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1、静脉输液的风险管理,1、概述,2、静脉输液的风险管理,3、静脉输液的质量控制,1,概述,静脉输液是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉的治疗方法该方法已成为一种重要的治疗手段在临床上得以广泛应用，据统计目前在全球患者中，90%以上住院患者都需要接受静脉输液治疗。,2,静脉输液是有风险的！,3,患者的风险,我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。,4,操作者的风险,针刺伤上海市调查49528名医务人员，发生锐器伤人员为6773名，每100床年发生锐器伤害59.60美国医务人员每年约发生38.4万例针刺伤由针刺伤所致，其中
2、护士占80%,5,感染血源性传染病的概率：,感染血源性传染病需要血量非常少HBV 630%（只需要感染的血0.4毫微升）HCV 310%HIV 0.20.5%全球每年约有300万医务人员暴露在血液性传染病源体中，每年造成 15000人 感染HCV 70000人 感染HBV 500人 感染HIV,6,静脉输液的风险管理风险预测,静脉输液的风险预测 评估用药 评估病人,7,风险预测评估药物,渗透压 血浆渗透压：280290mosm/L 低渗透压：240mosm/L 等渗药液：240340mosm/L 高渗药液：340mosm/L,8,高渗性液体 药液渗透压340mosm/L临床常见：TPV、甘露醇
3、、10%、20%、50%GS据研究报道：600mosm/L的药液在外周静脉内持续滴注24h会导致静脉炎的发生所有高渗药液都应使用中心静脉器材完成输液,9,PH值,正常人血液的PH=7.357.45PH在6-8之间为中性液体，对血管内膜刺激性最小PH9为强碱，PH4为强酸临床常见：化疗药、多巴胺、钾制剂、钙制剂,10,风险预测评估病人,基础病乳房根治术后、腋下淋巴结清扫上腔静脉压迫综合征血栓史、血管手术史,11,静脉输液的风险管理风险识别,静脉输液的风险识别案例一：患者 男 50岁，以“上消化道出血”入院一周，现经外周静脉滴注10%脂肪乳250ml，自述穿刺处疼痛，护士随即查看穿刺处及周围皮肤均
4、正常、无红、肿且回血好、输液通畅。护士安抚患者并适当减慢输液速度。 该护士的处理正常吗？她是否识别出期间存在的风险？,12,案例二： 患者 女 50岁 诊断“乳腺癌根治术后”，经植入式输液滴注氨基酸，输注过程中速度逐渐变慢，最后完全不滴，护士立即于20ml空针筒回抽，未见回血，推注生理盐水受阻，随后准备加大压力推注盐水以冲洗、疏通管道。 该护士的处理正确吗？她是否识别出期间存在的风险？,13,2014年卫计委新标：,经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内：经PICC、CVC、PORT输注前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无
5、回血，应进一步确定导管通畅性，不应强行冲洗导管。,14,潜在的风险识别： 堵管（药物、血栓、纤维蛋白鞘形成） 爆管、断管 导管夹闭综合症,15,静脉输液的风险处理,血管通路 器材,最少的侵入 治疗,治疗全程中最为有 效的输注通路,保护外周静脉,保证所有治疗方 案的需求,满足所有通路 的要求,满足风险/利益 的评估,16,静脉输液的质量控制的目的及宗旨,静脉输液操作成为规范化流程操作减少穿刺次数减少并发症减少病人费用提高病人满意度减少护士的劳动强度、频率减少医务人员针刺伤的发生,17,我们看到了,18,敷贴维护欠佳,潜在风险1、敷贴卷边固定欠牢固，导管脱出可能2、无换药者签名如有异常情况，无法跟
6、踪到当时情况3、标识被覆盖影响观察，增加额外操作时间,19,20,输液工具选择不合理,国家卫生行业标准：6.2.3 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。,21,穿刺部位不合理,腕关节穿刺成功率较高，但风险大，这种习惯需要改变对于成年患者，要避开距离手部大约4-5英寸（12-12.5cm)的侧表面，避免产生疼痛和桡神经的损害。关节部位活动多，机械性静脉炎的发生风险高,22,穿刺部位不合理,潜在风险与相关因素1、关节部位穿刺易引发机械性静脉炎2、腕关节穿刺易损伤桡神经3、留置时间缩短，不利于保护静脉4、护士穿刺工作量增加,23,导管维护欠佳,潜在风险1、导
7、管堵塞导致导管留置时间缩短2、接头内有残留积血，是CRRSI发生的重要因素之一3、导管打折，导致导管损坏或无法正常输液4、延长管U型固定，减少血液回流，减少堵塞,24,机械阀的使用,使用无针连接系统接入静脉输液管使用无针连接系统时，分隔模式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险,25,静疗管理鱼骨头,治疗方案的评估 穿刺部位的评估 执行穿刺者 输液工具的应用输液目的 皮肤状况 普通医护人员 止血带的应用输液疗程 穿刺部位的选择 专业静脉输液护士 穿刺角度输液速度 穿刺输液性质 无菌术,病人情况的评估 穿刺工具的选择 穿刺部位的准备 护理、维持及管理病因 合理选择工具类型 敷
8、料的应用年龄、性别 正确的穿刺方法 冲管、封管技术 留置时间,静脉治疗的最佳实践减少病人费用程序化操作减少并发症减少穿刺词数,26,风险与预防解决方案,输液部位,患者针刺伤,医护人员刺伤,引起问题,患者投诉,医护人员健康,无菌输液系统螺旋接口,安全输液工具,27,身体危害：可使医务人员感染HIV HCV HBV等感染心理危害：恐惧、悲伤等，甚至影响工作经济危害：检查和追踪检查，预防用药，预防接种，因伤不能工作等损失等。社会危害：双向传播途径，HBV传染力强。,28,风险预测评估病人,年龄（以老人为例）皮肤松弛、韧性增强、皮下脂肪减少、血管易滑动，难固定血管壁增厚、变脆变硬、弹性减弱血管官腔狭窄、多弯曲，血管粘稠度高，流速慢，凝血快,29,敷贴更换的频率,根据敷贴的性质每周更换12次，敷贴有渗血、渗液应及时更换，敷贴污染、松动或潮湿应立即更换使用无菌纱布时每48小时更换一次，透明敷贴内有无菌纱布，视为纱布敷贴，若纱布敷贴的完整性受到破坏，应立即更换透明敷贴最长可每7天更换一次,30,注意问题点：全院的钢针使用率约20%其中内科系统钢针使用率超过30%有个别输液量大的科室钢针使用率超过50%可能存在风险输注高刺激药物时可能导致外渗重复穿刺，破坏外周血管穿刺词数增加，患者满意度下降,31,32,33,34,35,36,37,38,39,
