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1、肺结核的影像诊断策略,肺结核,影像检查在肺结核诊断中的作用：X线作为普查手段发现病变；确定诊断、明确类型、帮助临床分期；观察动态变化、判定疗效；CT对平片不能发现的病灶，诊断分期困难的病变以及在与周围型肺癌的鉴别诊断有独到的作用。,造影剂增强和动态扫描,造影剂增强的目的是增强病灶与周围正常组织对比，以利发现病灶，或更清晰显病灶的范围韧性质。下列几种情况可选用造影剂增强：缺少脂肪患者平扫时难以分辨纵隔结构；纵隔肿块或淋巴肿难以与大血管区分；复杂的大血管畸形或病变；肿块合并肺不张时显示肿块的大小及范围。,肺H-RCT的适应症,目前HRCT主要适用于：病人有明显呼吸道症状而胸片正常者。弥漫性疾病的诊
2、断和鉴别诊断。持别是癌性淋巴管炎，淋巴管肌瘤病，组织细胞增多症，特发性间质纤维化，肺气肿、支扩等，当出现典型HRCT表现，几乎可以代替进一步的病理学检查而作出明确诊断。估计间质性疾病的活动性有助于选择活检部位、治疗后疗效观察。对结节性病变更好显示其形态学特征，如发现钙化、脂肪成分。,肺H-R CT 显示支扩,特点:1、薄层 2、骨算法 3、小FOV,肺结核胸部影像分析注意点,（一）、熟悉胸部影像的影像解剖 重点要熟悉肺门的影像解剖,肺门结构,1、肺门角的顶点有时可以圆钝，但是不可以平，更不能呈弧形向外凹处；2、右下肺动脉的外缘呈直线，或微向外凸的弧线，边缘是光整的，否则应考虑有病变可能；中间干
3、支气管和右下叶支气管构成一透亮带，将有下肺动脉和右心缘分开，即肺门间隙清晰存在；奇静脉虽不属于右上肺门范畴，但往往出现在右上肺门的内方，靠近纵膈呈椭圆形阴影，不可误认为淋巴结肿大。,掌握CT重点层面影像特点,胸部CT扫描层面虽然较多，但在影像表现上不仅邻近层面的影像多较相似，而且纵膈和肺内血管、气管分支具有一样的走形。因此，把握几个重点CT影像是理解掌握胸部CT影像的关键。,正常纵隔解剖,一、胸腔入口层面；（八个血管断面层面）两侧：颈总动脉，锁骨下动脉 颈内静脉 ，锁骨下静脉排列特点： 动脉位置靠内靠后 静脉位置靠外靠前,正常纵隔解剖,右颈总动脉,右锁骨下动脉,右头臂静脉,右颈总动脉,左锁骨下
4、动脉,左头臂静脉,二、胸腔入口下方层面；（六个血管断面层面）两侧颈内静脉 头臂静脉 锁骨下静脉颈总动脉，锁骨下动脉，排列特点： 动脉位置靠内靠后 静脉位置靠外靠前,正常纵隔解剖,右头臂静脉,左锁骨下动脉,左头臂静脉,三、主动脉弓上水平；（五个血管断面层面）右侧颈总动脉 无名动脉右锁骨下动脉两侧头臂静脉无名动脉左颈总动脉、左锁骨下动脉。,右无名动脉,左颈总动脉,正常纵隔解剖,上腔静脉,主动脉弓,四、主动脉弓层面此层只有主动脉弓和上腔静脉,正常纵隔解剖,五、主肺动脉窗层面（主动脉弓下层面）前方的升主动脉弓和后方的降主动脉在升主动脉弓与降主动脉之间的间隙即主肺动脉窗,正常纵隔解剖,六、主肺动脉窗下层
5、面（约气管分叉层面）,正常纵隔解剖,肺 窗(H-R CT),肺 窗(H-R CT)上可以显示叶间胸膜，呈细线样高密度影,正常纵隔解剖,斜裂是乏血管带,常规厚度（5mm）扫描斜裂是乏血管带,常规厚度（5mm）扫描斜裂是乏血管带,肺正常解剖,肺正常解剖,正常肺解剖,了解正常变异,左侧上腔静脉,了解正常变异,肺奇叶：奇静脉呈弧形注入到上腔静脉，右肺上叶的内侧部分与右上叶被胸膜分开。,肺结核,(一)原发性肺结核原发性肺结核是结核菌初次感染引起的肺内病变，包括原发综合征和胸内淋巴结核。,5肺门及纵隔淋巴结核,肺门纵隔淋巴结核。CT表现为淋巴结增大。有时较大的结核性淋巴肿中央可呈较低密度，这可能为干酪样组
6、织液化有关。淋巴肿可压迫气气管引起肺不张。,肺结核,(一)原发性肺结核1原发综合征：原发综合征包括结核菌引起的肺内原发病灶、引流淋巴管的炎症和相关区域的肺门淋巴结炎。X线和CT表现：原发病灶多位于胸膜下，为片状模糊影，或为肺段、肺叶实变影。淋巴结肿大多为一侧的肺门淋巴结和气管旁淋巴结，也可有多组纵隔淋巴结增大。,2、胸内淋巴结核,如果原发综合征的原发病灶不明显或已吸收，仅显示肺门和纵隔淋巴结肿大，称为胸内淋巴结核。X线和CT表现：肺门淋巴结肿大形成单侧肺门肿块。纵隔淋巴结肿大多发生于气管旁和气管隆突下等区域。可见淋巴结钙化。CT能够发现较小的淋巴结及准确定位。CT增强检查淋巴结可均匀强化，淋巴
7、结干酪坏死不强化或边缘强化。,(二)血行播散性肺结核,血行播散性肺结核包括急性和亚急性、慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核又称急性粟粒型肺结核，为大量结核菌短期内进入血循环内所致。亚急性、慢性血行播散性肺结核为少量的结核菌在较长时间内多次侵入血循环引起。,急性血形播散性肺结核,三均匀：大小密度分布,(二)急性血行播散性肺结核,X线和CT表现：急性血行播散性肺结核的两肺弥漫分布粟粒大小的结节影，结节的大小均匀，分布均匀，密度均匀。CT显示结节随机分布在胸膜、肺间质结构和肺内。,血行播散型肺结核常需与下列疾病鉴别,1、肺粟粒状转移癌 2、尘肺 3、弥漫型细支气管肺泡癌,1、肺粟粒状转移癌,
8、甲状腺癌、乳腺癌转移常呈粟粒状 影像特点：*病灶以中下肺分布为主*肺尖无病灶；*大小不均匀，常较大； （5mm以上）*病灶在1-2月增大；*有原发癌病史。,甲状腺癌肺转移,甲状腺癌肺转移,2、尘肺,矽肺较常见，呈弥漫性分布影像特点：中下肺野为主（I、II期）可侵犯肺尖（III期）一般以上肺野和肺后部 较明显； 密度较高 边缘锐利*有粉尘接触史。,尘肺,男，50岁，咳嗽、气喘多年。从事矿山井下工作15年。尘肺,3、肺泡细胞癌,表现为两肺小结节状时，应与慢性血行播散型肺结核鉴别影像特点： *多见中下肺野； *小或大结节、小斑片状； *分布不均、密度不均； *肺门纵隔淋巴结增大； *胸腔积液。,(三
9、)继发性肺结核,继发性肺结核是在第一次感染后，结核菌再次感染引起的肺内病变。结核菌来自原发感染遗留的病灶，或为新的外来感染。病变好发于上叶尖、后段和下叶背段。,继发性肺结核,继发性肺结核包括多种基本病变： 渗出性病变、增殖性病变、干酪性病变、纤维、空洞、结核瘤、钙化等多种病变。 肺结核病灶活动阶段：渗出、干酪、空洞占优势，,树芽征（tree-in-bud sign）。,继发性肺结核包括多种基本病变： 渗出性病变、增值性病变、干酪性病变、纤维、空洞、结核瘤、钙化等多种病变。 肺结核病灶活动阶段：渗出、浸润、干酪、空洞占优势，,肺结核CT表现,肺腺泡结节型：浸润型肺结核最常见的改变，表现为梅花瓣状
10、为典型的腺泡增殖性病变。,继发性肺结核,其影像表现多种多样。渗出浸润为主型干酪为主型 （结核球和干酪性肺炎） 空洞纤维为主型,肺内浸润性病变 小片状模糊影， 中央密度稍高，周边 密度较淡。,继发性肺结核 III型,渗出浸润为主型,2、干酪为主型 （1）结核球,结核球是浸润性肺结核的一种表现，是干酪性病灶被纤维包绕所致，大多数直径24cm，少数可大于4cm。上叶尖后段或下叶背段单发多见，多呈圆形,边缘光滑，密度较高影常见“卫星灶”,*卫星灶：周围常有散在的纤维增殖性病灶,结核球,CT表现：为圆形，类圆形阴影，边缘清楚。当病灶边缘模糊时提示有活动或馈破的可能。部分边缘可呈分叶状、毛刺征，胸膜凹陷征
11、也不少见。大多数阴影密度不均并可见钙化，或呈小片较低密度。卫星灶较多见。,结核瘤的鉴别诊断diffrence,1、周围型肺癌2、单发转移瘤3、肺真菌病 4、韦格氏肉芽肿,左肺舌段周围型肺癌并肺门纵隔淋巴结转移,（2）干酪性肺炎,诊断要点 ：1）肺段或肺叶实变； 2）密度不均、虫蚀样空洞； 3）支气管播散灶。,纤维、空洞为主型(4)空洞性肺结核(cavitary TB),指以空洞为主要表现的浸润性肺结核。由大块干酪病变或结核球溶解而成。其洞壁为末溶解的干酪样病灶及纤维组织，内壁可光滑或不规则。其周围或下叶可见支气管播散灶。CT有时可显示空洞与支气管间的通道。空洞病灶附近胸膜通常增厚。,空洞性肺结
12、核,4、慢性纤维空洞型肺结核及肺硬变,由于长期慢性病变，受累肺叶大部为纤维组织所取代，肺体积明显缩小，因而可见明显的纵隔及肺门结构移位。通常下肺可见播散性病灶。可以有支扩和多个小空洞。,肺硬化：即广泛的肺纤维化呈大片状。,左肺纤维化实变 肺硬化： *肺体积缩小+支气管扩张 *右肺结核支气管播散灶,局限性肺气肿肺大泡肺气囊肿代偿性肺气肿,肺结核合并肺气肿,很常见树芽征,肺结核合并支气管扩张,检查方法 H-R CT,直径伴行动脉，有特征性的“印戒征(signet ring sign)”。 “轨道征”。,肺结核合并肺癌pulmonary tuberculosis complicated cancer
13、,陈旧性肺结核可以产生瘢痕癌。活动性肺结核可以并发肺癌影像表现1、原有肺结核病变无明显变化2、其中某部位出现新病灶或有病变增多。3、新病灶呈结节状、肿块状。4、肿块周围有分叶、毛刺。5、非结核部位出现肿块状阴影或肺不张。6、抗痨治疗过程新出现胸腔积液。,男，73岁，咳嗽，咳血3年，伴胸痛2月,病理诊断： 右上肺鳞癌,二、免疫损害患者肺结核的影像表现,免疫损害患者的肺结核发病率较高，病情较重，病变可发生在下叶，常有不典型表现。艾滋病患者中血行播散和支气管播散结核较多见，易发生胸内淋巴结核、胸腔积液及其他脏器结核。,糖尿病合并肺结核:浸润病变范围大，干酪肺炎多见。易发生小空洞和血行播散。可见非典型
14、部位。如常发生在下肺野。,老年肺结核,老年肺结核的临床症状往往不典型或被其 他并发症症状所掩盖。老年肺结核一般表现为咳嗽、咯痰、体重减轻、疲乏等症状，这些症状并不能反映肺结核的特征性表现,老年人肺结核以空洞和广泛纤维化为特点。,支气管内膜结核,影像学改变缺乏典型表现。极易误诊为中央型肺癌。好发年龄2040岁,支气管内膜结核,以右肺肺上叶最为多见。 影像学表现：支气管内壁不规则增厚，管腔不规则狭窄，受累范围较长，其中受累支气管平均管壁厚度为5.7mm 。边缘出现钙化现象。可见纤维灶或钙化灶等陈旧性肺结核的表现，合并有明显增殖及渗出、空洞样病变。有明显胸膜部位的病变。,左主支气管狭窄，后壁显示不清
15、。增强左主支气管前后壁强化，腔内组织无强化。,左主支气管内膜结核,小 结肺结核影象表现为“三多”，“三少”,1、病理变化多：渗出、增殖、钙化、空洞。肺腺泡结节形 这一种表现是浸润型肺结核的最常见改变。2、钙化多。3、病变部位多。“三少”少肿块、少强化、少堆聚,病灶融合可呈肺段或肺叶阴影。肺结核是慢性病，浸润性病变和纤维化并存，故而它的特点是常伴有肺容积的缩小和支扩。,“三多”,鉴别诊断 Difference,肺真菌病、支气管肺炎、细菌性肺炎，朗格汉斯组织细胞增生症，肺癌，转移瘤。,肺真菌病诱因人类生活的显著变革创造了真菌感染的机会,老龄化 广谱抗生素 免疫抑制剂（包括抗肿瘤 药、 激素药）广泛
16、应用 介入治疗的广泛开展 器官移植的大量开展其它产生机体抵抗力下降的因素，如糖尿病。AIDS的流行频繁的城市改建大量接触霉菌孢子,机会来了！,临床医学中按人工培养基上形成的菌落形态,影像学诊断,有影像特点的肺部真菌病几乎只有曲霉菌病，其它真菌影像学表现具有多样性，一些表现有较好的提示意义。,肺酵母菌病 肺念珠菌病 肺隐球菌病肺霉菌病 肺曲霉菌病 肺毛霉菌病肺类真菌病 肺孢子菌病 肺放线菌病,几种主要肺真菌感染,一肺曲霉菌病,致病菌-烟曲霉菌（最常见）黑曲霉菌（少见）黄曲霉菌（少见）根据病理特点和临床表现分三型：过敏型、寄生型（腐生型）、侵袭型。,肺曲霉菌病,一、过敏型：是由机体吸入曲霉菌后引起
17、的过敏反应。主要临床症状为胸闷、憋气、喘息、多痰。,一、过敏型肺曲霉菌病,病理：主要为支气管粘液栓塞。变态反应-粘液量增加-及粘稠度增加-粘液栓-支扩、支气管炎症。,一、过敏型肺曲霉菌病,影像学表现：1、支气管粘液嵌塞征：指套样Y形或V形影。,一、过敏型肺曲霉菌病,影像学表现：2、中央支气管扩张型：肺段或亚段支气管扩张：蚯蚓状、双轨征，远段阻塞性炎症、部分不张。,影像学表现3、游走性片状阴影：片状、磨玻璃状阴影。,一、过敏型肺曲霉菌病,二、寄生型肺曲霉菌病,曲霉菌寄生在肺内原有的空洞或者空腔内形成球状结构-曲菌球。,临床表现,一般无症状有症状时咳血最常见长期咳嗽、体重下降。,曲菌球影像学表现,
18、曲菌球以两上肺尤以右上肺多见。曲菌球一般34cm大小。边缘光滑、密度均匀、有时可见点状钙化。曲菌球位于空洞或空腔的最低位置，与空洞或空腔之间见“半月征”“空气新月征”曲菌球随体位改变而移动。,仰卧位,府卧位,“空气新月征” Air-crescent sign,肺曲菌球,女 39Y,咳嗽，咳血10年，纤支镜活检见大量霉菌丝。PE左下肺可闻及湿罗音,三、侵袭型曲霉菌病,曲霉菌侵犯肺组织导致浸润、坏死以及出血。临床可有发热、咳血。,肺侵袭性曲霉菌病影像表现,小结节（1cm）或大节节（肿块）（3cm） 伴晕轮征（halo sign） 斑片状影或肺段性实变。空洞伴 “空气新月征”,男性，67岁，有COPD病史10余年。曾诊断为“慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘”，予地塞米松、甲基强的松龙等药物治疗，病情无明显好转。入院后痰培养有烟曲霉菌生长，CT引导下经皮肺穿刺活检证实肺组织中有成团曲霉菌丝侵入.,斑片状影或肺段性实变空洞伴 “空气新月征”,谢谢！,
