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1、肝胆外科十月份教学查房,护士长：查房的目的,通过今天的教学查房使大家能够掌握以下的内容，并做到学以致用，真正运用到自己的以后 工作当中：胰十二指肠术的适用范围胰十二指肠术的四个吻合胰十二指肠术术前准备胰十二指肠术术后常规护理胰十二指肠术术后并发症的护理,2,XX（护师）：在进行查房前先讲解胰十二指肠术的相关理论知识,胰十二指肠切除术: 是一种复杂且创伤很大的腹部手术，手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。,简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处,进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再
2、吻合,3,手术适应症,1,术前准备,2,手术步骤,3,4,术后并发症,4,手 术 适 应 症,胰头癌 壶腹癌 胆总管下段癌 壶腹周围的十二指肠癌。 其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、 类癌、胰腺囊腺癌等疾病,5,手术不适应症,肝、肝管、胆总管转移肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。,二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。,6
3、,内窥镜逆行胆管胰管造影，简称ERCP,经皮肝穿刺胆道引流 ,简称PTCD,7,术 前 准 备,常规准备：如禁食禁饮、肠道准备、术前针、放置胃管纠正全身情况：进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。治疗黄疸：主要是保护和改善肝、肾功能。有条件时先行PTCD或ERCP引流是最好的减黄措施。改善凝血功能：除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素K1、K3、C。术前3日肌肉注射止血剂。胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、灭滴灵等，以预防感染。,8,手 术 步 骤,9,切 除 病 变,4、十二指肠全 部5、近端空肠 （空肠上端 510c
4、m）6、区域淋巴结,1、胆管下端及胆囊2、胰头3、远端胃（ 60%的胃）,切除范围,10,肝左管,胆囊体,胆总管,上部,十二指肠上曲,十二指肠小乳头,降部,十二指肠大乳头,十二指肠下曲,下部（水平部）,升部,空肠,胰管,胰体,胰尾,钩突,肠系膜上动静脉,胆囊底,胆囊颈,胆囊管,肝右管,肝固有动脉,门静脉,胰头及钩突部、胆总管以下胆管(包括胆囊)、胃远端1/2 、全十二指肠、空肠上段10-15cm ，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结,胆胰壶腹部解剖及手术切除范围,11,消化道重建方式,胆肠胰肠胃肠,胰肠胆肠胃肠,胃肠胰肠胆肠,12,13,切 除 病 变,断 肝
5、总 管,断 胃,断 胰 腺,断 空 肠,14,15,LOGO,消 化 道 重 建,初 吻,再吻,吻别,吻 别,胰肠吻合,胆肠吻合,胃肠吻合,肠肠吻合,16,胰空肠吻合： 胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即Child和Whipple法。现介绍Child法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处与胰腺距其残端1cm处吻合。,17,肝总管空肠吻合： 因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端510cm处选定吻合部位，切除肝总管残端钳夹过的部分，用1-0号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠， 全层间断内翻缝合吻合口
6、一圈。 最后，间断缝合吻合口前壁浆 肌层。单层间断缝合，效果亦 很满意。,18,胃空肠吻合： 在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合,肠肠吻合,19,消化道重建后简图,20,引 流 管 摆 放 简 图,T管,胰管,胃管,空肠造瘘管,21,XXX（责任护士）：患者的基本情况介绍,姓名：XXX 女性,22,XXX（护师）术后并发症护理,胰瘘出血胃排空障碍胆瘘腹腔内感染其他腹腔手术后并发症,最为常见，病情严重，腹腔内感染、岀血等的始因,23,生化检验淀粉酶、血常规、肝肾功、水电解质、酸碱平衡,术后监测,生命体征体温、脉搏、心率、血压、血氧饱和
7、度,引流液观察胃液及引流管的引流量及性状,观察尿量-保持24小时尿量 1500ml,XXX（责任护士）：患者术后常规护理,24,腹 腔 出 血,表现 ： 腹腔引流管管壁温热 引流液颜色较鲜且速度快 高度腹胀 心率变快，脉搏进行性增快 血压进行性下降甚至出现休克 少尿或无尿,25,褥 疮,术 后 并 发 症,胃肠道出血,胰 瘘,胆 漏,应激性溃疡,胃 瘫,腹腔出血,腹 腔 感 染,26,腹 腔 出 血,原 因：手术中止血不彻底，造成手术后局部出血吻合口瘘或胰瘘胰瘘胰液流入腹腔，腐蚀周围组织所致。凝血功能差,27,腹 腔 出 血措施,观察生命体征，腹部体征，腹腔引流管内引流液颜色，性质，量以及神志
8、，尿量的变化若出现腹胀、心率加快、脉搏细速、脸色苍白、尿量减少和口干等症状，实验室检查发现血红蛋白和红细胞比容进行性下降，应诊断为腹腔内出血若经积极补液、输血抗休克治疗并应用止血药物后，血流动力学仍不稳定，应果断准备行二次手术剖腹探查止血,28,早期出血,晚期出血,2天,原因,应激性溃疡,吻合口溃疡,凝血机制障碍,缝合处血管缝扎不牢,创面渗血,出血,29,早期（术后36小时内）胃肠吻合口出血、胰腺残端出血 晚期（术后1-2周）应激性溃疡、吻合口溃疡、胰腺残端坏死脱落 呕血、黑便、胃管引出血性液体 早期生命体征变化为心率加快，随后出现血压下降,消化道出血 临床表现,30,明确病因 胃镜检查 药物
9、治疗 少量出血可治愈、 为手术争取时间 胃肠减压 观察出血情况 冰盐水肾上腺素 不用凝血酶,消化道出血 防治对策,31,严密监测生命体征变化 心理护理 准确有序的配合治疗，安慰鼓励患者， 及时移除血性污染物 缓解患者紧张恐惧心理 留置胃管，呕血时避免误吸，保持呼吸通畅 遵医嘱积极补充血容量，应用止血药 胃管内注入止血药物前，先抽尽胃内残留液体,消化道出血 护理,32,急诊胃镜检查时，协助医生吸尽口腔内血液出血时间禁食，静脉补充足够 维生素，维持机体代谢出血停止后给于低温流质饮食，清淡少食多餐为原则及时采血、便标本, 密切观察, 及早发现再出血药物与急诊胃镜止血，无效后行急诊再手术,消化道出血
10、护理,33,T管，腹腔引流管突然引出鲜红色血液，伴血压，脉搏等循环不稳定改变，腹部迅速膨隆，大出血时-失血性休克,腹腔内出血 表现,34,密切监测生命体征：血压，神志，脉搏，面色 开通双重静脉通道，加快补液速度，维持循环稳定 紧急配血，急查血常规，输注红细胞悬液和血浆 血压持续下降时，遵医嘱输注升压药物,腹腔内出血 护理,35,褥 疮,胃肠道出血,胰 瘘,胆 漏,应激性溃疡,胃 瘫,腹腔出血,腹 腔 感 染,36,上消化道出血型,切口感染型,腹腔内出血型,腹腔内感染型,单纯胰瘘型,胆漏胰瘘型,胰 瘘,胰瘘,37,临床表现,发生时间,术后4天-3周,临床症状,术后不明原因的发热、心率增快、腹膜刺
11、激征、腹痛、腹腔引流液增多呈混浊样,实验室诊断,未完全统一，通常定义引流液淀粉酶500U/L，每天引流量100ml，且持续7d以上,与胃肠吻合口溃疡出血、单纯腹腔内出血、切口感染相鉴别,胰瘘,38,胰 瘘原 因,胰腺本身因素：胰腺大小、质地、胰管粗细 围手术期患者整体状态： 患者本身因素：年龄、黄疸程度及持续时间、病灶的部位、是否合并内科疾病（如糖尿病等）、术后残胰外分泌功能 医源性因素：手术时间、术中出血量、术后使用抑酶药物。 手术质量 ：吻合技术及经验是预防胰瘘发生的最重要因素。 临床上 最常见的问题是： 胰肠吻合技术存在缺陷，胰液经胰肠吻合两针之间的间隙渗出 钩突残留，胰腺组织缝针撕裂；
12、 胰腺断面处理粗糙； 胰肠吻合缝得太密，影响吻合口血运，发生胰瘘。,39,胰瘘护理,充分引流，定期冲洗引流管保持引流管通畅预防感染，营养支持。维持水、电解质酸碱平衡预防其他并发症，如呼吸道、泌尿生殖道感染等使用抑酸、抑酶药物。留腹液（双套管、单腔管）查淀粉酶,40,抑酶药物思他宁,通用名:注射用生长抑素主要成分：生长抑素醋酸盐。适应症： 胰、胆和肠瘘的辅助治疗。胰腺术后并发症的预防和治疗。 药理作用：静脉注射思他宁可抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。生长抑素可减少胰腺的内分泌和外分泌，从而可有效预防和治疗胰腺手术后并发症。生长抑素还可以抑制胰高血糖的分泌
13、，可有效治疗糖尿病酮症酸中毒。 药代动力学：静脉注射思他宁后，表现为很短的半衰期其半衰期一般在1.1 至3分钟之间。 每小时250微克的速度微泵维持,41,抑 酶 药 物,善 宁： 通用名：醋酸奥曲肽 静脉注射后，4分钟达到峰值，其消除呈双相性，半衰期分别为10分钟和90分钟 生奥定： 药品名称：注射用醋酸奥曲肽 静脉注射后，4分钟达到峰值，其消除呈双相性，半衰期分别为10分钟和100分钟,42,完善的外科技术 重视吻合口附近肠袢内的引流减压 充分、通畅的腹腔引流 术后密切观察、及时处理 加强营养支持 控制胃酸、减少胰液、肠液分泌,预 防,胰瘘,43,单纯胰瘘型及切口感染型 通过禁食、充分腹腔
14、引流可治愈全身感染型 加强引流、广谱抗菌素治疗，密切观察病情变化， 必要时手术治疗上消化道出血及腹腔内出血型 积极药物止血、纠正低血容量同时，尽快明确病因， 必要时及时手术止血 急诊手术采取切除失功肠袢，将胆汁及胰液分别外引流为宜， 日后行二期手术，勉强修补破损肠袢的做法不妥,预防与治疗,胰瘘,44,褥 疮,胃肠道出血,胰 瘘,胆 漏,应激性溃疡,胃 瘫,腹腔出血,腹 腔 感 染,45,胆 漏,胆漏观察： 患者常有轻微至中等程度的腹胀 腹腔双套管引流出胆汁样液体 严重者胆汁可经手术切口渗出 腹部体征，腹膜刺激征。护理：胆漏患者应加强腹腔冲洗 寒战者对症处理,警惕发生感染性休克 B超观察腹腔内有
15、无积液，是否需要行穿刺引流,46,褥 疮,胃肠道出血,胰 瘘,胆 漏,应激性溃疡,胃 瘫,腹腔出血,腹 腔 感 染,47,胃肠道出血： 术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功 能障碍。 应激性溃疡： 术后1周左右出血多认为是应激性溃疡出血，可按应激性溃疡出血处理，手术后早期常规应用抗酸药,48,褥 疮,胃肠道出血,胰 瘘,胆 漏,应激性溃疡,胃 瘫,腹腔出血,腹 腔 感 染,49,腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。可有腹痛高热，身体消耗，发生贫血、低蛋白血症等。加强全身支持治疗，应注意抗生素的应用。,50,褥 疮,胃 瘫,胃肠道出血,胰 瘘,胆 漏,应激性
16、溃疡,腹腔出血,腹 腔 感 染,51,胃 瘫,胃瘫（Gastroparesis） ： 又称胃排空障碍（Delayed gastric emptying，DGE）定义： 胃瘫为术后7天以上患者仍不能耐受常规饮食或术后胃潴留需要胃肠减压7天或10天。是胰十二指肠切除术后较常见的并发症。发病率在7%41之间 。据多数学者报道，DGE占胰十二指肠切除术后并发症的首位。,52,胃 瘫原 因,手术损伤 手术后交感神经兴奋，兴奋的交感神经纤维可通过多种神经反射抑制胃肠动力胃肠蠕动起搏点的十二指肠，十二指肠被切除，胃的节律性活动消失。手术过程中导致胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨胀，胃壁肌肉麻痹。术后未作
17、胃肠减压处理而发病术后营养不良状况 营养状况不佳，可导致水电解质紊乱、酸碱失衡，进而导致DGE术后胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔出血以及再次手术者，其胃排空障碍的发生率明显升高。,53,胃 瘫护 理,积极治疗原发病、控制感染、控制血糖 胃肠减压， 密切观察引流液的性质、气味、颜色，准确记录引流量胃动力药物：甲氧氯普安、甲氨酰甲基胆碱、西沙比利、吗丁啉等都能改善PD术后胃排空。 饮食护理 ：营养支持治疗，注意纠正水电解质酸碱平衡紊乱，补充微量元素以及维生素，全胃肠外营养。肠内营养可以促进胃肠功能的恢复，是治疗胃瘫的有效措施。针灸：针灸疗法或合并应用皮肤电刺激，可促进胃肠动力心理护理,54,褥
18、疮,胃肠道出血,胰 瘘,胆 漏,应激性溃疡,胃 瘫,腹腔出血,腹 腔 感 染,55,褥疮预防措施,褥疮：又称压迫性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，从而引起组织缺血、坏死所致。褥疮是临床上最常见的并发症之一 。原 因： 黄疸，瘙痒易抓破 瘦弱、年龄、营养差 PD手术大，术后卧床时间长 术后身上引流管多，患者不愿多动,56,褥疮预防措施,正确评估床铺平整、清洁、干燥皮肤的清洁 加强营养长期卧床患者的翻身，建立翻身卡 做好宣教,57,讨论发言,XXX（护士）：该病人术前带有PICC管，术后管道多且复杂，护理操作时应该严格无菌要求规范操作。XXX（护士）
19、：患者属老年女性，大手术后存在严重焦虑恐惧心理，责任护士做好患者围手术期护理。,58,XXX（护士）：术后应加强患者的术后康复指导，指导床上活动的方法及预防导管滑脱的注意事项。XXX（护士）：术后患者存在的并发症较多，加强巡视的同时，出现问题及时报告医生，正确及时处置。,讨论发言,59,1、XXX刚才讲的无菌操作是术后患者预防感染的重要措施，在操作时一定落实手卫生。2、XXX在讲解胰十二指肠术的基本情况时，讲到的四个吻合是这次查房每个肝胆外科专科护士都应该掌握的内容，对术后病情的观察特别重要。3、XXX讲到的患者心理问题，是在这个病人身上尤为体现的，一定要做好患者的心理护理。,XXX护士长,60,提 问,1、XXX作为责任护士对患者术后护理掌握的重点。2、实习同学XX胰十二指肠的四个吻合。3、XX胰十二指肠的适应症。,61,大家今天做了充分准备，今天的教学查房很成功，通过这次教学查房希望大家对胰十二指肠术的围手术期护理及相关知识有了更深的了解。,62,
