值为99.4%,DLCO占预计值为72.8%,支气管镜检查镜下未见明显异常，左B3BALF白细胞分类：巨噬细胞51%,中性粒细胞7%,淋巴细胞40%,嗜酸粒细胞2%,曲霉半乳甘露糖抗原检测0.168,涂片找抗酸杆菌阴性，细菌、真菌
3、培养均阳性,巨细胞病毒DNA阴性，右B4支气管TBLB病理示肺泡间隔增宽，纤维组织增生，慢性炎症细胞浸润，部分肺泡腔扩张，其内可见较多组织细胞聚集。既往史：发现脂代谢紊乱5年，不吸烟，30年前因卵巢囊肿行子宫及双附件切除。图12015年2月5日胸部CT示右下叶大片实变影，可见支气管气相，周围边界不清，伴磨玻璃影（白箭头）图22015年5月12日胸部CT示右肺少量薄壁囊状病变（白箭头）图32015年5月12日胸部CT示右肺少量薄壁囊状病变（白箭头）图4,52015年7月15日胸部CT示双肺囊性病变较前增多，部分囊周边可见磨玻璃，有部分实性结节（白箭头）图6z72015年10月10日胸部CT示双肺
4、弥漫囊状病变明显增多，周边散在实变及磨玻璃（白箭头）图8TBLB组织HE染色结果。黑箭头为腺癌组织，红箭头为细支气管，白箭头为伴行细支气管的小动脉，可见肺癌浸润累及细支气管低倍放大图9,102016年1月27日胸部CT示双肺磨玻璃影及实变完全吸收，仍残留双肺弥漫囊性病变（白箭头）入院后9d在CT引导下对左下叶后基底段囊性病变进行穿刺活检，病理示肺泡结构清晰间隔稍增宽，II型肺泡上皮增生，肺泡腔内较多组织细胞聚集。后患者咳嗽、咳痰明显加重，咳大量白色泡沫痰，夜间不能平卧入睡，伴呼吸困难，无发热，抗感染治疗效果不佳。因患者诊断仍不明确,且入院34d后再次复查胸部CT（图6,图7）示病变明显进展，于
5、2015年10月12日第二次行支气管镜检查，内镜下未见明显异常,于左B6行TBLB,病理示肺黏液腺癌（图8）o诊断明确后予培美曲塞及奈达钳化疗4周期，患者咳嗽、咳痰症状完全消失，胸部CT（图9,图10）示双肺磨玻璃及实性结节完全吸收，但仍残留双肺弥漫囊性病变。讨论弥漫性囊性肺疾病（diffusecysticlungdisease,DCLD）是临床较为罕见的疾病，常见于（1）肿瘤性疾病：肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症（PUlmOnaryLangerhanSCellhiStioCytOSiS,PLCH）s月市淋巴管平滑肌瘤病(PUlmonaryIymphangioleiomyomatosis,PLA
6、M)、原发性肺癌、转移癌；(2)淋巴增殖性疾病：淋巴细胞性间质性肺炎、干燥综合征、轻链沉积病、淀粉样变性；(3)感染性疾病：肺泡子菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎；(4)过敏性肺炎、脱屑性间质性肺炎。但肺气肿、C(I胰蛋白酶缺乏，囊状支气管扩张、蜂窝肺在影像学上表现类似为囊性改变，应予以鉴别。患者发病时咳大量白色泡沫痰，影像学表现为大片实变及磨玻璃影，均为典型黏液腺癌表现，并得到手术病理证实。术后逐渐出现影像学出现双肺弥漫囊性病变，并逐渐出现磨玻璃影及实变影，临床症状与手术前一致,高度怀疑肿瘤复发经3次活检最终证实，DCLD进行小标本活检往往难以明确诊断，需要重复多次或行胸外科肺活检。肺囊性病变形成
7、机制目前并不清楚，可能为细支气管本身病变或受累后引起活瓣效应：吸气时细支气管管腔扩张，空气进入肺泡；呼气时管腔缩小，空气滞留，肺泡内压不断增高，造成远端肺组织过度通气。临床上常见表现为DCLD的如PLCHxPLAM,病理特点分别为增生的朗格汉斯细胞或平滑肌细胞累及细支气管，而本例患者形成弥漫囊性病变的原因为肺癌细胞累及细支气管壁，病理上可以看到形成肺癌细胞侵犯细支气管证据，另外文献报道肿瘤分泌黏液亦可阻塞细支气管形成活瓣效应，推测部分机制可能与黏液阻塞有关，但小标本病理无法证实。经过针对肿瘤的化疗，患者肺内实变及磨玻璃影明显吸收，但是囊腔无明显变化，笔者认为若引起细支气管受累的病因被治愈，囊腔在较长时间后有可能逐步好转、甚至消失，但本例患者最后死于肿瘤进展。总之，表现为DCLD的疾病较多，小标本活检诊断相对困难,往往需要多次重复活检或者外科活检。此外，原发性肺癌尤其是肺黏液腺癌是DCLD的少见原因之一，易误诊为肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症、肺淋巴管平滑肌瘤病等疾病，临床上应予重视。
