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1、1,.,静脉血栓栓塞症的防治措施,2017.02,.,2,静脉血栓栓塞症概述,深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）统称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。,.,3,急性PE初始危险分层,a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降40mmHg并持续15分钟以上；b.基于住院或30天死亡率,疑诊急性PE,休克或低血压a？,是,否,高危b,非高危b,.,4,基于危险度分层的急性肺栓塞的治疗策略,指南推荐的高危PE的诊断策略,指南推荐的非高危PE
2、的诊断策略,评估临床风险PESI或sPESI,.,5,PTE的预防,一般措施： 早期活动、纠正易患因素； 改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动；药物预防 华法林、利伐沙班、达比加群等；机械预防 加压弹力袜（GCS），序贯充气加压泵（IPCD）,.,6,分级预防措施,低危患者 内科：无活动障碍，住院时间短； 外科：手术时间30min，可以活动，无其他危险因素。 推荐的预防措施：无特殊预防治疗；活动。,.,7,分级预防措施,中危患者 内科：卧床/病重； 外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术。预防措施 预防方法：药物、IPCD、GCS； 预防开始时间：越早越好； 预防持续时间：视患者情况而定。
3、,.,8,分级预防措施,高危患者 接受大型骨科手术的患者。预防措施 预防方法：药物、IPCD、GCS； 预防开始时间：术后； 预防持续时间：视患者情况而定。,.,9,PTE的治疗一般处理,绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；适当使用镇静、止痛剂；对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气（尽量避免呼气末正压通气，因其减少回心血量，进一步加重血流动力学障碍）；合并低血压时，酌情使用血管活性药物；适当抬高患肢。,.,10,PET的治疗溶栓,2016美国胸科医师学会（ACCP）新版VTE抗栓治疗指南：（1）PTE合并低血压的患者（例如，收缩压90mmHg），若无出血高风险，建议全身溶栓治
4、疗（2B级）；（2）对于大多数不合并低血压的PTE患者，不推荐全身溶栓治疗（1C级）；（3）某些初始不合并低血压且出血风险低的PTE患者，如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压的高风险，建议全身溶栓治疗（2C级）。,.,11,PTE溶栓治疗禁忌症,(1)绝对禁忌证：出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部损伤；1个月内消化道出血；已知的出血高风险患者。(2)相对禁忌证：6个月内短暂性脑缺血发作(TIA)发作；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压(收缩压180 mmHg)；严重肝功能不全；感染性
5、心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。,.,12,PTE溶栓时间窗,急性肺栓塞发病48 h内开始行溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在614 d内溶栓治疗仍有一定作用。,.,13,PTE溶栓常用药物,急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）推荐：尿激酶（UK）20000IU/kg静脉滴注2h；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50-100mg持续静脉滴注2h，体重2min，30min后重复推注18mg。溶栓结束后低分子肝素华法林,.,14,PTE的治疗抗凝治疗,可以单独应用或作为溶栓的后续治疗。抗凝目的：预防早期死亡和VTE复
6、发。抗凝时机：疑诊PTE时，即开始抗凝；溶栓治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物。抗凝药物：LMWH、LDH 、华法林、NOAC。,.,15,抗凝时期选择,为期3个月的抗凝治疗为长期抗凝；超过 3个月的抗凝治疗为延长期抗凝。,.,16,抗凝治疗药物选择,AT-10 指南对于长期抗凝阶段如何选择抗凝药物的意见进行了更新：对于不伴有肿瘤的VTE患者，建议长期抗凝以及延长期抗凝使用达比加群、利伐沙班、 阿哌沙班或依度沙班，优于使用 VKA（2B级）；更优于使用LMWH（2C级）；而对于合并肿瘤的 VTE 患者，建议使用 LMWH，优于使用VKA（2B级）或是达比加群、利伐沙班、阿哌沙
7、班或依度沙班（2C 级）。,.,17,新指南认为，未合并肿瘤的 VTE 患者，其血栓复发风险较低， 选择 VKA 相对于 LMWH，疗效相似却更加经济、 方便。 而合并肿瘤的 VTE 患者，LMWH 在降低血栓复发风险方面更加有效和可靠，且便于控制和管理。,.,18,关于新型口服抗凝药,新型口服抗凝药物（new oral anticoagulant，NOAC），如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，最近有四项大规模的临床试验证实 NOACs在患者出血风险，尤其是颅内出血风险上低于VKA；而且患者口服更加方便。 据此，AT-10指南推荐将NOACs作为非肿瘤 DVT患者初始和长期抗凝的首选。,.,19,不同情况下抗凝药物选择,.,20,
